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第2823号 2009年3月23日


麻生飯塚病院の実践に学ぶ

漢方ナーシング

新旧の漢方診療科スタッフ。後列左端から三潴忠道医師,田原英一医師,大本倫子皮膚科外来主任,松岡京子内科外来主任,宇都千春氏,蠣屋美紀恵氏,(前列右端より)石原夕希子氏,井原資子2A病棟主任,小池理保漢方診療科外来主任,中島明美2A病棟師長,須藤久美子看護部長


 2001年,医学教育モデルコアカリキュラムの中に「和漢薬について概説できる」という項目が盛り込まれ,全国の医学部において漢方医学に関する教育が開始されている。漢方特有の一人ひとりに合わせた全人的治療への患者の期待,要望も高まる。現在,全国のほとんどの大学病院に,漢方外来が開設されており,漢方に対する知識を看護師も深める必要がある。

 麻生飯塚病院では,「病棟を持つ漢方医」を理念に掲げ,1992年に漢方診療科を開設,外来では月に延べ2200名,入院でも年間150名もの患者に治療を行っている。すべての患者に詳細な診察を行い,個別に煎じ薬を処方し,病棟では1日2回の和漢食(玄米菜食)が提供されるなど,漢方特有の医療を実践している。

 この漢方外来・病棟で,ナースはどのように「診療の補助」「療養上の世話」を展開しているのだろうか。同院では多くのナースが漢方に携わってきたが,混合病棟で,西洋・漢方両方の患者ケアを並行して行うナースには今でも戸惑いが少なくないという。1100床を擁する筑豊エリアの拠点病院で,西洋医学と連携しながら多彩な漢方診療を行う専門医と,診療を支えてきたナースたちに,これまでの実践について,課題も含めて座談会形式で語っていただいた。


三潴医師 私は医学部の学生時代に漢方医学と出合いました。当時の漢方は,臨床検査による裏づけはあまりなされておらず,蘭学以来のわが国における西洋医学中心の医療の中でほとんど評価がなされていませんでした。また,本格的な漢方診療を受けられる施設はほとんど開業クリニックでの自費による外来診療に限られ,重症患者や経済的に余裕のない方は漢方の恩恵に浴することができませんでした。

 漢方が本来持つ治療効果を発揮し,有効性を立証するためには,総合病院における保険診療の枠組みで,西洋医学とも連携しながら,漢方エキス製剤だけでなく生薬も使って,外来・入院で患者さんを診ていく必要がある。そういう医療をやりたいという夢を医学生のころに抱きました。

 卒後,富山医科薬科大学で国立大学初の試みであった,漢方クリニックの立ち上げを経験しました。その後,西洋医学による最先端の現代医学を行いながら,さらに患者さんの満足度を高める医療を追求するなかで,漢方診療科をつくろうという計画が飯塚病院で立ち上がり,縁あって私が赴任し17年が経ちました。

 医療は一人ではできません。チーム医療が基本ですから,日ごろ患者さんを診るときのパートナーであるナースをはじめ薬剤師さん,栄養士さんなどと協力しながら今日に至りました。今日はこれまでの経験を皆さんと振り返りながら,今後,全国の病院で漢方外来の立ち上げが続々と予想されるなかで,必要とされていくであろう看護の立場からみた漢方診療,つまり“漢方ナーシング”という視点について考えてみたいと思います。

中島 今,三潴先生の話を聞いていて,発足当時のことを思い出してきました。当初,私は漢方というのは古い,お年寄り向けの薬だという間違った先入観を持っていました(笑)。実際に赴任されたばかりの三潴先生に会ってみると,若々しくさわやか,そしてフレンドリーで「漢方とイメージが合わない」と感じたことを思い出します。

 17年間,外来や病棟でたくさんのナースが漢方にかかわってきて,先生のお力はもちろんですが,スタッフの頑張りがあって,今回,座談会が開けるまでになったことが,非常にうれしいです。医療従事者の中にも,漢方を正しく理解していない方がまだまだ多いと思います。

