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第2802号 2008年10月20日


糖尿病患者の行動変容,心理サポートの実践
臨床知の結集に向けて

稲垣美智子氏(金沢大学教授・大学院 医学系研究科保健学専攻)
大倉瑞代氏(京都大学医学部附属病院)
竹内紗奈衣氏(社会保険神戸中央病院)
法月章子氏(旭川医科大学病院)


 2000年に日本糖尿病療養指導士の認定が開始され,翌年には日本看護協会が糖尿病看護認定看護師の育成を開始した。認定を受けた看護師たちは,糖尿病患者の療養をサポートする専門家として院内や各地域で積極的な活動を展開している(参考資料)。認定看護師らの研究発表・実践報告の場である日本糖尿病教育・看護学会(JADEN)も発展を続けており,本年9月に「わざの創造とエビデンスの融合」をテーマに開催された第13回学術集会では,層の厚みを感じさせる力強い演題が続いた。

 本紙では,本年の学術集会長を務めた稲垣美智子氏をスーパーバイザーに迎え,糖尿病療養指導士と糖尿病看護認定看護師のダブルホルダーである3名の看護師による座談会を企画した。臨床実践における課題について,看護師の腕のみせどころといえる「患者に寄り添った心理サポート」の視点から事例検討を行ったほか,後段では専門性の高い看護師の今後の役割について考察が行われた。


稲垣 まずは自己紹介を兼ねて,皆さんの地域での取り組みについて,簡単にお話しください。

竹内 卒後5年目に日本糖尿病療養指導士(Certified Diabetes Educator of Japan;CDEJ)を取得し,院内で初めてのCDEJとして患者教育の教室立ち上げなどの活動を行うなか,さらに専門知識を身につけて活動を広げていきたいとの思いから,日本看護協会の研修を受けさせてもらいまして,8年目で糖尿病看護認定看護師となりました。現在は病棟に勤務しながら月に2回外来看護を担当しています。糖尿病クリニカルパスの作成に向けて,検討を進めています。このなかで将来的には地域医療との連携にもつなげていきたいと考えています。10月からは,糖尿病以外の認定看護師とともに看護専門外来を立ち上げました。

大倉 私は毎日外来での療養指導とフットケアを中心に,患者さんに実際のケアを提供することと,院内スタッフに対するレベルアップ研修を行っています。糖尿病の専門病棟ではない病棟の看護師を対象とする糖尿病看護の基礎的な能力を向上させる研修と,今年からはエキスパート研修として,糖尿病の専門病棟の看護師に対する研修も実施する予定になっています。

 地域連携に関しては,退院調整専任の看護師と協力して地域連携や在宅調整を行っていますが,他地域の方を受け入れづらい部分があるようで,効果的なかかわりの難しさが課題になっています。

法月 当院は日本最北の医大の附属病院です。近隣に関連施設が少なく紹介が難しい現状があり,地域の病院と同様に独居高齢者や生活保護の方も受診されますし,前方・後方支援も行うというセンター的な役割を担う中核施設となっています。私は現在,病棟に勤務しながら週に1度「糖尿病看護外来」を担当しています。

 また当院では大規模臨床研究J-DOIT3(糖尿病予防のための戦略研究 課題3),DNETT-JAPAN(糖尿病性腎症の寛解を目指したチーム医療による集約的治療に関する大規模臨床研究)に参加しています。J-DOIT3は看護介入の比重が高い研究デザインになっていますが,私たちの施設でも介入の効果が目に見えて得られています。

