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第2717号 2007年1月29日


【座談会】

シリーズ 看護基礎教育改革を考える
看護基礎教育の現状とめざすべき理想
菊池令子氏(日本看護協会専務理事)
浦田喜久子氏(日本赤十字社事業局看護部長)
櫻井登美枝氏(社会保険横浜看護専門学校副学校長)
野村陽子氏(厚生労働省医政局看護課長)


 半世紀にわたって基本的な枠組みに変化がなかった看護基礎教育制度に抜本的見直しの動きがある。平成18年度通常総会の決議をもとに日本看護協会が厚労省,文科省に提出した要望書には「看護師の基礎教育の年限を4年以上とし,教育内容,教育体制の充実を図ること」が明記された。一方,厚労省「看護基礎教育の充実に関する検討会」での議論では,「期間延長も視野に入れた」という表現に留まりつつも,教育内容,システム整備に関しては抜本的な見直しをはかることで合意が得られつつある(「これまでの議論の中間的なとりまとめ(案)」以下,「中間とりまとめ案」より)。

 看護基礎教育改革では,多岐にわたる養成課程や,保健師・助産師教育制度との整合性など,検討すべき課題は山積している。本紙ではシリーズ企画として看護基礎教育改革の論点を整理する。第1回は,日本看護協会が主張する年限延長論を軸に,座談会を企画した。


■看護基礎教育の今ここにある危機

基礎教育と臨床のギャップ

菊池 昨年,日本看護協会は看護師の基礎教育制度について,その充実のために「基礎教育年限を延長し,4年以上とする」ことを求める総会決議を行いました。本日は大学・臨床の立場から浦田先生,専門学校の立場から櫻井先生,そして行政からは厚労省看護課長の野村先生にご出席いただき,進行中の看護基礎教育改革の内容や将来展望について,率直なご意見をうかがいたいと思います。

 まず,看護基礎教育の何が今問題になっているのかということについて,日本看護協会の認識を述べます。

 われわれが年限延長を要望する背景には,まず新卒看護師の看護実践能力と,臨床で求められるものとの間に乖離があるという現状認識があります。医療の高度化の中で看護師に求められる能力が高いものとなり,また役割も拡大する一方,基礎教育では,年限が据え置かれたまま課目が増加し,結果として実習時間が削られるなど,看護実践能力を培う教育を行うことが年々難しくなってきています。また,新卒看護職員の早期離職が増加しているというデータがありますが,その背景にはこうした基礎教育と臨床で求められる能力との乖離があると考えています。

 本会の調査によれば,入職時の新人看護師の7割以上が「1人でできる」と認識している技術は,103項目中わずか4項目でした。新卒看護師は,仕事を継続するうえでそのことを非常に強く自覚し,不安を抱いています。例えば「配属部署の専門的知識・技術が不足している」「医療事故を起こさないか不安である」「基本的技術が身についていない,ヒヤリ・ハットやインシデントレポートを書いた」といったことについて悩んでいることが調査を通して明らかとなっています。

 こうした認識が看護師を続けていく自信を失わせることにつながり,早期離職につながっているのではないかと考えています。まずは教育・臨床双方の現場に通じている浦田先生から,こうした現状についてお話しいただけますでしょうか。

浦田 私どもの病院では早期離職が1割に達しています。その原因はやはり,看護学校卒業までに習得してきた技術・知識と,現場で求められているものが乖離していることによる,就職後のストレスだと感じています。また,昨今注目を浴びる医療事故についても,新卒者の関わった医療事故の発生率は残念ながら高く,技術・知識の不足という問題がそういった形でも出てきています。

 一方,日赤には専修学校・大学がありますが,それらの教育現場でも,進歩する医療現場のニーズに応える教育を行おうと技術教育を強化し,安全教育課目を特別に設定するなどの工夫を行っています。しかし,どうしてもそうした現場の努力には限界があります。特に3年制の看護専門学校については,もともと限られた時間の中でそれらをプラスしていくことが,学生にとっても,教員にとってもかなりの負担になっています。

