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第2776号 2008年4月7日


【特集】

若手医師が語る
私の人生を変えた『感染症診療マニュアル』


...Since We First Met


 世に「名著」と呼ばれる書は数あれども,人の生き方まで変えてしまうようなものはそう多くはない。2000年に発行された『レジデントのための感染症診療マニュアル』は,そうした稀有な名著のひとつだ。「“途方に暮れ,焦り,諦めかけている”研修医・若き医師,医学生を対象とした(序文より)」本書は,若手医師のバイブルとなり,感染症医を志す医師が急増した。

 待望の第2版発行を機に,未来の感染症診療を担う若手医師らが『感染症診療マニュアル』との出会いやその後の歩みを語った(関連対談記事)。

こんなことを聞いてみました。
(1)経歴
(2)『レジデントのための感染症診療マニュアル』および青木眞氏との出会い
(3)将来の目標


その診療哲学を広めたい

吉嶺 厚生(沖縄県立八重山病院/内科)


(1)1988年鹿児島大卒。沖縄県立中部病院呼吸器内科にて1年6か月イクスターン研修後,鹿児島市医師会病院等を経て,2000年より沖縄県立八重山病院に勤務。

(2)「耐性菌出現に気をつけましょう」と言いながら,新しいキノロン剤を躊躇なく外来で使う医師たち。起炎菌を同定する努力なしに「重症者にはとにかくカルバペネムを」と主張する。「塗抹検査なんて不要」……。

 学会に参加するたび,ため息の出る状態であった。あのコワーい肺炎球菌がたった一発のペニシリンG100万単位で痰の中から消えてしまうのを見ながら診療している私にとって,塗抹検査なしの感染症治療なんて許しがたいものであった。さらに悔しいのは,それに反論できないこと。自分の力不足を嘆くしかなかった。同じ思いを抱いている同志たちも大勢いたと思う。

 そのような状況の中で,青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』は誕生した。読み進めると,「そうそう」「思っている通り」,共感どころではない。これまでのフラストレーションが一気に吹き飛ぶような爽快感を覚えた。今考えるとおかしいが,まるで自分が本を出版したように得意になり,いろいろなところで宣伝して回っていた。

 ほどなく,青木先生との出会いはやってきた。石垣島にご講演にいらしてくださったのである。その時,先生がこの本をどのような思いで作り上げたかを知ることとなる。「正しいことを伝えていくことはmission(使命)である。それを一人ひとりに伝えていたのでは時間が足りない。でも早く伝えなければ,日本は大変なことになってしまう」。

 ただはしゃいでいた私は,非常に恥ずかしかった。私には,「学会で物知り顔で広域スペクトラムを勧める人たちの鼻をあかしてやった」くらいの気持ちしかなかったのである。「これではいけない,私も正しいことを伝えなければ」。そう思った。

 誤解を恐れずに言えば,この本はイスラム教におけるコーラン,キリスト教における聖書だと思っている。正しい感染症治療の原則の教えは存在していたけれど教典がなかった。いよいよ聖書が完成したのだ。

 この本は決してマニュアル本ではない。診療哲学の本と言っていい。医師としてどのように疾患にアプローチしていくかの哲学がちりばめられている。「感染症の経過はよくなるか,悪くなるかのどちらか。膠着状態というのは,他のfactorがあるはず」。これなどは毎日お世話になっているパールである。

(3)私の医師人生に新たな目標が加わった。この一冊を学び直しながら,その“心”を後輩たちに伝えていくことである。病原体が暴れている様子や抗菌薬に打ちのめされたさまを見せながら感染症治療を教えていきたい。薄っぺらなガイドラインやマニュアルを頼りにする医師でなく,臨床の本質を理解し,どんな状況でもあわてない医師をひとりでも多く育てたい。

 「青木先生のように」なんておこがましいが,その教えを少しでも広げ,日本の感染症治療を適切にして,安心できる医療環境を提供したいと考えている。


Our time to destination

笹原 鉄平(自治医科大学附属病院/臨床感染症センター感染制御部/感染症科)


(1)2003年札幌医大卒。国立国際医療センター初期研修医,同総合診療科を経て06年から現職。細菌学/臨床感染症学大学院生。

(2)通販で届いた『レジデントのための感染症診療マニュアル』(愛称:青木本)の第2版を,箱から取り出した。重い。ここ数年立て続けに発行された感染症関連の良書たちがぶっきらぼうに積まれた和書の棚に押し込むと,その重厚さがさらに際立った。青木眞先生がわが国の臨床感染症領域に与えたインパクトとその実績,それに応えて現在芽吹き始めた感染症診療に対する日本全国の意気が,この「重さ」を築いているのだと実感した。傍らに並んで,日に焼けて何色か判らなくなった第1版の背表紙が,腕利き老刑事の引退シーンのように,渋くて味のある口調で僕へ告げる。“It's time to go to the second stage――.”