稲垣 では「臨床知の結集にむけて」というテーマについて,皆さまが経験した糖尿病患者に対する心理・行動を中心とした介入事例を検討しながら考えていきたいと思います。

患者さんとともに,身体と心理の関係性を読み解く

大倉さんの事例】40代女性,1型糖尿病。インスリン持続皮下注入(CSII),HbA1c8-10%のコントロール。1か月間隔の外来受診時に療養指導を行う。患者からは「食事療法がうまくできず,空腹感に負けて食べてしまう。私は意志が弱い人間です」と血糖コントロールに関し,自尊心が低下し無力感を感じる言葉を聞いた。日々自己管理に努力している話を十分に聴き,認めることで,効果的な方法を一緒に考えていきたいという姿勢を示した。一緒にSMBG(血糖自己測定)を振り返り,低血糖が空腹感に影響していることがわかり,インスリンの調節を行った。低血糖を予防することができ,空腹感が軽減した。患者は,意欲的に自己管理に取り組み,間食の調節を行い,HbA1cは改善傾向。患者の努力を認め,コントロール感を得ることができるような援助をしていきたい。

大倉 この方は本人の気づかないところで低血糖を起こしていて,それが空腹感につながっていました。患者さんの意志が弱いから食事療法ができないというわけではなくて,血糖値の不安定さに起因する空腹感なのですね。自己管理がうまくできていないという患者さん自身の自己評価が,本当に正しいのか,看護師が客観的に見て調節していくことが,心理的支援と並行して必要だと強く感じていて,コントロールできている感じを実感してもらえるように支援していくことが大事だということを学ばせてもらった症例でした。この方は1型ですが,2型にも共通する視点だと思います。

稲垣 患者さん自身でさえ気づいていない「体からくる我慢できない空腹感」を,大倉さんが見出して,具体的対処方法を示すとともに,患者さんを励まし,生活全般の自信まで回復していったという事例ですね。患者さんは,心理的に意思が弱いからうまくいかないと,自分を責めていたのかもしれませんが,そうではなくて,その背景に何があるのかを読み取ろうとした。

 その結果,身体的なセルフケアとして血糖値の測定をきちんとしてこられるという患者さんの「強み」を見出し,そのデータに着目したのですよね。身体的なアセスメントをしっかりと踏まえたうえでの心理支援の重要性というメッセージですね。

竹内 糖尿病手帳を拝見したり,ご自宅でのセルフケアのお話を伺うと,多くの患者さんが非常に努力しておられるにもかかわらず,「自分はできていない」ということだけに意識が向いて,無力感を感じている患者さんは多いですね。ですから「できている部分はどこなのか」ということを,私たちが評価してご本人に伝えることが非常に大事だと思っています。

稲垣 そうですね。もうひとつ重要なことは,患者さんはどうして大倉さんに「私は意志が弱い人間です」と言ってくれたのでしょうか? 誰にでも言っているとは思えないのですがいかがでしょう? そこに心理的サポートのための大事な視点があると思います。

法月 その言葉が聞けてからデータが改善してきたのではないでしょうか。ここまでの,悶々とした期間への介入がすごく難しかったのではないですか?

大倉 CSIIを装着している患者さんなので,ポンプの操作などで困っていないかなどと置かれている状況を推測しながら,なるべく患者さんに声をかけるという段階から支援を始めていたと思います。それから診察室で患者さんが先生に話しにくいことを代弁したり,診察前に面談をして「今日はここを先生と相談しよう」と問題点を整理したり,「ここで先生に認めてもらおうね」というところを一緒に考えたり(笑)。

稲垣 ふたりはひとつの目標に向かっていく同志になっているのでしょうね。この場合は1型の病態をわかったうえで,発達段階的な要素も押さえて支援を行ってきたという経緯が影響していると思います。その間の会話が大切で,その中で大倉さんは一緒に悩んだり,サポーティブに語りかけてくれる人だと患者さんにわかってもらえたことが大きいのではないでしょうか。患者さんは「身体的な仕組みを知っていて,役に立つ助言をくれる人だ」と感じたときに看護師に全幅の信頼を置くということですね。

竹内 患者さんにご自分の病気によって身体に起こる変化を理解してもらうのは本当に難しいことですよね。

大倉 この方も高校生の息子さんの受験に関する悩みなどのストレスが血糖値に反映することを自覚していませんでした。心理的な困難を解決するために,身体の側からアプローチしていくという段階もありました。