 無論,そうした乖離は以前もありました。しかし,在院日数短縮化と,医療の高度化にともなってマスターしなければいけなくなった手技など,臨床で学ぶべきこと,求められることの質・量は,以前とは比べものにならないくらい増えていると思います。

 振り返ると,平成8年のカリキュラム改正によって総時間数が減ると同時に,学習課目が2課目増え,臨地実習の時間数も減りましたが,現場の声としてはちょうどそのあたりから「いままでとちょっと違うんじゃないか」という声が聞かれるようになり,早期離職の人が増えてきたように思います。

教える側の逼迫した現状

菊池 基礎教育で学ぶべき内容が高度化し,量も増えていることによって,教育に携わる側の負担もピークに達しています。

 基礎教育で教えるべき内容は年々増えており,3年間ですべてを教育するのは非常に困難になっている。そこを何とかしようと,熱意を込め,夜遅くまで取り組んでおられるのが多くの専門学校の先生方の実情だと思うのですが,櫻井先生,いかがでしょう。

櫻井 現状としてはおっしゃるとおりだと思います。その上で,専門学校の立場として私は,教育環境の整備の問題を指摘したいと思います。私たちが行う教育内容は保助看法で定められた指定規則に基づいて行われることになっています。その指定規則はこれまで,社会状況の変化などに合わせて3度改正されました。しかし,そうしたカリキュラム改正に伴った教育環境の整備は,これまで十分に行われてこなかったのではないかと私は感じています。

 教員は保助看法の指定規則に基づいた教育を行ってきたつもりですが,結果としては卒業時の実践能力と現場で求められる能力の間に乖離が生じてしまった。その原因は,教育を行うために十分な教員数やその質を含めた環境が整っていなかったことにあったのではないでしょうか。

 また,その結果,いちばん苦しんでいるのは学生だということを忘れてはならないと思います。決められたことを一生懸命勉強してきたのに,その技術では駄目だと言われてしまう事実を前に,私たちはどうしたらよかったのだろうかという悩みがあるわけです。教員はみな努力していると思いますが,このまま教育環境整備にてこ入れをしないのでは,遠からず破綻してしまうように思います。

 厚労省の検討会やワーキンググループでは,おそらく基礎教育での到達目標や,そこに到達するために必要な課目が提起されるでしょう。しかし,実際にそれをこなしていくためには,教育環境の質・量の充実がないと駄目だと思うのです。

■端緒についた看護基礎教育改革の今

年限延長実現の可能性は?

野村 まさに,ここまで皆さんがおっしゃられたようなニーズに応えるべく,2006年3月からの「看護基礎教育の充実に関する検討会」は行われています。その進行状況ですが,中間的な取りまとめを作りつつ,保助看のワーキンググループでカリキュラムの内容を検討しているところです。もう少しワーキンググループでの議論が進んだところであれば,もっと皆さんの疑問にお答えできたところなのですが,本日は,現時点で答えられる範囲でお話ししたいと思います。

菊池 現在(2006年12月),検討会での議論の結果について公式に発表されているものは第6回検討会で議題となった「中間とりまとめ(案)」ということになると思いますが,ここでは看護基礎教育の時間数については現行の1割程度の増加を目安ということが書かれていました。

 保健医療福祉制度が大きく変化する中,今後,看護師には,より専門性の高い看護が求められます。患者本位の視点で,専門的な看護を提供する知識・技術・判断力の向上を図るために,看護倫理,コミュニケーション技術,臨床薬理,医療安全,フィジカルアセスメント,ケアマネジメントなどの強化が必要です。その習得には教育年限の延長が不可欠ですが,中間とりまとめ(案)では,看護協会が求めてきた年限延長とは乖離があると感じましたし,第6回の検討会でも,そのことを指摘する声は多くあったと記憶しています。

