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第2842号 2009年8月10日


【interview】

新型インフルエンザ
まだ来ぬ「第一波」に備えよ

押谷仁氏(東北大学大学院医学系研究科微生物学分野教授)に聞く


 「日本では新型インフルエンザの第一波は起きていない」――。WHOでパンデミック対策に取り組んできた押谷仁氏(東北大)はこう指摘するとともに,海外同様,日本でも大規模な感染拡大は避けられず,重症者が一定の割合で出てくると分析する。世界の状況や明らかになりつつある重症者の全体像,日本国内での感染拡大期における対応の課題などを,押谷氏が語った。


「フェーズ6/moderate」の意味

――最初に,海外における新型インフルエンザA(H1N1)の流行状況からお聞かせください。

押谷 日本のメディアは無関心になっていますが,今まさに世界中で感染が急速に拡大しています。冬を迎えた南半球だけでなく,夏になると流行が終息するとの見方があった北半球,それから東南アジアにおいても,感染者が急増しています。

 世界中で700人以上の死者が出ていますが,最も死者が多いのは米国です。当初はメキシコで死者が出始めて,その原因は「メキシコの医療体制が整っていないからだ」と言われていました。しかし現在では,米国のほうがメキシコよりも多くなっています。

――医療設備の不備などの問題で片付けることはできない?

押谷 そうです。米国の場合,当初はメキシコ旅行帰りの高校生など,健康な若者の間で流行が広がっていました。それがやがてコミュニティに広がり,リスクファクターのある人も罹患することによって重症例が増えてきた,という構図なのだと思います。軽症で済む場合が大半というのは事実ですが,感染が拡大すれば一定の割合で重症者が出てきます。

――WHOは,6月11日にフェーズ6を宣言した際,このパンデミックを“moderate”と表現しました。これにはどういった意味があるのでしょう。

押谷 これまでのパンデミック対策で想定されてきたH5N1亜型の高病原性鳥インフルエンザや,致死率2%を超えて世界中で4000-5000万人の死者を出したとされるスペインインフルエンザ(1918-20年)のような“severe”なパンデミックではない。ただ,致死率0.1%程度の季節性インフルエンザのような“mild”なパンデミックでもない,という意味です。

 今回の新型インフルエンザの致死率がどの程度に落ち着くかは現時点ではわかりません。mildでもsevereでもない,その間のどこかに位置付けられる,かなり広い範囲を想定する必要があります。

――各国がフェーズの引き上げに反対の意を示すなかでの宣言でした。それほどの強い懸念があったということなのでしょうか。

押谷 この事態はパンデミックなのであり,「季節性インフルエンザとは異なる,大きな被害が起こる可能性がある」ということです。日本ではまだまだ,「季節性インフルエンザと一緒だ」という見方をしていますが,WHOがフェーズ6を宣言して,しかも「mildではない」とした事実を重く受け止めるべきです。

季節性インフルエンザと異なる「被害の社会的インパクト」

――被害想定はどのように考えられるでしょうか。

押谷 被害想定は,「何人の感染者が出るか(罹患率)」と「感染者のうち,どのくらいが重症化し死亡するか(致死率)」という2つのファクターを掛け合わせて決まります。

 日本を例にとると,季節性インフルエンザの場合,毎年500-1000万人が罹患しています。一方,新型インフルエンザの場合,一部の高齢者で今回の新型インフルエンザに免疫があるとも言われていますが,ほとんどの人は免疫を持っていません。そのため,罹患率は季節性インフルエンザよりも高いことが想定されています。

 罹患者を3000万人と仮定します。ウイルスの病原性が季節性インフルエンザと同程度の致死率0.1%としても,死者3万人。病原性が季節性インフルエンザを上回って致死率0.4%まで上がった場合は,死者12万人になります。moderateといっても,致死率が少し上がるだけで,これだけ被害が甚大なものになるということです。

――その一方で,罹患率・致死率ともに不確定要素が多いため,季節性インフルエンザと同程度の被害で収まる可能性も残されているのでしょうか。

押谷 確かにその可能性もあります。季節性インフルエンザでも,1998-99年のシーズンには3万人以上の死者が日本国内で出ています。ただ,これは数だけの問題ではないのです。