松岡 私は立ち上げスタッフとして漢方診療科にかかわりました。放射線外来に勤務していたのですが,突然,「漢方に行って」と言われたときに,何も知識のない状態でしたから,看護師は何をするんだろうって戸惑いました。西洋医学から離れて,取り残されてしまうのかなという不安もありました。

 実際に漢方にかかわってみると,検査もしますし,よい意味でイメージを覆されることの連続でした。物品の調達も経験したのですが,先生が診察してエキス剤を「はい,どうぞ」と出すだけなのかと思いこんでいたので,生薬を煎じるために電気コンロと土瓶が必要だという話を聞いて驚きました。

漢方診療科は“総合診療科”

小池 それから,漢方診療科は総合診療科なんですね。下は0歳から上は90代まであらゆる疾患の患者さんを診ているので,ナースもさまざまな疾患の知識を身につけている必要があります。そして,いろいろな病院にかかって,最終的に当科にたどりついた難病の患者さんも少なくありませんから,外来ナースにも,メンタル面のフォローが求められます。以前,私は精神科病棟を経験しているのですが,その経験は漢方外来でも役立っています。

大本 初診の患者さんは100項目にもわたる問診票に答え,それを参考にしながら先生が,症状や精神状態を丁寧に聞かれます。また漢方には独自の診察方法があり,腹診-お腹の診察,舌診-舌も診る,それから脈診なども行って,全身状態を把握した上で,漢方薬の処方をはじめとする治療が開始されるわけです。

 そのときに患者さん自身が,漢方診療になじみが薄い場合も少なくなく,例えば顔面の湿疹を主訴で受診された場合,お腹の診察をされるとは想像していないわけです。なのに,いきなりお腹の診察があると,びっくりされるんですね。ですから,外来ナースは診察前にオリエンテーションをして,こういった診察がありますよ,と十分な説明を行います。患者さんが安心して診察が受けられるように,このオリエンテーションは非常に大事なものです。またオリエンテーションで患者さんについて気づいた点があれば,医師に報告して情報を共有しています。

小池 先生方はナースの体質や日々の体調もよく見ておられますね。初めて三潴先生にお会いしたときに,私の顔を見るなり「甘い物が好きだね」と言われて,なぜわかったんだろうとびっくりしました(笑)。患者さんの診察に立ち合っていても,先生が腹診をしながら「ここ,痛いでしょう」と言うと,患者さんも「はい」っておっしゃるんですよね。他の診療科ではこのような詳細な診察は見たことがありませんでした。漢方ならではですよね。

石原 先生方はとても丁寧に腹診を行い,アセスメントをされています。診察に立ち合うなかで,私自身,病棟で患者さんのお腹を触っても,張っているかどうかぐらいしか見ていなかったことに気づかされました。自分が診断するわけではないのですが,問診と診察で患者さんからさまざまな情報が取れることを学ばせていただきました。

↑脳外科,神経内科,リハビリ科と漢方診療科による脳卒中急性期患者の合同回診。ハイケアユニットのナースも交え,三次救急を担う麻生飯塚病院ならではの光景。
田原医師 今日は脳外科や神経内科の先生方と一緒に脳卒中急性期の患者さんの合同回診をしたのですが,一緒に回った先生から「脳外でやる触診の一年分を,今日一日で漢方診療科の先生方にやっていただきました」と言われました(笑)。西洋医学の功罪とも言えると思うのですが,「手当て」というものが日常診療からどんどんなくなっています。

 看護の看という字は「手」と「目」に分解できますね。漢方専門医は五感を駆使して,患者さんの身体を詳細に観察しますが,ナースにもそういう部分をぜひ担ってほしいと思います。例えばおむつの交換時,大便のにおいはどうだったかといった情報を頻回に取りたいと思っていますが,医師は常に患者さんのベッドサイドにいるわけではないので,難しい部分があります。そういった漢方的に聞きたいなという情報をフィードバックしてもらえると,より患者さんの状態が把握できると思っています。今後,一緒に学習しながら,ナースとよりよいチーム医療を実践していきたいですね。

漢方の患者さんへの看護はどう違う?

