トワイクロス先生の緩和ケア
QOLを高める症状マネジメントとエンドオブライフ・ケア

監訳者序（武田文和・的場元弘）／序（Robert Twycross，Andrew Wilcock）

監訳者序

　原書〔Introducing Palliative Care Fifth edition（IPC5）〕は，緩和ケアの先進国イギリスの第一線で活躍する指導者が監修した緩和ケアの包括的実践指導書であり，入門書でもある．主監修者のDr.Robert G Twycross（1941-）は，母校オックスフォード大学の緩和ケア講座の初代主任教授であった先駆者で，今では教え子の多くがイギリスのいくつもの医科大学の緩和ケア講座の教授となっており，改訂に加わっている．
　Dr.Twycrossは医学部卒業後に神経学を研鑽していたが，同じ大学の先輩で，近代ホスピス運動の創始者，かつ初の近代的ホスピスの設立者であり，“Dame”の称号（男性のSirに相当する女性への敬称）を授与されたDr.Cicely Saunders（1918-2005）がロンドンに設立したSt.Christopher’s Hospice付属研究所の所長に招聘された．終末期がん患者のケア，特に経口モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬によるがん患者の痛みの治療法の研究に努め，さまざまな優れた成果を上げた．
　その後，オックスフォードに戻ったDr.TwycrossはSir Michael Sobell House（ホスピス）の所長となり，世界保健機関（WHO）研究協力センターに指定されたInternational Schoolを開設し，国連加盟国の緩和ケア専門医や専門看護師を育成し，指導者が多数巣立った．ここで教育を受けた1人が本書の分担翻訳者，本家好文博士である．
　Dr.Twycrossは国際的なプログラムにも大きく貢献された．スイス・ジュネーブ所在の国連のWHO本部で，1982年から始まったWHO加盟国の代表専門家による「WHO方式がん疼痛治療法」の作成会議で中心的な専門家委員を務めた．私（武田）も当初から専門家委員として同席している．Dr.Twycrossをはじめ各国の専門家委員により作成されたWHO方式がん疼痛治療法が公表されてからも，各専門家委員は互いに協力を続けた．WHO方式がん疼痛治療法の普及のため，分担して多数の発展途上国を訪問し，がん疼痛治療法の普及活動と医療用麻薬の管理規制の改善に取り組み，委員同士も相互訪問により親交を深めた．
　Dr.Twycrossは数回にわたって訪日され，その都度，新しい著書を私への手土産とされた．『末期癌患者の診療マニュアル：痛みの対策と症状のコントロール』を私が翻訳し，1987年に医学書院から刊行されると，この本は多くの医師や看護師などに活用された．その後もDr.Twycrossの貴重な最新の専門書をいくつも翻訳する機会が与えられた．『トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント』（医学書院，初版2003年，第2版2010年），『トワイクロス先生の緩和ケア処方薬』（医学書院，初版2013年，第2版2017年）を出版し，わが国の同僚にホスピス医療の理解を深めるのに役立てていただいた．本書もまた，緩和ケアの実践の重要性を説いてやまない書物である．読者が緩和ケアについてさらなる理解を深めるよう願っている．
　私は，ジュネーブへの往復の途上，1984年にオックスフォードに立ち寄り，Sir Michael Sobell Houseを訪問した．イギリスのホスピスを初めて訪問したのだが，驚くほど元気ながん患者ばかりであり，彼我の差に驚嘆した．看護師長から，「あなたは所長の親友だから，自由に病室を訪問してください」と自由に見学することを許されたため，すべての病室を訪問することができた．平均入院日数が14日（当時はその大多数が死亡退院）であったのに，ベッドに横になっていたのは小脳転移の1名のみで，他の患者さんは自覚症状をすっかりコントロールされ，デイルームやロビーで編み物，読書，音楽，新聞などを楽しんでおり，異国からの訪問者を笑顔で迎え入れて話し相手になってくれた．このような光景こそ誰もが望む人生の最終期間の過ごし方だが，これほど良好なケアを受けている終末期がん患者は日本ではみられない時代だったので，同様の患者ケアを早く実現させたいと思った．そのために，Dr.Twycrossの書籍の翻訳・出版を進めつつ，私自身が勤めていた埼玉県立がんセンターのがん患者の痛みの一掃を計画した．この計画を推進すべく，すべての医師・看護師とともにWHO方式がん疼痛治療法を実践したところ，痛みのためのうめき声が聞こえていた病棟が，笑い声が聞こえてくる病棟へと変貌し，国内だけではなく，海外からも注目された．また，埼玉県立がんセンターではがんの痛みを取り除いてくれるとの評判が広がり，緩和ケア専門病棟の認可につながった．今では森林に囲まれ眺望の美しい10階に緩和ケア病棟が稼働し，緩和ケアチームが各階の病室を訪れ，患者さんのQOL向上を支援している．Dr.Twycrossにも埼玉県立がんセンターを2度訪問していただいた．Dr.Twycrossも各病棟のがん患者の病床を訪れている．
　Dr.Twycrossは，自著の改訂のたびに優れたお弟子さんを共同執筆者に加え，内容をアップデートしている．緩和ケアを実践中，あるいは実践しようとしている医師，看護師，その他の医療者には本書を学びに活用していただきたい．また本書は，緩和ケアの実践上の基盤となる患者の人間性を重んじた医療のあり方にも力点を置いているので，医療機関の責任者にもご熟読いただき，ご自身の医療機関のガバナンスに活かしていただきたい．
　今ではDr.Twycrossも監訳者である武田も80歳前後となり，2人とも自分たちの身体に異変を覚え，年齢相応の医療支援を受けながら執筆や翻訳を行っている．本書の共同監訳者である的場元弘博士も早くから緩和ケアの重要性を感知した先駆者で，精力的に努力してきた専門家であり，現在は青森県立中央病院で高度な緩和ケアを主導している．多くの緩和ケア専門医，専門看護師，専門薬剤師，心理療法士の方々に分担翻訳に参加していただき心から感謝している．なお，サイコオンコロジー関連の章の分担翻訳者は，国立がん研究センター中央病院支持療法開発センターの内富庸介博士の推薦に基づいた．これらの方々こそ次世代の後継者とも期待している．

