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第2770号 2008年2月25日

SSTに「正解」はありません。
そのことをこの本で伝えたかったのです。

舳松 克代氏(田園調布学園大学助教/臨床心理士)に聞く


 精神障害者の社会復帰を目的とした認知行動療法の1つ,SST(Social Skills Training:社会生活技能訓練)。1994年の診療報酬化を機に,看護師がSST担当者となる機会は爆発的に増えた。加えて,このところの精神科病院の急性期化・早期退院の流れにより,SSTを患者さんの退院や社会復帰のための有効なツールとして位置づけたいとする期待も高まっている。

 そんななかで,今回弊社から発行されたのが『SSTはじめて読本――スタッフの悩みを完全フォローアップ』である。編者の舳松克代氏に,本書を発行した意図とSSTで悩む看護師へのメッセージをいただいた。


――舳松先生自身の,これまでのSSTとのかかわりをお話しください。

舳松 大学卒業後に東大病院の精神神経科に入り,そこのデイホスピタルでSSTと出会いました。当時東大では大卒者を対象に,2年間で精神科リハビリテーションのプロフェッショナルを養成するプログラムがあり,それに応募したのです。

最年少でSST認定講師に

舳松 東大病院のデイホスピタルは,UCLAのR.P.リバーマン教授が日本ではじめてSSTのデモンストレーションをされた,日本のSST発祥の地です。そこで先生から直接教えを受けられた故・宮内勝先生と前田ケイ先生の2人からご指導いただき,25歳でSST普及協会の認定講師に合格しました。これは今でも最年少記録です。

――なぜ最年少で認定講師になるほどに,SSTに惹かれたのでしょうか。

舳松 ひとつ言えるのは,宮内先生への憧れですね。先生は東大のデイホスピタルの中心で,リバーマン先生とも仲がよく,SSTも多くやっておられました。いつもクールでとても頭の切れる方なのですが,患者さんの前ではすごく温かくて,お父さんが子どもを膝に乗せて話をするような和やかなグループを進めていくんです。「ああいうふうになれたらいいなぁ」と思い,先生がやっていることはすべてマスターしようと,ずっと後ろを歩いてきました。そして先生が亡くなられた時,私の中に遺されたのは何かと考えたら,SSTだったのです。ご遺志を受け継ぐことが使命だと思いましたし,先生が輸入された物を絶やさず定着させるには私たちの世代が頑張らなければと考えました。

 リバーマン先生も,こんなにSSTを自国で定着させ,探究している国は日本以外にないと驚かれています。

――本書は,雑誌『精神看護』での2回にわたる特集を経て本になったと聞きましたが,特集のきっかけはなんだったのでしょうか。

舳松 私はなるべく現場に足を運び,実際にSSTの様子を見て直接アドバイスすることを心がけています。ある研修のとき,1人の看護師さんが,「研修会では聞きたいことの全部は聞けないし,現場でも常に疑問が出てくる。質問に答える場を雑誌や本に作ってほしい」と言われたのです。そこですぐに私はまったくの一見さんにもかかわらず医学書院に電話をして,この企画が立ち上がったのです。

答えはいくつもあっていい

――本書のQ&Aですが,クエスチョンの生々しさが特徴的です。個々の質問はどのように集められたのでしょうか。

舳松 これらはすべて講習会で看護師さんから実際にいただいた,現場の生の質問です。

 病院における看護師の役割は,悪いところを看護し,それを治していくことですよね。ですから病や障害に着眼する,いわばその人の欠点を見ることが求められます。ですがSSTでは,疾患がある人でも,その人の長所や使える資質をまず見ます。つまりまったく正反対のことを求められるので,非常に戸惑うわけです。はじめてやることなので取り組む前の不安も強いですし,取り組んだ後も「これでいいのか」という確認がほしいのだと思います。