稲垣 1型の患者さんの血糖コントロールでは,食事よりストレスが原因での血糖値変動もありますから,血糖値変動が「自分の心のせいだけではない」こと,すなわち病態を理解することが重要ですね。その支援が行えたことをケア評価として残すべきでしょう。

 努力を認めて,「達成できる」という希望を持たせればよいというケア評価の結論だけでは,もったいないと思いました。

私たちは義務的な“声かけ”をしていないだろうか

法月さんの事例】外来では病棟からの継続看護が50例程度,外来で開始した継続看護が50例程度あり,1日平均5例程度の患者に看護介入をしている。過去のデータから入院患者は退院後9か月ごろからデータ悪化を認めたため,継続して1年間程度はデータの推移を見て介入していた。しかし,毎月声をかけ生活の振り返りをしてもデータの改善を認めず,介入することに困難を感じた症例があり,カンファレンスで数か月患者と距離をおくことを検討し実施したところ,データの改善を認めた例が数例あった。外来で声をかけなかったことは,危機感や見捨てられ感につながるのだろうか。それとも“劣等生が声をかけられる”思いがあるのならば安心感になるのだろうか。

法月 継続看護の難しさを感じさせられた事例です。私は外来で継続看護を週1日だけ担当し,その曜日以外は外来看護師が日替わりで担当しています。

 少し前から,「毎月毎月,声をかけても,データが変わらない」という話が外来看護師から聞こえてきました。外来での声かけをやめた途端にデータが改善していく例もあり,外来看護師は「頑張って声をかけていても,手を引いた途端にデータが改善するのはどうしてだろう」「患者さんは『自分はデータが悪いから名前を呼ばれるんだ』という劣等感を持っているのではないか」などと困惑しているようです。

 声をかけて話ができる関係になるまでには時間もかかります。現在,外来はパート看護師の比率が高く,いつも違う看護師に声をかけられるという印象を持っている患者さんもおられるようです。

稲垣 看護ではよく“声かけ”という言葉を用いますが,実はすごく多義的な行為だと思いませんか? 「漠然と」「注意をするため」「心配して」――さまざまな意味合いが“声かけ”という言葉の中に含まれているのですね。ですから何をしたくて声をかけているのか,どんな声をかけているのかを常に自分に問わないといけません。

大倉 医師からもよく聞かれます。「どういう患者さんが気になって,どういう基準で声をかけているの?」って。医師の視点では公平性がないのではと感じるのかもしれませんね。

稲垣 その質問に答えられるよう,私たちはきちんと言語化をする必要があります。ではどんな患者さんに,私たちは声をかけたくなるのでしょうか。

法月 やはりデータが悪い方が最も気になりますよね。あるいは,医師との関係性に課題があるような患者さんにも興味が湧きます。いつまでたっても交流をもてない患者さんも気になりますよね。

稲垣 なんとなくの声かけと,専門性から心配して声をかけることでは,かけ方がまったく違うと思います。声かけの基準づくりをしていくことは大事なことかもしれませんね。

法月 いま皆さんと話していて,外来では義務的な声かけをしていたのかもしれないと,ふと思いました。糖尿病内科では退院時の継続看護基準があって,外来看護師が行っているのは継続看護というマニュアルの中で決められた声かけなのですよね。退院後の生活調整もその規定で決められた確認という形になってしまうので,「機械的にチェックされた」と思って患者さんは引いてしまうのかもしれません。今後は外来看護師の視点を活かした看護介入にしていくべきなのかなと思いました。

稲垣 チェック項目だけに基づいて何かしようと思うと,患者さんには雰囲気で伝わってしまうと思います。その患者さんのために支援しようという前提で心底から心配していることを伝えるためには,“伝える技”が必要ですよね。

 仮に疾患に対する専門知識が足りなくても,瞬時に「あなたのことを心配している」ことを,どんなメッセージで伝えるかという技能をすべての看護師は身につけていたいものです。特に多様な勤務形態の看護師がいる現在の外来看護では大切な視点だと思います。