野村 中間とりまとめ(案)はあくまで「案」ですので,ワーキンググループの議論では,そうした枠組みを外したところで検討していただいています。

 ただ,ご理解いただきたいことは,年限延長というのは,もし決まったとしてもその実施は先になるだろうということです。看護基礎教育については,皆さん方のお話や,厚労省検討会でのこれまでの議論を見ても,早急に手をつけなければいけない部分があることは確かです。しかし,年限延長は非常に大きな制度改革ですから,すぐに実現することは難しい。今できることは,現行の枠組みの中でのカリキュラムの見直しを行うことだろうと考えています。

 「中間とりまとめ(案)」に「1割程度の増加を目安」と書かれていたのは,そういう意味です。あくまでも当面,早急に執り行うべき改正についてであって,年限延長についてはその環境整備が必要ですので,少し長いスパンで考えていきたいということです。

二段構えでの改革を視野

菊池 では,厚労省としては,平成20年に予定されている指定規則改正では,基本的に現行の枠組み内での改革を行い,抜本的なものについては時間をかけて準備していくというお考えだということでしょうか。

野村 お互い辛いところですが,今やれることはそういうことではないかと考えています。

菊池 教育現場では,現行の枠組内での改革ではかなり厳しいのではないかという認識があります。新カリキュラムができてしまうと,学校現場はそれに合わせて教育プログラムや教育体制を組み直すわけですね。そのあとにまた抜本改革があるというのは無駄ではないか。最初から抜本的な改革を考えて,そのための準備をしていくほうが,教育現場としても将来を見越して対応しやすいのではないかと思うのですが,いかがでしょうか。

野村 教育年限を3年から4年に変えるということは,大きな制度改革です。昭和20年代から変わっていないことですから,これはカリキュラム改正という次元ではなく,看護教育の根本を考える話です。

 例えば,3年を4年にすれば1年間,卒業生が出てこない年が出てきます。ただでさえ看護師不足と言われるなかで,どのようにソフトランディングさせるのか。また,4年間の教育となることで,どのような看護ができる看護師が育成されるのかを国民に対しても明確にする必要があるでしょう。つまり,単に「3年制の看護専門学校の教育年限を4年にする」というだけの問題ではないわけです。

 仮に,年限延長が実現するとしても,実際にすべての養成所が4年制になるには,少なくとも5年,10年といった期間がかかるでしょう。

 そう考えた時,問題となるのは「5年,10年先までこのままのカリキュラムでいくのか」ということです。先に述べたように越えなければいけない課題も多いですから,もしかすると15年先になってしまうかもしれない。その間,今のままのカリキュラムで教育を行うことは,さまざまな問題がある現状から考えると厳しいのではないでしょうか。

 であれば,まずは実習時間や実習内容,教育内容についても見直しをする。とりあえずの対症療法かもしれないけれども,それを今やっておくべきではないかと考えています。

現行の枠内でできること

浦田 年限を3年のままで応急処置を行うとすると,当然,新たに加えるもの,捨てるものという選択をしていくことになるわけですよね。しかし,今の基礎教育から果たして捨てるものがあるのか,という疑問を感じますが,カリキュラム全体の中で,課目相互の関連性などから,合理的なスリム化を図りながら,強化するもの,新たに必要なものを検討することが必要になってくると思います。

野村 そこはワーキンググループで教員の方々に検討をお願いしているところです。いずれにしても,応急処置的なカリキュラム改正とは申しましたが,少しでも基礎教育をよい方向に持っていきたいと考えています。

櫻井 4年制に変えるということが大きな変革で時間がかかるということ,そしてとりあえずの対症療法が必要だという考えもわかります。ただ,教育現場として不安なのは,その対症療法の中身として,教員の質と量といった教育環境の整備を検討していただけるのかということです。到達目標と内容を提示して後は学校任せ,というのでは,すでに限界に来ている教員たちは倒れてしまうでしょう。