中島 漢方の患者さんが多いのは2A病棟ですが,ナースたちは外来も含め,ローテーションで突然,多くの漢方の患者さんにかかわるようになりますし,基本的に当院は混合病棟なので他の病棟でも西洋医学の患者さんに混じって,漢方の患者さんが入院しておられます。そういったなかで,ナースは西洋医学と東洋医学の違いに,さまざまな戸惑いを感じているようです。

井原 ナースも基礎教育では西洋医学をベースに学んできているので,漢方医学の考え方に慣れるのはいろいろな意味で大変です。2A病棟は漢方以外では腎臓疾患の患者さんがメインですが,腎臓の先生たちはデータを見ながら,クレアチニンが上がるといつ透析導入するか,とデータで判断されます。一方,漢方は全身のバランスを整えるという考え方が基本にありますから,ナースもその都度,頭を切り替えなければならない部分があります。

石原 ただ,漢方にかかわるようになって,ナースも西洋医学的にデータや数値を通して患者さんを診ている部分があったことに気づかされています。

 振り返ってみると,患者さん全体をみる医療というのは今まで経験したことがなかったのかもしれません。ナースは本来,患者さんの個別性を大切にする職種ですから,漢方にかかわっていると,自分も勇気づけられるし,味わったことのない喜びや心地よさを感じます。そうなるとナースも,より正確に漢方を理解しなければ! と思うのですが,考え方の部分では共感していても,実際の業務では難しさを感じる場面もあります。「漢方アレルギーをなくそう!」というTQM活動が院内でありましたが(笑),漢方って何か難しそうと思ってしまっているナースはまだ多いですよね。

蠣屋 特に薬の名前を漢字で覚えるのは難しいところですよね。先生からの問い合わせで,薬の名前をバーッと言われるんですけども(笑),カルテを持っていないとすべては覚えられない。西洋薬だったらよく使う薬はだいたい覚えていますが,漢方は難しい漢字がたくさん。先生への報告もしどろもどろになったり。処方を見て「これは附子や乾姜が入っているから温める薬,一方,冷えを取るのはどのような生薬だろう」などといったことを知るところから,みんなで勉強しています。

宇都 2A病棟に来る以前は,例えば「通脈四逆湯」という処方名であれば,どの患者さんでも中身は同じと思っていたのですが,生薬の配合がすべて患者さんの症状に合わせてグラム単位で調節されているのですよね。以前の病棟ではたまに漢方の患者さんが来るぐらいだったので,朝と薬が変わりましたと言われても処方名は同じだし,何が違うのか,さっぱりわかっていませんでした。2A病棟に来てから違いの意味を初めて知ったという状況です。

井原 「定期の薬」という考え方が漢方にはないのですよね。毎日毎日薬が変わりますし,場合によっては同じ日でも10時と15時で処方が違う。それは先生方が必ず毎朝診察をされて,その方の状況にあったものを出すからなのですよね。

 2A病棟では,漢方の患者さん3名,腎臓の患者さん3名,合計6名ぐらいを一つのチームで担当していますが,腎疾患だとラシックス,フルイトラン,アムロジンなどと病態レベルに応じて処方はある程度,パターン化されていますが,漢方の患者さんは薬を合わせるための入院という意味合いも強く,同じ処方は長くて3日,短いと次の配薬時にはもう違っていることもよくあり,いつも混乱をして,ナース同士で「この煎じ薬,飲ませてよかったよね」「これ,変更前の煎じ薬だから破棄していいよね」と確認しながらやっていますね。

 西洋だと症状を潰すような考え方で薬を出しますが,漢方の先生方は潰すということではなく,調整をしていくという考え方で薬を出しているのかなと感じています。

「正しい薬の飲み方」って?