なぜ患者さんは真実を話してくれたのだろうか

竹内さんの事例】30代男性。発症以来10年以上が経過するも,過去に治療の自己中断が4回ある。インスリン4回打ち。基礎インスリンを30-40単位打っている。コントロール不良で,血糖値測定表を持参せず,口頭での自己申告で医師はインスリン量を増量し続けていたが,基礎インスリンが30単位を超えており,医師も適切に打てているのか疑問視。2か月に一度の外来で看護師とのかかわりを数分程度,半年間継続した後に面接を実施。実は指示単位は打っていないことを打ち明ける。主治医に真実を話すように促し,これからのコントロールについて話し合えるようにした。

竹内 この方はHbA1cが10%以上で,主治医は1型の可能性を疑っておられましたが,経過も長いため確定診断がつけられずにいました。SMBGを記録されてこないため血糖の変動もわからず,「本当に打っているのかな」と主治医が言ったので,介入の必要性を感じ声をかけてみたのですが,目をそらしたり,向き合ってくれる様子がなく,「先生が心配していましたよ」などの短い会話を継続する形で,半年間ぐらい外来でかかわりを続けていました。

 あるとき,また声をかけると「ああ!」という顔をされたように感じた瞬間がありました。話ができる人だと認識してくれていると感じて,「一度,お部屋でお話しできませんか」と切り出してみました。

 「インスリン量もかなり増量していますし,注射時の痛みや低血糖への不安はありませんか」と話をしてみると,初めは言葉少なだったのですが,しばらくして「本当はすべては打っていません」と打ち明けられました。主治医との関係も,ピリピリした感じになっていましたから(笑),まず主治医と治療の基盤をつくることが必要との思いから,「本当のことを先生に話してみませんか」とお話ししてみました。

 私は,診察には同席しませんでしたが,そのあと主治医が「本当の単位を言ってくれたわ」と。ようやくもう一度治療を考え直そうという段階にたどりついた感じです。

稲垣 患者さんはなぜ真実を竹内さんに話してくれたのでしょうか。この事例の最大のポイントは,真実を知った竹内さんが「実は打っていないと先生に言っておいてあげるよ」と言わずに,「本当のことを話すように」伝えたことが決め手だったと思います。

 この方の場合には1型か,2型か診断がついていない状態で,患者も医師もお互いにわからないところで探り合いをしていました。お互いにわかり合わなければ,治療方針も決まりませんから,お互いが正直に話し合うことが治療の前進,転機になったと思います。竹内さんはそこに効果的な介入をしたのです。

 皆さんは患者さんが,医師に自分の考えを伝えることはつらそうに感じますか?

法月 この先生の場合はサポートに入ろうとか,この先生だったらストレートに言って大丈夫とかいろいろ考えてしまいますね。それから「看護師さんだけに話すから,誰にも言わないでね」と患者さんに言われることはよくありますよね。

稲垣 その場合,医師にすべてを伝えますか。その臨床判断は大事なポイントだと思います。

法月 看護師が介在することで,明らかに治療をもう少し進めることにつながる内容だったら,「ここだけ話してもいい?」と患者さんに交渉することはありますね。家庭の問題までは話さなくてもいいけれど,患者さんの気になっている症状だけを医師に伝えます。調整係としての役割が大事なところなのでしょうね。

大倉 患者さんに「○○先生はこうすると会話が弾みやすいよ」など攻略ポイントみたいなことを言っておいて(笑)。

稲垣 外来看護が上手な看護師は,医療者と患者関係における思いや緊張感をユーモアに変えたり,親密感を高めたりすることが上手ですよね。「あの先生は,意外とこういう点があっていい人ですよ」などとよい印象づくりをする技を実践しています。そして患者さんに必要なことをきちんと伝えられる人は,医師にもきちんと伝えられるのかもしれません。皆さんのお話を聞いてそんな気がしました。