　2018年4月
　武田文和・的場元弘


序

　本書の初版発行から20年以上が経過し，イギリスをはじめ多くの国々で，医学生，医師，看護師，薬剤師，その他の医療者に購読されてきた．2003年以降，いくつかのヨーロッパ言語にも翻訳され，インドとアフリカ諸国ではエコノミー版が発行された．
　本書の初版発行以降には大きな進展があった．単独執筆から，palliativedrugs.com社の編集チームと8名の執筆陣による共同プロジェクトとなった．この8名全員が教育への関心が大きく，それぞれ各地の医学部での教育で指導的役割を果たしており，うち7名はイギリス緩和医療学会の医学部卒前教育特別関心問題フォーラムのメンバーでもある．
　われわれは彼らの貴重な貢献に感謝している．彼らの参加によって従前の版よりも内容が広がり，解説も詳しくなった．医学的な記載がほとんどではあるが，本書は卒前，また卒業から間もない各種の医療職，特に一般診療で緩和ケアに携わっている人々にとって有用である．
　本書は，イギリス緩和医療学会が2014年に出した医学部卒前教育における推奨カリキュラム（付録1）を満たしており，この点から医学生にとって鍵となる資料であり，病院の研修医および家庭医にとっても大いに役立つであろう．
　本書の臨床情報は進行がんに焦点を当てているものの，他の進行性疾患・障害をもつ患者にも一般原則やさまざまなことが応用できる．
　読者は，palliativedrug.com社の発行した他の2つの書籍〔Symptom Management in Advanced Cancer（武田文和［監訳］：トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント 第2版，医学書院，2013年，原書は2015年に絶版）と，Palliative Care Formulary（武田文和，鈴木勉［監訳］：トワイクロス先生の緩和ケア処方薬 薬効・薬理と薬の使い方 第2版，医学書院，2017年）〕も参考にすべきであろう．後者は本書の薬剤に関する章「18．緩和ケアの重要薬」につながっている．
　われわれは過去および現在の同僚，特にEmma Heckford, Andrew Hughes, Vaughan Keeley, Kacey Leader, Bridget Taylorに感謝している．
　また，Sarah Keelingの出版コーディネート，John Shawの原稿整理，Karen Isaacの秘書役としてのサポートにも感謝している．