 季節性インフルエンザによる死者の大半は高齢者です。それも,ウイルスが直接の死因になる場合は少なくて,インフルエンザ感染をきっかけに細菌性肺炎や心筋梗塞を起こすようなインフルエンザ関連死が大半です。ところが,今回の新型インフルエンザによる死者のほとんどは,子どもや働き盛りの成人。しかも主な死因はウイルス性肺炎による呼吸不全です。これは高齢者が季節性インフルエンザで亡くなるのとは,社会的なインパクトがまったく違うのです。

ニューヨーク市のデータでみる重症者の全体像

――重症者・死者の全体像は明らかになりつつあるのでしょうか。

押谷 これについては,ニューヨーク市のデータが最も参考になります。ニューヨーク市では,新型インフルエンザによってこれまで909人が入院し,47人が死亡しています(7月1日時点:表1)。そして,やはり25-65歳のグループが入院者・死者ともに多くなっています。

 米国は日本よりも入院の基準が厳しいですから,かなり重症の患者が多発しているものと思われます。これは少し古いデータ(6月12日時点)ではありますが,入院患者のうち2割がICUでの管理を,1割が人工呼吸器を必要としています。つまり,重度の肺炎で入院しているわけです。

――では,どのような人が重症化しているのでしょうか。

押谷 入院患者全体の8割がリスクファクターを持っています(7月1日時点:表2)。中でも喘息が入院患者全体の3割を占めます。なぜ喘息患者で新型インフルエンザが重症化するのか。これについては,吸入ステロイド薬との関連などさまざまな推察がなされていますが,いまだ明らかになっていません。いずれにしても喘息患者が多い。あとは心臓病や慢性の呼吸器疾患,糖尿病,免疫不全などです。それと,乳幼児や妊婦,高齢者の重症化例も報告されています。

表1(左) ニューヨーク市における入院者数および死者数
表2(右) ニューヨーク市における入院患者の主なリスクファクター
*表1,2ともに,New York City Health Departmentのウェブサイトのデータ(7月1日時点)をもとに作成。

――「免疫があるから高齢者は重症化しない」という説がありました。

押谷 最近になってやはり高齢者でも死者が出ています。一部の人は確かに免疫を持っているのかもしれませんが,これまで死者が少なかった理由として,ナーシングホームなどに入居するハイリスクグループに感染が広がっておらず,高齢の罹患者自体が少なかった可能性が考えられます。

重症化例の病態は「ウイルス性肺炎+ARDS」

――重症化例の病態はどうでしょう。

押谷 少しずつですが,実態が明らかになりつつあります。当初は2次性の細菌性肺炎と報道されていましたが,実はそうではありませんでした。重症例の多くはウイルス性肺炎にARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome;急性呼吸促迫症候群)を合併していると考えられます。サイトカインストームと呼ばれる免疫の過剰反応が起きて,多臓器不全になっている例もあります。

――2次性細菌性肺炎は主な重症化因子ではない?

押谷 そもそも細菌性肺炎ならば,抗菌薬である程度のコントロールができるはずです。高齢者は難しいとしても,若年層でこれほどの重症者は出ないでしょう。

――今回のウイルスは病原性が低い,いわゆる「弱毒性」とも言われているのになぜこのようなことが起こるのでしょうか。

押谷 米国とオランダの研究者たちがそれぞれ動物実験を行い,季節性インフルエンザウイルスよりも強い病原性を持つことが示唆されています(『Science』誌電子版2009年7月2日)。

 しかしながら,ウイルス側のファクターだけでなく,ホスト側のファクターも重要だと考えられます。つまり,ほとんどの人に免疫がないために,一部の症例――特に基礎疾患がある人など――では,ウイルスの増殖をまったくコントロールできなっていると考えられます。これは,われわれが恐れていたH5N1型に近い状態です。

――「ほとんどが軽症で済み,重症化の頻度は低い。しかし,重症化した場合には治療が難しくなる」ということでしょうか。

押谷 そうです。これも,「季節性インフルエンザと同じ」と軽視することができない理由のひとつです。

 あとは,現在の病原性がそのまま維持されるのかどうかです。スペインインフルエンザで考えられているように,ウイルスそのものの病原性が高くなる可能性もあります。しかし現時点では,重症化を規定するような変異は見つかっていません。

■国内「第一波」と重症者対応を考える

――日本国内での患者発生と流行の第一波,その後の対策を振り返って,教訓とすべきことは何でしょうか。

押谷 まず,第一波は日本では起きていません。

――神戸・大阪での流行を第一波と呼んではいけない?

