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第2788号 2008年7月7日


MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


誰も教えてくれなかった診断学
患者の言葉から診断仮説をどう作るか

野口 善令,福原 俊一 著

《評 者》上野 文昭(大船中央病院特別顧問・消化器内科)

すべての臨床医に「考える診断学」の科学的論証

 「臨床疫学」という言葉の響きから,いまだに何やら伝染病などを扱う学問と思い込んでいる読者はおられないだろうか。もしそうであれば,すべての臨床医がいつでも,どこでも,誰にでも必要な知識であることに早く気付いていただきたい。

 このたび医学書院より上梓された『誰も教えてくれなかった診断学――患者の言葉から診断仮説をどう作るか』に目を通し,この認識が誤りでないことを再確認した。共著者の野口・福原両氏は,評者の最も信頼する内科医である。二人とも北米での内科研修で得た優れた臨床技能を,さらに臨床疫学を学ぶことにより科学的に磨きをかけ,現在わが国の臨床・教育・研究の各分野で活躍中である。過剰検査が当たり前のわが国で,これまでほとんど学ぶ機会のなかった正統派診断学を,今ここで二人が教えてくれている。

 一読すると理詰めの表現に少し堅苦しい印象を覚えるかもしれない。しかしこれこそが過去,現在,そして未来に共通する診断学の王道にほかならない。早い話,評者が30年以上前に米国で研修中に,優れた指導医たちから学んだ手法がこの中にある。当時は臨床疫学も知らず,またEBMという概念すらなかった。彼らから教わった「考える診断学」が単なる経験的技能ではなく科学的に正当であったことを,本書は見事なまでに論理的に証明してくれている。

 医療のグローバル化が急速に進行する中,ようやくEBMの普及により科学性を有しないドメスティックな治療が衰退しつつある。けれども診断学を振り返ると,何も考えずにともかく検査しておこうという旧態依然たる手法が主体の鎖国状態が続いている。幸い初期研修義務化の恩恵で,優れた臨床医の下で若い医師が患者をよく診て考える習慣が身につき始めているように思える。一歩進んで,効率よく手際よく科学的な診断を進めるために役立つのが本書である。

 分かりやすい構成,図表やイラストを多用した表現などから,本書は比較的若い医師層を読者対象として想定しているように思える。その意図どおり,臨床経験の浅い研修医や臨床実習中の医学生には必読の書である。さらに研修医や医学生を指導する立場にある医師にも必ずお読みいただき理解していただきたい。そして経験深い臨床医諸氏は,ご自分が身に付けた診断学に誤りはなかったか,たとえ正しかったとしてもそれはなぜか,という観点でお読みいただければ幸いである。

 逆に本書があまり役立たない読者対象を想定してみた。よい指導医の下で正しい診断学を身につけ,さらにSackett著“Clinical Epidemiology”などを通読し臨床疫学を熟知している臨床医,すでに診療現場に出る意欲のなくなった臨床医。医療は生活の糧と考え,よい診療を通じて社会に貢献しようという気概をまったく持たない臨床医などが該当しよう。このような臨床医は極めて少ないはずである。

 その豊富な内容と得られる知識の大きさを考えれば,価格設定はまさにバーゲンである。少しだけ贅沢な外食を1回我慢するだけでよい。200頁の本を読む時間がないという理由は当てはまらない。週末の旅行やゴルフを1回我慢すればよい。いくら多忙な臨床医といえども,これぐらいの経済的・時間的余裕がないはずはない。本書を通読することは,すべての臨床医の患者に対する責務と考えたい。

A5・頁232 定価3,150円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00407-7


JJNスペシャル
救急ケア最前線
知っておくべき救急初期対応

箕輪 良行 編

《評 者》山中 克郎(藤田保衛大准教授・一般内科/救急総合診療部)