 伝えられるということは,看護師自身が医師や患者さんを信頼しているからだと思います。日々,相手を信頼する力を自分の中で上げていく努力をしているということですね。信頼関係はチーム医療の中で臨床知を見出すためには不可欠なもので,相手を信頼すればこそ,相手からの信頼を得られるものだと思います。

より質の高い看護をめざして――認定看護師の役割とは

稲垣 いま,各地域で認定看護師が活躍しています。この理由を考えてみますと,もともと熱心な方々が認定をめざされたのかもしれませんが,看護協会や学会によって教育制度・条件が整えられ,常に支援されていること,そして同じ専門性を持っている人たちが医療をよくする,自分たちの専門性を伸ばすという目的で話し合い,切磋琢磨していること,そしてその専門性に支えられた技術が,診療報酬などで評価されること――これらの条件が一人ひとりのナースの責任感の育成につながり,この循環の中で飛躍的に力が伸びているという感じがします。

 認定看護師はスタッフナースの教育という役割も負っていますが,各施設における教育や評価の制度・条件も考える必要がありますね。医療を取り巻く情勢は厳しいですが,認定看護師に与えられた環境をいかに一般病院で整えていけるかが,看護の質を向上させるうえでは大きいと思います。

法月 勤務形態が多様化するなか,スタッフの達成感を高めるようにできないかと思うのですが難しい課題です。何か「やった!」「できた!」という感覚を形にしてあげたいと思うのですが。

竹内 受動的な勉強会ではなく,例えば何か事例があったときに一緒に振り返りながら気づきを得ることで,看護は楽しいと感じてもらえるのではないでしょうか。集合学習的にいっぺんにということだけではなく,一人ずつ,少しずつボトムアップをする必要があり,その学習支援をしなければならないと感じています。

大倉 当院は看護部全体で1050人と大所帯ですから,標準化やマニュアルの整備が必要ですが,看護のやりがい,達成感にも働きかけられないかなと思っています。例えば院内研修で,実際に私の外来に来てもらって,一緒に患者さんにかかわってみると視点がガラッと変わるようです。そういう刺激になるような教育をどんどん行っていきたいですね。

法月 「糖尿病に強い看護師育成研修」で地域の他施設からも看護師を受け入れて教育を行うなかで,何をもって看護の質とするかが課題と感じています。まずは認定看護師としての自分の活動を見てもらうことが大切なのかなと思っています。ですから活動を見てもらえる地域ぐるみのシステムをつくりたいです。

 それからチーム医療のなかで専門性を活かす必要を感じていて,コメディカルも参加する院内の糖尿病カンファレンスに自分がいかに参画していけるかを考えています。また教えたいという気持ちの一方で,現場で患者さんとかかわり続けていきたいとも思います。

稲垣 いま,看護協会や各学会の認定制度の整備が進み,専門看護師の数も増加して,看護師のスペシャリスト化の波が急速に進んでいます。糖尿病看護は,糖尿病をもつ一人ひとりの患者さんの生活全体を支援するというジェネラルな視点がとても大事です。

 例えばフットケアに注目が集まっていますが,足のみに特化するのではなくて,ジェネラルな状況を看る能力の上に専門性が成り立つということを忘れないでほしいと思います。

 本日の事例検討で示されたように,発達段階,その患者さんがおかれている環境,そのなかでの時系列的な変化,看護師としての患者さんの心理・行動に対する引っかかり,患者さんや医療者との信頼関係をつくる努力――人間が本来持っているはずの倫理観や感性を大事にした普遍的な看護を実践しながら,皆さんが学んだ専門性をプラスしていくと大きな力になると思います。

 認定看護師は,ジェネラルな能力を持つ看護師を育成する役割も期待されていると思います。同時に,人間が人間をケアすることで得られた臨床知や技の一つひとつに意味があることを同僚たちに伝え,それを結集しエビデンスをつくっていくことが,専門的訓練を受けたあなた方の役割だと思っています。

(了)