押谷 そうです。パンデミック対策を考える際は,季節性インフルエンザの罹患率5-10%を超えるものを想定しています。つまり人口の20-30%,日本全体では2000-3000万人ぐらいの規模です。

 神戸・大阪の罹患者は数百人単位で,第一波とはとても言えません。ニューヨークは人口の5%,50万人程度が罹患しています。この規模であれば第一波でしょうが,それでも本格的な流行とは言えません。

静かな感染拡大と学校閉鎖の有効性

押谷 それよりもいま,日本では静かな感染拡大が着実に進行している状況です。神戸・大阪の騒動は5月中旬から下旬でしたが,6月末以降のほうが感染者の報告が多くなっています(図)。患者の集積が考えられる地域がいくつかあり,学校での流行などの形で徐々に顕在化しつつあります。これらの中から,本当の意味での第一波を起こすところが出てくるかもしれない。これをまず抑えることが必要になってきます。

 日本における新規感染者報告(週別)
*厚労省発表資料をもとに作成

――日本の現状は,「ぼや(中高校生などの集団発生)」はあっても「火事(大きな市中の流行)」にはなっていない,いまだ「くすぶり流行」のような状況であると表現されることがあります。重症者・死者も出ていません。なぜでしょう。

押谷 これは仮説にすぎないのですが,日本は自治体や保健所が患者をこまめに見つけて,接触者調査や学校閉鎖を行うことによって,感染拡大を抑えている可能性があります。

――学校閉鎖については,「やりすぎではないか」「米国は学校閉鎖をやめた」など,批判的な意見もあります。

押谷 大阪で集団発生があった際は,私も正直もう駄目かと思いましたが,学校閉鎖を徹底的に行って,結果的に感染拡大が収まりました。その1か月前,ニューヨークでも同じように高校での集団発生があったのですが,早期に学校閉鎖を中止して,その後は感染が拡大しています。

 もし日本が学校閉鎖をやめたらどうなっていたのか。「たら」「れば」の話でエビデンスが明確にあるわけではないですが,こういった実態を見れば,初期の段階では学校閉鎖はある程度有効と考えるのが妥当ではないでしょうか。

喫緊の課題は重症化例への医療対応

押谷 ただ,感染がある程度拡大すると,もう抑えることはできません。いま抑え込んでいるマグマがどこかで爆発する状況が,秋から冬にかけて必ず起こります。感染者が増えれば重症者も出てきますから,その医療対応は喫緊の課題です。ところが,日本は抑え込んで時間稼ぎをしている状況なのに,本格的な流行に向けての準備が十分にできていません。

――6月19日に運用指針(「医療の確保,検疫,学校・保育施設等の臨時休業の要請等に関する運用指針」)の改定版が発表されました。秋以降の感染拡大に向けて対策を練り直しています。

押谷 もちろん,厚労省は感染拡大,重症者の増加を予想していて,それが方針転換につながったのだと思います。ただ,そういった危機意識がまだ十分に浸透していないのではないでしょうか。全国各地で講演する機会があるのですが,ニューヨークでどんなことが起きているのか,誰も知りません。皆が「季節性インフルエンザと変わらない」とリラックスしているように,私には思えます。

――「日本にはまだ第一波が来ていない」という認識に改めることから始めないといけない?

押谷 そうです。「神戸・大阪の教訓を生かす」などと言っていたのでは,本格的な流行に対応できません。本当に大きな流行が起きたときにどうするかを考えないといけません。ニューヨークは,世界で最も先進的なパンデミック対策を行っていて,人工呼吸器も1000人以上分を備蓄している都市です。そのニューヨークでも,罹患率5%というまだ小さな流行の段階で医療にかなりの負荷がかかり,一部では医療体制の機能不全が起きたため,大規模な流行となった場合の対策を真剣に考えています。

――それでは,重症化例の治療における課題は何でしょうか。

押谷 特に日本で心配なのは,ここ数年ずっと「医療崩壊」が問題とされていて,医師不足などによりICUが削減されている地域があることです。そういう地域で,重症者が多発したときにどうするか。しかも,若い人や子どもが重症化した場合,わずかでも生きる可能性があれば,最後まで最善の医療を提供しないといけない。人工呼吸器は外せないでしょう。

