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第2839号 2009年7月20日


漢方ナーシング

第4回

大学病院を中心に漢方外来の開設が進む今,漢方外来での診療補助や,外来・病棟における患者教育や療養支援で大切にしたい視点について,(株)麻生 飯塚病院漢方診療科のスタッフと学んでみませんか。

五感を駆使しながら患者さん全体をみるという点で,漢方と看護は親和性が高いようです。総合診療科ともいえる漢方診療の考え方は,日常業務の視点を変えるヒントになるかもしれません。

漢方外来における診察,診療補助の実際(3)
-外来での診察の実際と診察介助のポイント

三潴忠道/小池理保(飯塚病院漢方診療科)


前回よりつづく

 前回は,漢方医学の外来初診時における,望診,聞診,問診について解説しました。今回は,漢方医学の診察方法で最も特徴的な方法といえる脈診,腹診を含む切診と各場面で必要となる看護のポイントを中心に解説します。

具体的な診察手順

 診察手順は医師により多少異なりますが,当科での一般的な方法を述べます。

 原則として,患者さんには診察台に手足を自然に伸ばした状態で仰臥していただきます。腹診では腹の広範囲を触診するので,診察台に横になった後,腹部を十分に開いていただきます。そして,訴えのある部分などを西洋医学的な手技も交えて診察します。例えば疼痛があれば,その部位の温度や腫脹,圧痛の有無などを丹念に観察します。

 さらに疾病によらず,原則としてすべての患者さんに漢方医学的な診察を行います。このとき,医師の手が冷たいと冷えが触知できないばかりか,患者さんが緊張して脈や腹部の所見に変化を来すので,温かい手で診察することが必要です。看護師は医師の手を温めるために工夫をしています。また,腹部など体の中心部分を急に触れると,患者さんを驚かせるので,足などの末梢から触診していきます。

1)下腿,足の観察:足首や足先に触れ,冷えの有無を観察します。陰証は“寒”(身体の冷え)が中心で,足首が冷えていることがほとんどです。また前脛骨部を指で押して浮腫の有無を確認します。浮腫は,生体を巡る無色の液体“水”の異常を示唆します。

看護のポイント
靴下,ストッキングは脱いでもらい,膝まで足が出るように準備する。

2)脈診:手首の橈骨静脈を第2-4指の先で触れて観察します。橈側から橈骨茎状突起の高さに中指を当て,そろえた3指で拍動を均等に触れながら血管壁を押し下げたり,指を浮かせて血管壁の表面を軽く触れるようにして,最も拍動を強く感じる部位を探ります。脈拍が指を浮かせたときに最も明らかに触れる(表在性)場合は“浮”,深く指を沈みこませたときに明らかであれば“沈”といいます。

 その明らかに触れる部位で,脈拍が力強ければ“実”の病態(実証),軟弱であれば虚証が疑われます。この脈の緊張度が最も重要です。そのほか,脈拍数や整・不整なども観察します。脈候は病態に応じて早急に変化します。患者の脈を最も頻繁にみるのは看護師なので,習熟することを勧めます。また病棟をラウンド中,患者さんに平素と異なる脈候を感じたら,体調の変化がないか,より丁寧に観察をします。

看護のポイント
時計はあらかじめ外してもらう。また風邪のときは脈診だけで判断し,腹診はしない場合があることを説明する。

3)舌診:脈診の次に,あるいは並行して,舌の苔と苔以外の舌全体を観察します(前回解説のとおり,舌診は望診に含まれる)。舌が腫大気味か歯痕があれば“水”の異常,色が暗赤色なら“血”の異常などを疑います。また苔の色,厚さ,表面のざらつき具合などを観察します。舌苔の状態は,病態とともに変化します。

看護のポイント
受診前は舌の表面を歯ブラシなどでこすらないように指導する。看護師も舌苔を観察し,変化があれば病状の変化に注意する。舌苔が斑状に薄くなったら,気虚(気力・体力の消耗)を疑う。

4)腹診:西洋医学的な腹部の診察と異なり,両下肢を伸ばした状態で診察します。このとき,冷たい手で診察しないことが特に大切です。腹部全体を時計回りに軽く抑え,腹壁の緊張(腹力は“虚”“実”に関連)や腹部の温度を触知します。例えば尿路感染症では,しばしば下腹部がほかより熱く感じられます。また冷たい飲食物を過食して胃腸障害を来すと,心窩部が冷たく圧痛を伴いやすいものです。