救急研修中の研修医にも勧めたい一冊

 私が心から尊敬する箕輪良行先生の編集と聞き,ワクワクしながら本書を読んだ。皆さんもよくご存じのことと思うが,箕輪先生は救急医療の第一線で活躍し,教育や患者・医師関係にも熱い情熱をお持ちの先生である。

 まず執筆者の顔ぶれがすごい! 救急の現場で働く若手や超一流の指導者によって「プレホスピタルケア」「ER」「ディスポジション」の順に,救急医療最前線の様子が解説される。色彩を効果的に用いた分かりやすいイラスト,ふんだんなカラー写真,重要点を効果的に示す表の挿入は,作り手のセンスの良さと教育にかける熱意を感じる。

 特に「気道異物除去」「トリアージナースとプロトコール」「セカンダリーABCD 院内で患者が急変したら」「同期,非同期って何だ?」「プライマリー・サーベイとFAST 外傷患者の初期診療」「Killer Diseaseを見逃すな!」「帰宅時リーフレット」「新しい創傷ケア」の記載は分かりやすく実用的だ。

「う~ん あるある こんなこと!」
「へー こんなふうに対処すればいいのか」

 読み進めながら,思わずニンマリ声が出てしまう。若手ナース向けの本であるが,ERでのローテートを始めたばかりの研修医にとっても救急のプレホスピタルケア,そしてディスポジションまでを分かりやすく学ぶには最高の本である。

「あ~ 救急って やっぱりチーム医療だよな~」

 しかも,これだけの内容でありながら,2730円という懐が痛まない経済性も大変うれしい。救急をより深く学びたいナースはもちろん,共に働く救急隊員,医学生や初期研修医にも広く勧めたい救急入門書である。

A4変形・頁216 定価2,730円(税5%込)医学書院


感染性腸炎 A to Z

大川 清孝,清水 誠治 編
中村 志郎,井谷 智尚,青木 哲哉 編集協力

《評 者》松井 敏幸(福岡大筑紫病院教授・消化器科)

感染性腸炎のすべてを内視鏡所見を中心にまとめた書

 『感染性腸炎A to Z』は,大川清孝先生,清水誠治先生の編集による感染性腸炎のすべてを取り上げた著作である。両先生は,数多くの腸疾患を長年にわたり診療し,その中の問題症例を大阪の研究会で取り上げ,取りまとめてきた。関西の議論好きの風土は研究会にも持ち込まれ,ときに議論があまりに長く,紛糾することがある。しかし,饒舌に知識を競い疑問をぶつけ合うも,意外と討論者同士は仲が良い。そうした風土を受け継いで,本書は長年の構想と多数例の症例検討の重厚な積み重ねの結果,生まれたものである。多くの著者が苦労して得た珠玉の症例を,新たに設けた定期的な検討会に持ち寄り編集したものである。

 本書は,感染性腸炎のすべてを,内視鏡所見を中心に据えてまとめたものである。考えてみると,感染性腸炎に関する多くの記載はすでに論文報告として成立しているはずである。しかし,それらの報告を参照しても感染性腸炎の内視鏡診断はvariationが多いためか,どうも記載が不十分との印象があった。例えば,疾患範疇は異なるが,潰瘍性大腸炎の内視鏡分類に関する記載は直達鏡の時代に作成されたもので,今見ても記載が曖昧かつ不正確である。現代の高画素内視鏡には即さないものが多いのであるが,これを修正することは大変難しい。同様に,感染性腸炎に関する内視鏡診断も内視鏡機器あるいは挿入法の進歩に伴い改善されることが望ましい。そうした必要性に応じて生まれたのが本書であろう。

 本書の特徴は,(1)大阪の討論を重んじる風土,(2)美麗な内視鏡と病態の把握,(3)多くの執筆協力者の分担作業,そして(4)何かを見出してやろうとする目的意識,であろう。こうした豊潤な風土が,初学者から熟達した内視鏡医まで広い問題意識を説き起こすことになる。そうした試みが基本にあるため,本書は説得力がある。さらに,慎重に構成された章あるいは内視鏡所見が持つ意義と鑑別能力など明快さと限界を丁寧に説明してくれる。おそらくは,本書の内容は初学者には少し難しい面もあるかもしれない。しかし,先達がすでに経験した教育的な症例を用いてうまく解説されているので説明は分かりやすい。そして,症例に当たるたびに本書を参考にして復習していただけると,本書がかなり分かりやすく構成されていることが理解されるはずである。