 「感染症なんてサ,日本じゃ専門にはならないよ。それよりウチの科に入りなさいよ」「食っていけないショ」「感染症医? 何それ,何するの?」――。学生時代に,僕の将来像に対して浴びせられた9割以上の言葉は,助言とも侮蔑とも取れるものだった。気分はまるで箱舟のノアかガリレオ・ガリレイだったが,少数だけれども応援してくれた方々に励まされ,青木本を握りしめて何とかここまでたどり着くことができた。

 2001年,僕は基礎か社会医学に進もうと思っていた。医学部に入ったのも国際保健に興味があったからだし,微生物学や衛生学の仕事に魅力を感じていた。「熱があるから抗菌薬」「A薬が効かないからB薬」と,臨床現場での感染症に対するぞんざいな扱いを見せつけられ,また患者中心ではない状況が多々あることにも嫌気がさし,卒後は小児科を数年やって,その後は最大多数の最大幸福に貢献できる裏方の仕事に転向しようと考えていた。

 しかし。人生の転機は思いもかけず,突然に訪れるものである。総合診療科の実習で師匠と呼べる医師と出会い,衝撃的に臨床の面白さと奥の深さを知ることができた。昔からシャーロック・ホームズが好きだった自分には,診断学が特に生かせる領域が好ましいと思い,その師匠に将来について相談したところ,「感染症と診断が好きならサ,感染症科は? 知らない? 米国にはね,感染症科っていうのがあるんだよ」と一冊の本を貸してくれた。それが青木本だった。「これだ」。自分の一生を捧げる仕事は,これなんだと確信した。

 含蓄のあるフレーズで教訓を伝える“親父の一言集”というのがあるが,まさに青木本がそれである。青木先生を親父呼ばわりするのは大変恐縮だが,その一冊には“感染症診療”という戦場で戦い抜いた一人の男の「生きざま」が刻まれていた。教科書とも違う,ハンドブックとも違う,文字の向こうに熱い想いが込められていた。その後,僕は青木本を言葉どおり“握りしめて”初期研修を行い,運よく現在の専門研修を受けられるに至った。

 わが国の臨床感染症領域を取り巻く環境はここ数年で激変している。感染症科を有する病院も増え,いくつもの日本語の良書や身近なセミナー・勉強会があり,喜ばしいことである。今でこそ青木先生に直接ご相談できる環境であるが,研修を開始した当時は,感染症を通じた繋がりも少なく,孤独なこともあった。手元に青木本があったからこそ,挫折せずに来られた。

(3)感染症を専門としている医師数も増えている現在,研修・研究を通して自分なりのアドバンテージが築けられればと思っており,将来は臨床細菌学と臨床感染症診療の狭間にあるバックグラウンドを生かしてわが国の診療・教育に還元することで,青木先生と『レジデントのための感染症診療マニュアル』への恩返しとしたい。


水先案内人としての『マニュアル』

上田 晃弘(静岡がんセンター/感染症科シニアレジデント)


(1)2000年北大卒。神戸市立中央市民病院,国立国際医療センターを経て,06年より静岡がんセンターにて感染症科シニアレジデントとして研修を開始。

(2)研修医となった私の感染症の勉強は,抗菌薬の名前を覚えることから始まり,次いでSanfordマニュアル『熱病』を知った。救急部の指導医の先生方が使われており,見た目が黒くてかっこよかったので私も見よう見まねで頑張って使ってみたのである。しかし感染症診療の基礎となる考え方はわからない。ある先輩からは『Reese and Betts' a Practical Approach to Infectious Diseases』をご紹介いただいたが,薄い紙にぎっちりとつまった英文を見て気持ちは萎えた。

 日本語の本ではこれといったものはなく,読んでみても物足りなさを覚えるのみだった。そんな中で,2年先輩の研修医の先生から,『レジデントのための感染症診療マニュアル』を紹介された。この本との出会いである。

 白状すると,私は最初『マニュアル』を買っていなかった。友人の持っていたのを時々借りては読んでいたのである。私の畏友は総論のところを抜き出して小マニュアルを作り,4頁にあるフローチャートも手作りで作っていた。最初は借りて読んでいた私も,それでは飽き足らず,ようやくついに自分で買ったのであった。

 さらに白状すると,自腹を切ったこの本を,実は通読できなかった。しかし,総論を読み,感染症診療の原則について明確に記載されている本があることに驚き,大げさにいえば,感動すらした。それまでどの本にも書いていなかったからだ。