野村 そこも,今後の検討会で議論していくところです。看護技術を学ぶ部分が基礎教育の中で弱いのであれば,実習体制を含め,どういう教育環境が求められるのかということも十分に検討する必要があると思っています。

浦田 応急手当というレベルではさらに難しい話かもしれませんが,例えば卒後臨床研修体制あたりを整えていかないと,4年制になるまでに皆が破綻をきたしてしまうのではないかというのが私の実感です。そうした議論は進んでいるのでしょうか。

野村 新人の研修体制については,来年度に検討会を開くことを予定しています。そもそも,今回の基礎教育見直しの動きのきっかけが,「新人看護師が困っている現状を何とかしなければいけない」という問題意識から動き出し,「まずベースである基礎教育から検討したほうがよい」という結論に基づいているのだと思います。各施設がそれぞれに工夫して新人教育を行っている現状だと思いますので,そこをもう少し効果的に,また多くの新人看護師を受け入れられる仕組みを考えていく必要があると思っています。

菊池 臨床研修については,現場はすぐにでも手当てしてほしいという気持ちですよね。今までそれぞれの病院で努力し,それが限界に来た結果,「何とか制度化を」という意見に至っているわけです。

 ただ,その前提として基礎の部分をまずはきちんとしないと,臨床研修の効果も十分なものが期待できないのではないかと思います。そういう意味で,日本看護協会としては,基礎教育の年限を延長して実習等の教育内容を充実させるということを,今回の検討会に対して強く期待しているのです。

■看護教育体制の将来像

長期的な目標としての大学化

菊池 少し話題を中長期的な視野に戻しましょう。近年,チーム医療の重要性は多くの医療関係者の間で共通認識となっていると思います。例えば重症化した入院患者のケアでは,看護師の判断が医療の中で非常に大きな役割を担うようになっています。

 そのように看護師がチーム医療の一員として重要な役割を担っている現実がある一方で,看護師の基礎教育は3年のまま,医師は6年の上に臨床研修が義務化され,薬剤師も4年から6年に年限延長されました。そうした他職種の教育体制とのバランスを考えたときに,今の3年の教育年限の中で,他職種と意見を交わし合い,チーム医療の中で役割を担える能力を保証する教育制度が確立できるのか,というのはやはり疑問です。

野村 それはその通りですね。おそらく,大枠では年限を延ばし,教育を充実させるということに反対する人はほとんどいないでしょう。つまるところ,難しいのは大枠ではなく,「具体的にどう進めるのか」ということを詰めていく作業であり,そこを丁寧にやらないと,大枠では賛成していても,各々が置かれた事情から協力してくれないということも起こりうると思います。

菊池 実際に4年にするにあたっては,将来どのような看護教育システムをつくるのかについてのビジョンを持つことも必要だろうと思います。

 制度があまりに多様化しますと,国民にも,看護師自身にとってもわかりにくいものになります。それは望ましいことではありませんし,将来的には一本化をめざしていく必要があるのだろうと思いますが,そのあたりまでワーキンググループで議論する予定なのでしょうか。

野村 ワーキンググループでは教育内容の改正に限って議論していただいています。

 一本化については,まず,看護系大学は現在も増加傾向にありますが,看護師養成の多くは養成所という現実があります。これを一斉に大学化するということは困難でしょう。施設や教員数などさまざまな壁があると思いますが,特に教員については,質を保ちつつ数を増やしていくのは,かなり時間がかかることだと思います。

 このように考えますと,4年以上の専修学校で認められるようになった高度専門士制度を活用していくという方向性も考えられます。いずれにしても130万人という看護師を養成する仕組みですから,単位,学位認定を活用することによって整合性を取っていく道も考えられると思います。

櫻井 3年課程を終えた後,4年制大学への編入を選ぶ学生が多い現状を見ると,将来的には大学への一本化が望ましいと私は思います。また,教員志望の方も,専門学校ではなく,教育環境が整った大学で教鞭を執りたいと考えるのではないでしょうか。