 日本の医療・看護のレベルは世界的に見ても高水準ですが,それは「正しいこと」をやるからで,失敗は許されない世界です。ですから皆さん「これが正解かどうか」の答えを常に求めています。でも実際には,SSTに「正解」というものはありません。それで皆さんずっと悩んでいらっしゃるのだと思います。ですから,この本で心がけたのは,正解や答えを書くことではなく,考える道筋や手順を学んでもらおうということでした。答えは,いくつもあっていいと思うのです。ただ,一例として「私はこう考えました。それで,こういう結論になりました」ということを記したのです。

――正解を探して悩んでいるということですが,正解があるという幻想はどこからきたのでしょうか。

舳松 日本にSSTを普及させる段階で,学習しやすい方法に整理して教えていったのですが,それがいつの間にかマニュアルとして普及し,正解であるかのようになってしまったようです。もうひとつの大きな理由として,診療報酬化があります。精神障害,特に統合失調症の人たちへの適用を考えた時,ある程度のマニュアル化をしなければ理解しにくかった面もあると思います。看護師さんはチームで動くことが多く,マニュアルもよく使うのでなるべく順序だてて文章にしてほしいという要望がありました。マニュアルがあれば一瞬は安心しますが,「このとおりにいかなかったらどうしよう」といった恐れも出てきてしまいます。

 でも,何が起こるかがわからないことが集団で行うSSTの醍醐味です。そのことを楽しめるようになるといいのではないかという意図で,具体的なアドバイスをずいぶん書きました。

土壌を広げれば煮詰まらない

――「SSTに煮詰まっています」という質問がありました。

舳松 SSTを考えるとき,多くの方は自分の施設の範疇だけで,どう活用できるか,どうしたら障害を克服できるかという観点で始めます。しかし病院内だけで完結することを考えると,やはりSSTは煮詰まるのです。退院という目標もない,家族も面会に来ない,地域との交流もないなかでは,課題は病院内のことに限られていってしまいます。

 ですからこの問題は,看護師さんたちが働く病院自体が,どのように地域に開いているかということにもかかわる大きな問題でもあります。例えば「退院」ということを大きな目標にできれば,家族とコミュニケーションする練習や,スーパーで買物をする時,銀行でお金を下ろす時にわからなかったら人に聞くことを練習する必要があるかもしれません。働くという課題も出てくるかもしれません。このように,適応の範囲を広げて考えることができるならば課題はどんどんと出てきて煮詰まることはないのです。

 もちろん住居や働く場がなかったり,障害者の方が地域に出てくるのは危険だといった差別や反対があるとか,なにもかもが一足飛びに進むことはできないでしょう。まだまだ問題は山積みです。やればやるほど制度の不備や資源不足を感じてしまう。でも,そこを考えなおすことが第一歩だと私は思っています。ですから看護師さんたちは適応の範囲が広がるように,日頃のご自身の看護の姿勢とともに,患者さんを取り巻く社会資源の開拓にも取り組んでいくことが大事なのではないかと感じています。

「希望をすべて叶えるのがSSTだ」という誤解

――課題を選ぶ際,「本人の希望をすべて叶えるのがSSTだ」という誤解があるのではないでしょうか。

舳松 その前提として,これまで日本の精神科医療の中で患者さんが自分の希望を言うなんてことは,まずあり得なかったわけです。人間の基本的人権を訴えることはあっても,働きたいとか,結婚したいとか,友人がほしいということは,ほとんどの方があきらめていました。だからSSTでそういう方々から希望らしきものが1つでも出ると,こちらとしてはうれしくなりますよね。だから,つい乗ってしまう。

 しかし,われわれにとって大事なのは,その希望を専門職である自分を通してきちんと吟味することだと思います。最初のうちは患者さんが課題を出してくれないのではと不安で仕方がないため,課題らしきものが出されると「やった!」と飛びついてしまいます。