　編集長
　Robert Twycross
　Andrew Wilcock
　2016年3月

序
本書の使い方について
略語

第1部
　1．緩和ケアの全体像
　　定義
　　クオリティ・オブ・ライフ
　　緩和ケアの誕生
　　現在の緩和ケアの課題
　　緩和ケアを受ける人々は？
　　誰が緩和ケアを提供するのか？
　　ケアを実施する場所
　　おわりに
　2．倫理的側面
　　倫理的な意思決定
　　適切な治療：治療の差し控えと中止
　　延命治療の差し控えの意思決定
　　医療による死の幇助：安楽死と自殺幇助
　　苦痛緩和のための鎮静
　　持続的な深い鎮静（CDS）
　3．コミュニケーション
　　良好なコミュニケーションは不可欠なもの
　　悪い知らせを伝える
　　不確実性への対処法
　　希望
　　家族の問題
　4．心理学的側面
　　生命に限りのある病気の影響
　　喪失と変化の役割
　　否認
　　怒り
　　不安と抑うつ
　　一般的なサポート
　　その他の問題
　　世間と交わらない患者
　　ケアが困難な患者
　5．スピリチュアルな側面
　　はじめに
　　スピリチュアルな苦痛の原因
　　スピリチュアルな悩みの評価
　　スピリチュアルな悩みへの対処
　　宗教的ニーズ
　　医師自身の信条の影響
　6．死別
　　はじめに
　　悲嘆モデル
　　死別のケア
　　複雑性悲嘆
　　死後のケア

第2部
　7．症状マネジメント─その基本原則と痛みのマネジメント
　　終末期の症状
　　基本原則
　　「これでもう十分です」といわれる症状緩和
　　痛み
　　痛みのマネジメント
　　鎮痛薬の使用
　　鎮痛補助薬
　　代替投与経路
　　現実に沿った期待
　8．消化器系の症状マネジメント
　　口渇（口内乾燥）
　　口腔咽頭カンジダ症
　　口内不快
　　味覚障害
　　食欲不振
　　悪液質
　　嚥下困難
　　胃もたれ
　　胃内容の停滞
　　悪心・嘔吐
　　　早わかり臨床ガイド：悪心・嘔吐
　　便秘
　　　早わかり臨床ガイド：オピオイド誘発性便秘
　　下痢
　　消化管閉塞
　　　早わかり臨床ガイド：手術不能な消化管閉塞
　　腹水
　　黄疸
　9．呼吸器系の症状マネジメント
　　呼吸困難
　　咳（せき）
　　喀血
　　胸水
　　吃逆（しゃっくり）
　10．泌尿器系・生殖器系の症状マネジメント
　　尿路の症状
　　頻尿，尿意切迫と切迫性尿失禁
　　膀胱けいれん
　　排尿困難
　　カテーテル・ケア
　　性に関する問題
　11．心理系・神経系の症状マネジメント
　　心理的症状
　　不安
　　パニック発作
　　うつ病
　　　早わかり臨床ガイド：うつ病
　　自殺のリスク
　　不眠
　　精神疾患の既往
　　せん妄
　　認知症
　　頭蓋内圧亢進
　　けいれん発作
　　非けいれん性てんかん重積症
　　ミオクローヌス
　　有痛性筋攣縮
　12．その他の症状マネジメント
　　倦怠感
　　浮腫
　　リンパ浮腫
　　　早わかり臨床ガイド：リンパ浮腫における蜂窩織炎
　　自壊した（あるいは潰瘍化した体表の）病変
　　褥瘡潰瘍
　　かゆみ
　13．緩和ケアにおける緊急事態のマネジメント
　　窒息
　　低血糖
　　オピオイド鎮痛薬の過量使用
　　上大静脈閉塞
　　脊髄圧迫
　　高カルシウム血症
　　出血
　　急に生じた激しい痛み
　　耐えがたい苦痛
　14．エンドオブライフ・ケア─計画と最期の日々
　　はじめに
　　意思決定能力と決断
　　エンドオブライフ・ケア・プランニング
　　最期のとき
　　真性糖尿病の終末期マネジメント
　　最期の時間を快適に維持する
　　　早わかり臨床ガイド：死前喘鳴（呼吸時の大きなガラガラ音）
　　専門職として，人間として

第3部
　15．小児の治療原則
　　はじめに
　　互いを尊重し合うコミュニケーション
　　倫理的配慮
　　教育
　　高度な医療的ケアからの離脱
　　成人向けサービスへの移行
　16．小児の症状マネジメント
　　ポジショニング（体位の調整）
　　痛み
　　痙縮と筋けいれん
　　けいれん発作
　　先天性代謝異常
　　小児への処方
　17．小児と死別
　　はじめに
　　子どもの悲嘆
　　親の死に向けての心の準備
　　子どもの死の理解
　　子どもとの会話の難しさ
　　その他の配慮
　　死別の支援
　　学習障害をもつ子ども

第4部
　18．緩和ケアの重要薬
　　一般原則
　　鎮痛薬
　　抗うつ薬
　　止瀉薬
　　制吐薬
　　抗てんかん薬
　　抗ムスカリン様作用薬
　　抗精神病薬
　　ベンゾジアゼピン系薬
　　ビスホスホネート
　　コルチコステロイド
　　緩下薬
　　骨格筋弛緩薬
　　症状マネジメントに使う薬の一覧表