 2年間の初期研修が終わるころ,私は進路について考えていた。そして,私の希望は日常診療でぶちあたる感染症診療のトレーニングを積むことであると気づいたのである。以来,HIV診療を入口として感染症診療に携わることになり,その中で非常に多くの方々とお近づきになることができた。そしてたくさんの貴重な経験を積ませていただくことができた。ついに,著者・青木眞先生とお会いする夢も叶ったのである。

 現在私は,尊敬すべき先生方,ざっくばらんに相談できる若手の先生方(あえて「仲間」と言いたい),多くの人たちと交流を持つことができ,日々学ばせていただいている。私が幸運にもこのような環境にいることができるのも,この本に出会ったおかげなのだろう。人との出会いが医師としての今の私をつくったといっても過言ではなく,考えてみると,そのきっかけは『マニュアル』だったことに改めて気づくのである。

(3)臨床感染症医として独り立ちできる実力をつけ,感染症を専門とする一臨床医と認められて診療を行うことが,私の現在の目標である。


麻酔科からの予想外の転向

林 淑朗(Royal Brisbane & Women's Hospital/感染症科)


(1)1998年群馬大卒。群馬大研修医,栃木県済生会宇都宮病院,(株)日立製作所日立総合病院,群馬大ICU助教を経て,2008年4月より現職。集中治療専門医,麻酔科専門医,ICD,医学博士。

(2)私が大学病院のICUで働き始めた約6年前,感染症診療において自分の出番はないと思っていた。肺炎は内科医に,創感染は外科医に任せておけばよいと思っていた。しかも当時の私には,手術麻酔の経験しかなかった。しかし,多くの場合ICUでは専門性の高い議論が交わされる一方で,感染症に関してはあまりにも稚拙だった。感染症の診断は白血球やCRPの上昇でなされ,治療効果の判定もそれらの動向でなされていた。抗菌薬の選択は,重症感がなければ第二世代セフェム,重症感が強ければカルバペネム,βDグルカン陽性なら抗真菌薬といった感じ。しかもICUは多剤耐性菌に満ちあふれていた。感染症診療の専門知識を持ち合わせた医師がいないのは明白で,この状況を何とかできないかともどかしく思っていた。

 そんなある日,大学生協で何となく『レジデントのための感染症診療マニュアル』を手に取り,「発熱やCRP・白血球上昇に対して抗菌薬を使用しない」という最初のメッセージにいきなり引き込まれた。30分くらい立ち読みをしたが(現金の持ち合わせがなかったので後日購入),そこには私の知りたかったことがちりばめられていた。私の発する疑問が,著者にあらかじめ予測されていたかのごとくに。

 著者の青木眞先生に直接お会いしたのはそれから3年くらい経ってからだ。文章から私が勝手に想像していたのとは違って大変温厚な方だったので少し予想外だった(かなりまるくなったとの噂ですが!)。その後は,日本感染症教育研究会(IDATEN)等の教育活動から比較的個人的な問題に至るまで,青木先生にはいつも有益な助言をいただいている。

 職場の多くの方々からの支援もあり,満足のいく成果もいくつか得られるようになった。しかし,自分の未熟さを感じる部分があっても,その克服方法が見つからないことが最近の私の悩みだった。昨年の春,マサチューセッツ総合病院のセミナーに一緒に参加したピッツバーグ大学の友人が,私の現状を理解してくれて,彼のボスで「集中治療・移植医療における感染症」の権威として知られるDr. David L. Patersonを紹介してくれた。幸いにもDr. Patersonが故郷のRoyal Brisbane & Women's Hospitalに異動したのを機に「自分のところに来ないか」と誘ってくれた。そして今年度より,群馬大学を退職し異国の地で研鑽を積むことになった。麻酔科からスタートして予想外の方向に進んだが,あの時『レジデントのための感染症診療マニュアル』を手に取らなかったら,こうはならなかったと思う。

(3)感染症で命を失いかけている人を,ひとりでも多く救済すること。


心打たれた医学部実習

谷口 俊文(St. Luke's-Roosevelt Hospital Center, Columbia University)


(1)2001年千葉大卒。武蔵野赤十字病院,在沖縄米国海軍病院を経て,05年よりColumbia大附属St. Luke's-Roosevelt Hospital Centerにて内科研修を開始。現在3年目内科レジデント。08年7月よりWashington University in St. Louisにて感染症科フェローの予定。

(2)青木眞先生との出会いは医学部6年生であった2000年の初夏である。旭中央病院のクリニカル・クラークシップで3週間の実習を行っていた時に,青木先生は講義とベッドサイド・ラウンドにいらしていた。感染症専門医であることを聞き,このような道があるのかと心を躍らせたことを今でも覚えている。感染症に対するシステマティックなアプローチはさることながら,ベッドサイドでの診察を拝見した時にはそれまでにない感動を覚えた。患者の目線に合わせるように座り,問診をする。そしておもむろに自分の眼底鏡と耳鏡を取り出して診察する姿は新鮮であった。医学生の頃はこうした些細なことで心を打たれる。