 このことは,私自身が新人だった時の苦い経験として本にも書いたことですが,あるときデイケアで他のメンバーからあまり好かれていない人が,「帰りに○○さんをお茶に誘いたい」という課題を出してきたのです。この「誘う」という課題はしばしば登場します。しかし,この技能は誘う前段階として,友好的な対人関係が展開されていて初めて成功するものです。「誘う」という課題が出されたときに,ゆくゆくはその練習ができるようになるために,前段階として何が必要かということを,リーダーである私は思案する必要がありました。それをせず「誘う」練習を行っていた結果,宿題が達成されずに同じ練習を繰り返していました。今思えばその練習に根気よく取り組んでくれたメンバーに悪かったと反省の念を覚えます。

 このように,患者さんから希望が出た場合にきちんと現実検討をして,実現可能なものに変えていく力を持たなければなりません。そこが日本の医療従事者には足りないのです。

 SSTは欧米諸国で多く使われていますが,海外の方にとっては,希望を主張することも,それを言って通らないこともあたり前です。そのあいだには議論をして,折り合ってという過程が組み込まれていますが,日本では,希望を言って叶わないか,言っても拒否されるという図式しかない。「お互いに検討する」という作業が足りないのです。ですから,希望が課題として適切かどうかを,患者さんと一緒に検討していく過程を1つのステップとして入れないと,即「できなかった」ということになりかねません。

 アメリカではSSTを取り巻く支援が充実しています。ピアグループのような場で患者さん同士が将来の希望を話して,お互いに「それはちょっと無理だよ」という話をしたり,ソーシャルワーカーやカウンセラーがいたり,精神科医との面談があるなど,希望が修正される作業がSST以外の場で行われる機会があるのです。でも,日本ではサポートシステムはほとんどないため,そういう意味でも最初の課題設定が大きな意味を持つのです。

 医学書院でリバーマン先生の本(精神障害者の生活技能訓練ハンドブック)が最初に訳された時代は直訳でした。私たちが今回著した本は,日本で十数年SSTの歴史を重ねてきた私たちが,日本の文化や今の現状に則して,こうやるとうまくいくのではないかという自分たちの経験を示した本です。いわば直輸入だったものを,いったん私たちの懐に入れて,私たちの言葉で翻訳しなおしたもの,と言えます。

――これからのSSTの課題として何を感じていらっしゃいますか。

舳松 「SSTは何を担うか」をより明確にしていく必要があるのではないかと感じています。SSTがいいらしい,ということでどんなこともSSTで解決しようとする傾向がなきにしもあらずですが,例えば服薬管理や病気の受容は心理教育で,急性期で問題となっている家族関係の悪化などに対してはSSTで,と適切な方法は異なります。

 SSTは,数あるリハビリテーションプログラムの1つなのですから,何に効き,どんな効果があるのかということをもう一度見直し,その中で治療の役割分担を明確にする時期に来ていると感じています。

SSTはじめて読本 スタッフの悩みを完全フォローアップ
医学書院 2008年2月発行
定価2625円(本体2500円+税5%)
ISBN〔978-4-260-00585-2〕

本書で扱っている質問の一例
Q.こちらのほうが適切だ,と思う課題に切り替えてもよいのでしょうか?
Q.スタッフは個人的な意見を言ってもよいのですか?
Q.楽しむ余裕なんてありません。静寂が怖いのです。
Q.正のフィードバックのときに全く違う答えが返ってきた!
Q.妄想に支配されている人にもSSTをすすめていいの?
Q.不適切な場面が課題に選ばれてしまった。
Q.板書のポイントは? どこまで書いていいのかわかりません。
Q.認知のゆがみは変容できるの? ほか

(了)


舳松克代氏
1994年東洋英和女学院大卒。同大大学院進学と同時に東大病院精神神経科デイホスピタルにて精神科リハビリテーションを学ぶ。96年に修士課程を修了。同年から2000まで東大病院精神神経科デイホスピタルにて勤務。00年より東邦大医学部精神神経医学講座に所属し,臨床と研究に従事。06年東邦大にて医学博士号を取得。07年より現職にて精神保健福祉士の養成に携わり未来のSSTスタッフの育成に力を入れている。