――しかも1-2週間と入院が長引くと……。

押谷 人工呼吸器が足りなくなるという事態は,十分あり得ます。そこにまた次から次へと患者が入院となれば,かなり厳しくなります。

 それと,私が心配しているのは妊婦です。これも産科医療崩壊という現状のなか,集約化が進んでいます。半径何十キロ以内にお産を扱える病院が1つしかないという地域がたくさんある。そういった病院には,重度の合併症を持った妊婦――新型インフルエンザではなく,妊娠に伴う高血圧や糖尿病といった合併症を持った妊婦――が入院しています。一方で新型インフルエンザが重症化した妊婦も,この場合は妊娠後期が多いと考えられるので,内科ではなく産科を扱う病院に入院せざるを得ない。そうすると,同じ病院に,合併症を持った妊婦と,新型インフルエンザに感染した妊婦が一緒に入院する状況となるわけです。

――非常に危険な状態ですね。

押谷 米国や英国,カナダでは,新型インフルエンザによって妊婦が死亡して,子どもは帝王切開で助かった例が出ています。NICUも今の日本では不足していますが,こういった点も含めて,妊婦が重症化した場合の医療体制を今から考えておかないと大変なことになります。

 透析患者の場合も同じです。新型インフルエンザに感染しても,透析を受けに病院に行かざるを得ない。透析病院が感染拡大の場になると,重症者が続出する可能性があります。

大規模な感染拡大を前に

押谷 ただ,問題ばかりではなく,日本にはポジティブな部分もあります。まず,抗インフルエンザウイルス薬の備蓄が豊富です。よほどひどい奪い合いでもない限り,枯渇することはないでしょう。疑い例への早期投与を徹底的に行って,重症化を阻止していくことが可能です。

――その場合,耐性出現のリスクはどうでしょうか。散発例ながら,日本も含めて数か国で耐性ウイルスが検出されています。

押谷 その問題は確かにあります。ただ,日本はこの10年ぐらい季節性インフルエンザ患者に大量のタミフルを投与していますが,耐性はほとんど出ていませんでした。むしろ,北欧など使用量の少ない国々からの報告が多く,タミフルの使用と耐性がどういう相関にあるのかはわかっていません。その一方で,新型インフルエンザは重症化してしまうと治療効果が限定的であることを考慮すれば,早期投与によってウイルスの増殖をコントロールするほうが重要です。

――基礎疾患などのリスクファクターがない場合も,積極的に投与する?

押谷 基礎疾患のない患者からも,非常に確率は低いかもしれませんが,重症化して死亡するケースが出ています。その場合,公衆衛生の観点からあきらめてもらおうというのが米国のドライな考え方ですが,日本で同じことは許容されないでしょう。そういう社会的背景も踏まえた上で対策を練らなければいけません。

 そのほかにも,日本のポジティブな面として,公衆衛生上の対策に社会の理解が得られやすいことが挙げられます。米国は社会が学校閉鎖を許容できなかったと思うのですね。通常めったに閉鎖しませんし,やるとPTAが大騒ぎしますから。日本は,季節性インフルエンザでも学校閉鎖する数少ない国のひとつで,一般社会における抵抗はそれほど強くありません。それに保健所や各県の衛生研などのインフラも整備されています。こういったポジティブな面もあるわけです。

――最後の質問となりますが,医療従事者が今やらなければならないことは何でしょうか。

押谷 今後,感染拡大を抑えられない状況がどこかで来ます。その時点で自治体や保健所が行う公衆衛生上の対策は限界を迎えて,そこで医療の力が試されることになります。

 大規模な流行が起きると,必ずと言っていいほど,社会の弱い部分が大きな被害を受けます。つまり,医療崩壊が起きている地域など,日本の医療の弱点を突かれて感染被害が拡大する可能性が高い。日本の医療の弱点はどこで,それを補強するためにはどうしたらいいのかを皆で話し合う必要があるでしょう。早期に治療して重症化リスクを下げる,重症化してしまった場合にも救える命をできるだけ救う。そういう体制づくりを,今真剣に考える必要があるのだと思います。

(了)


押谷仁氏
1987年東北大医学部卒。国立仙台病院(現国立病院機構仙台医療センター)にて研修後,91年から94年までJICA専門家としてザンビアでウイルス学の指導に従事。95年から97年までテキサス大公衆衛生大学院(公衆衛生学修士)。98年新潟大助手,99年同講師。2005年9月より現職。99年8月より世界保健機関(WHO)西太平洋事務局・感染症地域アドバイザーとしてSARSや鳥インフルエンザへの国際的な対応を指揮。WHOのグローバルパンデミックプランの改定にも携わった。