小池 漢方にかかわるようになってから,「正しい薬の飲み方」を正確に患者さんに伝えることが大切だと実感しています。西洋薬では考えなかった視点ですが,漢方薬は正しく服用することと,効果が正しく現れることが直結しているのではないでしょうか。

中島 生薬の煎じ方を正しく教えるのはもちろんのことですが,エキス剤も顆粒をそのまま口の中に入れて水で流し込むという間違った服用方法をしている患者さんが多いです。「インスタントコーヒーのようにお湯で溶いて味わって飲むんだよ」と教えると驚かれることがあります。

蠣屋 退院後も継続して服用しますから,早くから患者さんに薬への認識を深めてもらうために,入院日に教育用の説明ツールを渡しながら,「10時と15時に温かい煎じ薬を飲みますよ」と説明をして,漢方の服用方法を自覚してもらうように指導しています。

 また,病棟での配薬も漢方は独特です。薬剤部で煎じて患者さんごとにボトル詰めされた薬を,病棟で1時間ぐらい前からまず温める作業を行います。起きて歩ける患者さんは配薬時間になるとカップを持ってナースステーションに集まります。ここで患者さん同士の会話も生まれますし,ナースも患者さんとお話をして薬に対する意識を高めてもらう機会になっています。

宇都 ひとりとして同じ薬を飲んでいる患者さんがいないというのは,面白い部分ですよね。患者さん一人ひとりに合わせて生薬の配合が違うということは,その生薬の一つ一つに効果があるということですよね。漢方では配薬時の患者さんとの会話のなかから,お薬の効き具合や患者さんのその日の体調を感じさせられることがあります。患者さんが「今日は飲みやすい!」「いいにおい!」と言っているのを聞くと,これは効いているのかなと感じたり,「美味しくない」と言うときは体調がよくないのかなと,ナースも推測しています。そういう微妙な体の変調で薬の飲み心地が変わるというのも漢方の奥深さかもしれません。

田原医師 外来から病棟まで多岐にわたるお話をありがとうございました。正しい薬の飲み方,なんて面白い視点ですよね。

 当院の漢方診療科は,検査も行い,患者さんの病理解剖まで行うという方針ですが,漢方医学全体ではエビデンスの構築を進めている途上です。

 私たち医師はこれまでの診療経験に基づき,患者さんの身体の状態や反応を見ながら,治る方向に向けるための処方を行い,治療に取り組んでいますが,ナースから「これは何の薬ですか」「どうして薬が効いたのでしょうか」と聞かれたときに答えにくい部分が多いのは事実で,情報を共有しにくい部分であり,漢方の弱いところかもしれません。

 ただ医師ひとりでは患者さんをみることはできません。西洋医学的な見方,東洋医学的な見方,医師の見方,ナースの見方,さまざまな視点から光を当てることで患者さんの本来の像が見えるのではないかと考えています。

須藤看護部長 漢方に携わってきた皆さんのこれまでの取り組みがよくわかりました。漢方診療はずっと続いていきますから,今後も院内全体で漢方についての正確な知識,理解を深めていかないといけないなと思いますし,漢方に携わっているナースの皆さんが臨床で得た知識を院内,院外に発信してほしいと感じています。

麻生飯塚病院漢方診療科・基本方針
(1)診断や経過観察は,現代医学的に十分実施する
漢方医学の効能(と限界)を現代的に記録する。即ち『現代語への翻訳』
(2)漢方医学的な治療を目指す
漢方的な診断に基づき,漢方本来の生薬を用いた治療を第一選択とする。漢方医学の効能と限界を探る。
(3)現代医学的な治療や処置も必要に応じて用いる
漢方が万能ではない。総合病院の特色を活かし,必要に応じて他科とも連携する。
(4)入院診療を重視する。「病棟を持つ漢方医」
外来,病棟,病理解剖まで医療の全過程に責任を持つ。

*本年4月号より「はじめての漢方ナーシング」と題し,連載をスタートします。漢方外来における診療補助で大切にしたい視点・具体的な手順,外来・病棟における多職種連携のなかでの漢方の考え方を活かした患者教育の方法を,教育ツールなどもご紹介しながら解説するとともに,難治性疾患をはじめとする非常に多岐にわたる疾患への漢方診療の実際を,医師-看護師による事例検討をもとにひもときます。