付録
　1：医学教育カリキュラム─イギリス緩和医療学会による（2014年）
　2：死亡診断
　3：エッセンシャルドラッグ

索引

緩和ケアのバイブルが示す死にゆく人に寄り添う医療
書評者: 加賀谷 肇 (医薬品適正使用・乱用防止推進会議副代表理事)
　オックスフォード大名誉教授のロバート・トワイクロス先生を知らずして緩和ケアに携わっているメディカルスタッフはいないと言っても過言ではないほど，わが国をはじめ世界中でトワイクロス先生の書かれた著作は生きた教科書として使われている。

　私も緩和ケアにかかわりを持つようになって30年余り過ぎたが，自分の人生でハイライトとなったのが2008年10月に開催した第2回日本緩和医療薬学会の年会長としてパシフィコ横浜にトワイクロス先生を招請できたことである。メインホールが通路まで聴衆で埋め尽くされ，感動的な講演会となった。その特別講演の座長の労をおとりいただいたのが武田文和先生であり，そもそも私を緩和ケアの道に誘ってくれたのが的場元弘先生である。

　前置きが長くなってしまったが，武田先生と的場先生の監訳によるトワイクロス先生の最新刊が翻訳刊行された。サブタイトルとして「QOLを高める症状マネジメントとエンドオブライフ・ケア」とあるように，緩和ケアの基本，症状マネジメント，エンドオブライフ・ケアを解説したものである。

　網羅性の高い構成であり，「第1部」緩和ケアの概要，倫理，コミュニケーション，心理ケア，スピリチュアルケア，死別ケア，「第2部」症状マネジメントとエンドオブライフ・ケア，アドバンス・ケア・プランニング，「第3部」小児のケア，「第4部」重要薬，「付録」には英国医学部の緩和ケアカリキュラムなどが含まれている。また，従来緩和ケアが対象としていた進行がんにとどまらず，神経難病，COPD，循環器疾患も踏まえた記述がされている。小児患者，がんの親やきょうだいを持つ小児のケアも盛り込まれている。エンドオブライフ・ケアについては，死にゆく人の意向，事前指示を尊重するために英国の制度下で医療者が遵守すべき具体的な手順が示されており，今後のわが国の実践に参考になる。私は『トワイクロス先生の緩和ケア処方薬』の初版，第2版（いずれも医学書院刊）の翻訳委員会主幹として携わったが，科学的エビデンス，社会正義，人間愛，この3つが本書にも共通して流れていると感じずにはいられない。

　本書は緩和ケアのバイブルとしてあらゆる臨床状況にも応用し得るもので，患者の選択を支持し，寄り添う医療の在り方を提示してくれる。多職種連携の重要性は言うまでもないだろう。あらゆる職種の方に座右の書として持っていただきたい一冊である。

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緩和ケアの奥義を極める
書評者: 恒藤 暁 (京大病院緩和医療科長)
　オックスフォード大緩和ケア講座の初代主任教授であったトワイクロス先生が1984年に執筆し，武田文和先生が翻訳された『末期癌患者の診療マニュアル』（医学書院，1987）が出版されてから30年以上が経過した。当時，緩和ケアの実践に関する日本語の書物はほとんどなく，貪るように読んで診療に当たったことを思い出す。過去30年においてわが国での緩和ケアの知識と技術の普及には目覚ましいものがあるが，患者に対する心構えについての教示を受ける機会は乏しく，物足りなさを感じていたところに本書が世に出たことは時宜にかなっていると感じる。

　トワイクロス先生はセント・クリストファー・ホスピスの研究所の所長として招聘され，がん患者の痛みの治療法などの研究に励み，その後，「WHO方式がん疼痛治療法」（1986年）の作成会議の専門家委員として中心的な働きをされた。監訳者のお一人である武田文和先生とは，それ以来の深い親交があり，お二人は「WHO方式がん疼痛治療法」の普及活動と医療麻薬の管理規制の改善に取り組まれている。本書は，トワイクロス先生の50年にわたる緩和ケアの臨床・研究・教育の経験を通して得られた英知の集大成といえるであろう。

　本書を通して，緩和ケアの概要，倫理，コミュニケーション，心理的ケア，スピリチュアルケア，死別ケア，症状マネジメント，緊急事態，アドバンス・ケア・プランニング，エンドオブライフ・ケア，小児緩和ケア，非がん疾患（循環器疾患，呼吸器疾患，神経疾患）のケア，医学教育カリキュラム，エッセンシャルドラッグなどの緩和ケアにおける不可欠な領域を見渡すことが可能である。

　緩和ケア従事者だけでなく，全ての医療従事者が本書を手にして，トワイクロス先生の緩和ケアの奥義を極めていただきたいと心から願っている。