 また,教育現場にいるものとして強く感じるのは,現在の若者気質からか,基本的生活体験の希薄さ・精神的な未熟さや弱さによる,コミュニケーション能力に乏しい学生が増えていることです。社会のニーズに対応できる看護職として役割を担える,人としても総合的に人間を理解し,援助できる実践能力を養うために,大学教育が理想であろうと思います。

浦田 現在の医療現場で求められる看護実践力を求めるならば,年限としては4年制が望ましい。また,チーム医療が言われる中で,専門職として独立しつつ他職種と連携できる看護師を育てるには,教育環境の整備が非常に重要になるでしょう。その意味で,私も大学教育に一本化することが理想だと思います。

野村 専修学校を4年制にするのか,それとも大学に一本化するのか。また,免許を持ったあとの臨床研修をどう位置づけるのか。それらの関係を整理しビジョンを描いたうえで,10年後の看護教育システムを考えていくことになるでしょう。

 その時に,単に現在のニーズに対応するだけではなく,社会状況の将来を予測し,先々のことを盛り込んでいくことが重要です。例えば,本格的な高齢社会で看護の果たすべき役割,介護職との連携なども考えていかなくてはいけない。その際には,看護の専門性をきちんと位置づけ,それを基礎教育の中で確実にやっていくことが求められていると思います。

 看護教育の将来像を考えることは,看護のあるべき姿,役割や機能を考えていくことです。看護の自律性が高まるような教育制度を考えていきたいと思っています。

菊池 本会の調査からも,求められる役割を果たせる看護師を育てるには最低でも4年の教育期間が必要であり,その先にあるのはやはり大学教育ではないかと思います。できるだけ早い実現に向けて,当会としても努力していきたいと考えています。皆さん本日は長い時間,ありがとうございました。

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求められる役割を果たせる看護師を育てるには最低でも4年の教育期間が必要

菊池令子氏
日本看護協会専務理事。1975年,東大医学部保健学科卒,77年,同大学院修了後,日本看護協会調査研究部,中央ナースセンター,政策企画室などを経て,2006年より専務理事を務める。また,厚生労働省「医療安全の確保に向けた保健師助産師看護師法等のあり方に関する検討会」「看護基礎教育の充実に関する検討会」などで委員を務める。

卒後臨床研修体制についても並行して整備していく必要があると思います

浦田喜久子氏
日本赤十字社事業局看護部長。1972年,福岡赤十字高等看護学院卒業。病院勤務,看護学校教員などを経て,92年から熊本赤十字病院看護部長を勤める。またその間,90年に青山学院大文学部教育学科卒業,97年に熊本学園大大学院経営学を修了する。98年,神戸市看護大助教授を経て,2003年より現職。認定看護管理者。

このまま教育環境整備にてこ入れをしないのでは,遠からず破綻してしまう

櫻井登美枝氏
社会保険横浜看護専門学校副学校長。1956年,国立栃木病院附属看護学院卒。聖路加国際病院小児科病棟勤務,58年以降は神奈川県内の看護学校および県立病院で学生指導と看護実践に従事する。その後90年,神奈川県立病院副総看護婦長,94年,神奈川県立看護専門学校校長を経て,98年より現職。また,現在は,神奈川県看護師等養成機関連絡協議会会長を兼任する。

難しいのは大枠ではなく,「具体的にどう進めるのか」ということを詰めていく作業

野村陽子氏
厚生労働省医政局看護課長。1973年聖路加看護大卒,米国エモリー大留学,法政大大学院修了。国立病院医療センター,新宿区保健所,東京都神経科学総合研究所勤務を経て83年から厚生省(現厚労省)。保健指導室,看護課,医療課などを経て現職。訪問看護を創設した老人保健法改正,看護職員人材確保法,健康増進法などに関わる。著書に『診療報酬』『保健医療福祉行政論』(共著)など。