 本書の帯に書かれているように,本書の先にはさらなる流れがある。帯には,“炎症性腸疾患との内視鏡的な鑑別が主眼にある”と書かれている。本書の最終章である「潰瘍性大腸炎に合併した感染性腸炎」の章は,そうした目的にかない優れている。長年,苦労されてきた,これまでの経験の積み重ねがよく表われている。今後は,IBSに近い病態を有する疾患の内視鏡診断など,さらに分かりにくい腸炎の解析にこの編著者がともに進まれんことを期待する。評者としては,本書のアイデアに先を越されたとの印象を素直に認めたい。

B5・頁196 定価7,875円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00491-6


たのしい小児科診察 第3版

早川 浩 訳

《評 者》松茂良 力(沖縄県立中部病院小児科/アレルギー科)

小児科に興味を持てない医師にお勧めしたい1冊

 「子どもを泣かさず診察するにはどうしたらよいですか」「熱の原因が細菌性かウイルス性か,検査なしで見分けられますか」「異常所見を見つけるポイントは?」,日ごろ初期研修医らから受ける質問である。これらに対する答えが『たのしい小児科診察』第3版の中にある。

 新臨床研修制度が始まって5年,ストレート研修のころと違い,全員が小児科志望というわけではない。むしろ他科志望の医師が圧倒的に多い。子どもと接する機会や実習が少ないため,残念ながらこうした若い医師たちの多くは,子どもに,小児科に興味をもてないまま研修にくる。臨床研修では自分で問診をして診察,採血,点滴,検査,治療を行わなくてはならず,ますます小児科なんて嫌だな,と感じてしまう。こうした若い医師たちに本書をぜひお勧めしたい。

 本書の特徴はと聞かれれば,ユーモアたっぷりな訳注にあるといっても過言ではない。訳注にのせられて一気に読破してしまった。傑作をいくつか紹介したい。「この本だけで小児科はおしまい……と考えたキミ,キミは甘い」から始まり,メッケル憩室は「診断が難しいので有名。メッケルをめっけるのは大変と覚える」とある(事実,臨床の現場で確定診断をつけるのが意外に難しい)。クループの咳は「アシカが鳴くような音」,男児の診察では「タマにはタマをさわってみよ」とまあ途中からは訳注を読むために本文を追うというペースになってくる。

 もちろん本書は楽しいばかりではない。稀少疾患に強くなるには普通の病気に熟達しなければならず,病気の子どもを知るにはまず健康な子どもを知らねばならない,という姿勢が貫かれている。そのためには血液検査や画像検査を振り回すばかりでなく,病歴と身体所見の取り方が基本で,たくさん子どもを診ることが大切であると説いている。小児科の診断の約70%は病歴によってなされている。大抵の病気が医師の病歴聴取の力だけでわかっちまうなんて,だから小児科は楽しいのである。母親のみならず子どもから話を聞き取るコツや,新生児や乳児ばかりでなく全年齢の診察(神経学的所見の取り方まで)が解説してある。急性腹症診察時に必須の肛門直腸診や,立位での腹部触診のほか,髄膜刺激症状や尿・便の診方は特に秀逸で,すぐに使えるコツが満載である。

 異常を知るには,まず正常を知らねばならない,そのためには正しい診察方法を身に付ける。こうした基本を本書のようにバランスよく解説した小児科の本にはお目にかかれない。総合小児科医の少ない本邦小児科指導医にとっても,専門域外の基本を再度確認できるはずである。

A5変・頁320 定価3,675円(税5%込)MEDSi
http://www.medsi.co.jp/

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