 腹診法は特に日本で発達していますが,さまざまな部位の圧痛や緊張などが治療法(処方)選択の重要な参考になります。

看護のポイント
胸骨剣状突起付近から腸骨あたりまで服を広げ準備する。ガードル,コルセットなどは外す。腹を冷やさないよう,また羞恥心を感じさせないよう,必要部分以外は大きなタオルで覆う。若い女性の診察時には必ず介助につきリラックスさせる。

5)最後にもう一度,脈診:脈は反応が早く,緊張しただけでも性状が変化するため,少しリラックスしてきた診察の最後にもう一度,確認します。

患者さんへの説明

 一連の診察後,患者さんには起きて服を着ていただいてから,診察結果や漢方医学的な病態などを説明します。まず,漢方薬は本来,薬草を調合したものを煎じた(水から煮詰めた)汁を服用しますので,自宅での煎じ方,飲み方を説明します。また,エキス製剤との違いなども説明し,希望や状況も考慮して薬の種類を選択し,次回の受診日に合わせて処方日数を決めて,処方を決定します。

 また漢方薬は主に五感によって効果を判定してきた歴史があり,服用して何か不具合があれば,原則として処方薬が合っていないと判断します。不具合が出現したら無理して服用を続けずに,電話などで相談していただくように話します。さらに,漢方診療は全身を診ながら治療方法(漢方薬)を選択するので,必要に応じて現代医学的な検査内容を説明し,検査を指示します。

看護のポイント
初診時は特に説明内容が多く,すべてを理解するのは難しいため,診察後の採血や処置時に,医師の説明への理解度などを確認し説明を補足する。

 以上が外来診療,特に初診時の一連の流れになりますが,外来で特に看護のかかわりが必要になる「試服」「電気温鍼」について次に紹介します。

「試服」と「電気温鍼」

 意外に思われる方もいるかもしれませんが,漢方医学は元来急性疾患を治療モデルとしています。ですから基本的には治療に速効性があり,特に急性の病態に対しては,有効か否かの判定を15分程度で行えることが原則です。そこで,急性疾患や急性増悪時に処方の適応と早期治療の開始を目的に,外来で「試服」を行うことがあります。

 例えば風邪など急性感染症では,有効であれば服用後15分,遅くても30分以内に,自覚症状では寒気が取れた,のどの痛みが和らいだ,鼻水が止まった,など,他覚的には顔色がよくなった,脈が穏やかな方向に変化した,などの症候改善が認められます。以下が手順です。

 (1)処方を決定→(2)患者さんをベッドに休ませバイタルチェック(血圧・体温)→(3)試服(エキス製剤は白湯で溶かす)→(4)保温の上ベッドで臥床→(5)15分後効果判定。再度バイタルチェック。

 医師は試服前後で脈の変化や薬の効果を判断し,効果があれば,さらに自宅で服用する分を処方します。効果がみられない場合,再度違った処方で試服を試すこともあります。当院で調査した試服の有用性データ(表)のように,試服後に効果のあった症例の96%が,同処方の継続により疾患が治癒しました。

 試服の有用性

 温鍼の様子
 また,漢方診療科特有の治療法として,鍼灸治療のひとつである「電気温鍼」があります。背部に鍼を置鍼し,その上を電気温鍼器で覆い温めます(図)。“寒”の有無を診断する方法であると同時に,“寒”の除去を行う治療法としても用いられます。温度設定には5段階あり,最も高い5番で体表面は約50度です。このとき,特に気をつけなければいけないのは温度設定です。電気温鍼では,汗をかくこともあるので検査衣に着替えていただきますが,患者さんには「がまん大会ではないので,熱いと感じたらすぐに知らせてください」と伝えます。体感温度に問題がなくても,鍼入部の皮膚の発赤や水疱形成には注意が必要です。また施行前後の症状変化も把握し,主治医に伝えます。看護師を呼ぶことを遠慮される方もいるので,できるだけこちらから声をかけるようにします。

 患者さんの反応もさまざまです。「体が温まって気持ちよかった」と言われるものの発汗もほとんどなく足先は冷たい方,低い温度設定でも玉のような大粒の汗をかく方,「腰痛が治まった」と喜ばれ,来院時とは別人のように足取りよく帰られる方――これらの反応はすべて医師がその患者さんの証を診断する際の重要な手がかりとなるので,施行前後の観察は重要になります。

 次回は,処方の考え方について解説します。

つづく

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