 同じ夏の8月に『レジデントのための感染症診療マニュアル』を初めて手に取った。いままでにない切り口で臨床感染症にアプローチしている。臨床の現場を重要視した“実践的”な感染症の本はそれまでなかった。読み始めてから数分も経たないうちに,この本の著者があの青木先生であることが繋がった。すぐに購入し,のめり込むようにこの本を読んだことを覚えている。この時点で臨床感染症の虜となっていた。

 「優れた感染症医となるためにはどうしたらよいのか」と青木先生に聞いたことがある。答えは明白であった。感染症は全身を横断的にみることができなければならない。外科の手術でどこにどのように糸をかけて,その箇所がどのように創部感染をきたすのか? 内科のみならず外科,産婦人科,皮膚科,小児科などさまざまな患者層を経験することにより,治療している感染症がどのように発症したか,また治療過程をより具体的にイメージできる。幅広い経験,知識を身につけることのできる研修をすべきである。

 武蔵野赤十字病院にて複数科ローテート方式の研修を経て,目標どおりの知識と技術を身につけることができたと思う。卒後2年間の重要な時期を豊富な症例,優れた教育のある恵まれた病院で過ごすことができたのは本当によかった。その後,米国臨床留学を果たすことができた。2008年の7月より感染症のフェローとして専門医研修をスタートする。

(3)将来のことはまだ漠然としか見えてこない。それでも学生の頃から興味を持っていた国際保健を中心に活動し,できることならば日本と米国を含めたさまざまな国でHIV診療,感染症コンサルタント,ジェネラリストとして感染症の知識を活用できるような立場で活躍できたらよいのではないかと思っている。


一冊の本が若手医師のメンターに

本田 仁(Washington University/感染症科フェロー)


(1)2000年北里大卒。日本で3年の研修後,2007年6月にUniversity of Hawaii内科レジデンシープログラム修了。現在,Washington University感染症科フェロー。米国内科専門医。

(2)「臓器を横断的に診る」。近年の総合的に患者を診る臨床への気運の高まりのおかげで,この言葉が強調される必要はなくなってきた。感染症科(医)はまさにその代表である――。

 インドへの放浪後,学生時代より臨床感染症を学ぶ機会を模索し,1999年5月,青木眞先生に会うために当時勤務されていた病院を訪ねる機会を得た。青木先生は初対面の私に静かに前述の言葉を放ち,臨床実習しか知らなかった私に自分の進むべき道を示してくれた,私の心の中のメンター(Mentor:良き助言者,指導者)である。当時,日本において正統な臨床感染症を提供できる能力を有した施設(人)は数えるほどしかなかったのではないかと思う。

 日本の各地域で感染症に対峙することへの重要性を認識していたもののその対処法がわからず,レジデントを含め多くの若手医師が困難に直面していたまさにその時に,『レジデントのための感染症診療マニュアル』初版は出版された。日本での研修時代の私の愛読書のひとつである。この本にはまさに臨床感染症の本質が臓器横断的に網羅されており,特に第1章の「はじめに基本的な大原則」と「発熱患者に対する診療の進め方」は,いつ読んでも感染症治療の原点を感じることができる。

 さらに感染症診療において総合内科的,臓器横断的な思考,アプローチを必要とすることが多く記されていたことは,私に総合内科研修もまた感染症医になるための重要なステップであることを示し,それをより興味深いものにしてくれた。これは私の医師の理想像に大きな影響を与えた。

 議論の余地のある内容に関しては「筆者は経験がない」「筆者はこう考える」と参考文献などとともに表記されており,客観的事実と主観的内容の詳細な記載に私は医師としての公正さ(fairness)を見ることができた。この本を当直時,暇な時間を見つけてはよく読んだことを今でも覚えている。

 医師の研修においてメンターを探すことはとても重要である。なぜならメンターは自分の道標となり,ロールモデルとして自分の将来の医師像に大きく影響し,彼らは大事な局面でしばしば重要な助言を与えてくれるからである。

 『レジデントのための感染症診療マニュアル』の出版後,これを読んだ多くの若手医師が真の感染症医を志すことになった。内容もさることながら,たった一冊の本であるにも関わらず,この本は若手医師のメンターとしての役割も果たしてきたのである。この本が担ってきた役割,それこそが名著たる所以である。

(3)青木先生には人生の分岐点でいくどとなく相談させていただき,初めてお会いしてから8年後の2007年,私はついに感染症科フェローとしての道を歩み始めた。これからは自分が理想のメンターになるべく研鑽するばかりである。