参考資料 日本糖尿病療養指導士・日本看護協会糖尿病看護認定看護師

日本糖尿病療養指導士(Certified Diabetes Educator of Japan;CDEJ)
日本糖尿病療養指導士とは,糖尿病とその療養指導全般に関する正しい知識を有し,医師の指示のもとで患者に熟練した療養指導を行うことのできる医療従事者(看護師,管理栄養士,薬剤師,臨床検査技師,理学療法士)に対し,日本糖尿病療養指導士認定機構が与える資格。2000年度から認定が始まった。受験資格は施設要件や経験した療養指導時間,症例数などの条件が厳格に規定されており,認定期間は5年間で,更新の必要がある。

日本看護協会糖尿病看護認定看護師
急増する糖尿病患者に対し,専門性の高い知識と技術を用いて患者みずからの力を発揮し,セルフケア確立への支援ができるエキスパートナースの役割が求められたことから,2001年に日本看護協会看護研修学校に糖尿病看護学科が開設された。1年間の総学習時間は800時間にのぼる。210時間をかける演習では「血糖パターンマネジメント技術」「フットケア技術」「糖尿病ケアシステム立案技術」を糖尿病看護認定看護師の特化技術として位置づけ,技術をしっかり身につけるための理論的な学習が行われている。

日本糖尿病療養指導士認定機構,日本看護協会ホームページから一部引用


稲垣美智子氏
1976年金沢大医療技術短大部卒。学生時代からの慢性疾患看護への関心と卒後小児糖尿病サマーキャンプの活動を通じた患児・家族,医療スタッフとの出会いから糖尿病看護の道へ。「患者教育方法」「生活の質」をテーマに臨床現場をフィールドに看護研究を行い,また同大医学部附属病院の糖尿病教育入院プログラムを考案し,自らもチームメンバーとして活動している。北陸小児糖尿病サマーキャンプ運営委員会事務局,糖尿病対策推進委員などを務める。日本看護協会認定看護師課程教員(糖尿病看護)を1期から務め,温かい人柄から受講生の思慕を集めている。

大倉瑞代氏
1990年金沢大医療技術短大部卒後,国立循環器病センター就職。主に腎臓高血圧・動脈硬化代謝・心臓内科で勤務し,合併症を持つ糖尿病患者に多くかかわったことから,専門性を追求したいと感じ,2002年にCDEJ取得。多くの患者により専門的で質の高い糖尿病看護の提供をしたいと感じ,認定看護師を志し,05年糖尿病看護認定看護師に。
その後,京大病院に就職し,外来で糖尿病患者を対象にフットケア,療養指導,院内のコンサルテーション,院内研修を中心に活動。日本糖尿病教育・看護学会評議員。

竹内紗奈衣氏
1999年神戸市医師会看護専門学校卒後,社会保険神戸中央病院に入職。内科病棟で糖尿病指導を担当するなかで糖尿病の知識を深める必要性を感じ,2003年にCDEJを取得。糖尿病教室の立ち上げ,院内勉強会の講師担当を通じ,より横断的に活動するための知識やスキルアップの必要性を感じて,06年糖尿病看護認定看護師。現在は病棟に所属し,週1回認定看護師としての活動と,月2回外来看護を担当。患者が糖尿病とより良好に付き合えること,スタッフが糖尿病看護の楽しさを感じられることをテーマに活動を行う。

法月章子氏
1992年静岡済生会看護専門学校卒後,静岡済生会総合病院に勤務。2000年旭川医大病院に勤務し,内科病棟に配属になったことから糖尿病看護に興味を持つ。04年,CDEJを取得。糖尿病看護の奥深さ,難しさを実感するとともに,1次予防を含め,地域で取り組む必要性を感じ,06年糖尿病看護認定看護師をめざした。現在は病棟に勤務し,糖尿病内科外来での療養指導も担当している。また院内外における研修,講演を通して看護師教育にも携わっている。日本糖尿病教育・看護学会政策委員。