神経システムがわかれば脳卒中リハ戦略が決まる　第2版

第2版発刊によせて

　本書が世に出るきっかけとなった2017年の第52回日本理学療法学術大会 神経理学療法学会シンポジウムの登壇から，はや7年の月日が経ちました．「脳に何が起こっているのかを画像で捉え，神経システムの知識をもってリハ戦略の可能性と限界を見出せ」という吉尾雅春先生（千里リハビリテーション病院・副院長）のメッセージに触発されて，熱を帯びたディスカッションを行ったことは，鮮明な記憶として残っています．しかし，脳科学や神経システムの分野はアカデミックな内容になりがちで，臨床現場では理解されにくいという課題も示されました．
　そうした折に，医学書院から臨床家向けのわかりやすい神経システムの書籍をとの提案があり，本書の企画が始まりました．編集会議では議論を重ね，「神経システム・脳画像・実際の臨床につながる治療戦略を三位一体で，わかりやすく伝える」ことをミッションとして構成しました．特に見えない脳の中をイメージしやすいように，イラストは何度も修正を重ねました．完成までには4年の歳月を要しましたが，その甲斐あって直感的にわかりやすいものに仕上がったと自負しています．第1版発行の際は，この思いが読者にどれだけ伝わるか不安でしたが，予想以上の反響をいただき，第2版の発刊に至ることができました．

　脳とは？　神経システムとは？
　脳は目に見える器官ではなく，「神経システム」という概念もどこか抽象的であることから，結局のところ何を捉えてどうするべきかがわからないという声をよく耳にします．
　そもそも神経システムとは何か？　それは「相互に影響し合う要素から構成される神経系のまとまりであり，しくみ全体のこと」と定義することができます．つまり，運動や認知など特定の機能を発揮するための神経の全体像であり，相互に影響を与える集合体として考えていこうというものです．ひとたび脳を損傷すると，問題となる要因は多岐にわたり，かつ複雑に関連し合うため，病態の把握が難しくなります．神経システムを知っていれば，症状の原因（メカニズム）を理解したうえで，解決すべき問題をどの手順で紐解いていくかという治療戦略を立てることができます．

　改訂でどう変わったのか？
　本書では，神経システムを理解するために脳の部位ごとに章立てし，システムの概要，脳の基本構造，神経システムの解説，画像のみかたを解説し，最後に具体的な症例を通じて治療戦略の立て方を示しています．第2版では，新たに2つのテーマを加えました．
　第9章では，脳血管の灌流領域という視点から複数の神経システムにまたがる脳梗塞・脳出血を取り上げました．実際の脳卒中では灌流障害が要因であることが多く，臨床に役立つ内容となっています．
　第10章ではパーキンソン病を取り上げました．パーキンソン病はドパミン神経の障害による進行性疾患です．ドパミン作動性の神経システムが障害されることで様々な症状を呈することから，神経システムを理解する上でもわかりやすい内容となっています．
　そのほか，読みやすさやわかりやすさを考慮して，全体的なブラッシュアップを試みました．また，新たに脳画像や実際のリハビリテーションの様子を解説する付録動画を加えました．あわせてご視聴いただくことで，理解が深まることと思います．

　患者さんの小さな答えを見逃さないこと
　脳卒中のリハで最も重要なことは，患者さんがどのように反応するかを理解することです．その反応はとても小さくて，場合によっては見落としてしまうこともあります．しかし，その反応こそが，患者さんの身体や脳が返してくれている重要な情報（答え）です．脳科学や脳画像の知識は，この反応を理解する手助けとなります．
　本書では，これらの評価や治療戦略に役立つ材料として脳科学や脳画像の知識をまとめ，その捉え方や活用方法の具体例を示しています．著者らは脳科学者でもなければ，脳画像解析の専門家でもありませんが，臨床家としてこれらの知識を携えてどのように臨床に挑むのか？　その姿勢が重要だと考えています．

　神経システム＋脳画像≠リハ戦略？！
　セラピストが神経システムを知ることの意義は，リハ戦略のヒントを得ることだと，私は捉えています．ここまできて「“リハ戦略が決まる”じゃないのかよ！」とツッコミが聞こえてきそうですが，最終的には臨床の現象をしっかりと解釈することで戦略を決めるプロセスが必要です．
　神経システムの知識は，現象を解釈して最も適切なリハ戦略を見極めるヒントになるのです．さらに，神経システムの視点によって，アプローチの選択肢は確実に増えます．そしてそれは，臨床現場で絶対的な武器となります．
　目の前の患者さんのために本書を活用していただければ，著者としてこれ以上の幸せはありません．

　2024年8月
　増田　司

本書の使い方
プロローグ　脳の基本構造と機能
　　　1　脳の主な領域 ／2　大脳皮質の外観 ／3　脳の内部構造 ／
　　　4　脳の局在機能：灰白質の構造 ／5　脳のネットワーク：白質の構造
　MEMO：脳画像の基礎知識

第1章　運動野が関わる神経システム
　1．運動野が関わる神経システムの概要
　2．運動野と関連領域の構造
　　　1　一次運動野 ／2　高次運動野：運動前野と補足運動野 ／
　　　3　高次運動野：帯状回運動野 ／4　放線冠 ／5　内包
　3．運動野が関わるシステム
　　A．随意運動システム：錐体路系
　　　1　外側皮質脊髄路 ／2　前皮質脊髄路 ／3　皮質核路
　　B．高位運動制御システム：皮質-錐体外路系投射線維
　　C．随意運動システムと高位運動制御システムの連携
　4．運動野の脳画像の見かた
　　　1　皮質レベル ／2　半卵円中心レベル ／3　ハの字レベル ／
　　　4　モンロー孔レベル ／5　中脳レベル ／6　橋（脳幹）レベル
　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 一次運動野の損傷によって低緊張と分離運動障害を呈した症例
　　　（症例2） 脳出血による皮質網様体路損傷で姿勢筋緊張障害を呈した症例

第2章　脳幹が関わる神経システム
　1．脳幹が関わる神経システムの概要
　2．脳幹の構造
　　　1　中脳：赤核 ／2　中脳：上丘（視蓋） ／3　橋・延髄：網様体 ／
　　　4　橋：前庭核 ／5　橋：橋核 ／6　脳神経核
　3．脳幹が関わるシステム
　　　1　姿勢安定化システム：網様体脊髄路 ／2　バランス反応システム：前庭脊髄路 ／
　　　3　眼球-頭頸部協調システム：視蓋脊髄路 ／4　随意運動サブシステム：赤核脊髄路 ／
　　　5　皮質連合野サブシステム：皮質橋 ／6　覚醒維持システム：上行性覚醒系
　4．脳幹の脳画像の見かた
　　　1　中脳レベル ／2　ダビデの星レベル ／3　橋レベル ／4　延髄レベル
　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 同側の筋緊張低下と対側の筋緊張亢進を伴うlateropulsionを呈した一例
　　　（症例2） 橋出血により，上小脳脚が損傷されて顕著な失調症状が出現した症例

第3章　小脳が関わる神経システム
　1．小脳が関わる神経システムの概要
　2．小脳の構造
　　　1　小脳の概要 ／2　小脳の構造 ／3　小脳の入出力
　3．小脳の機能と神経システム
　　　1　前庭小脳システム ／2　脊髄小脳（虫部）システム：体幹の随意運動制御 ／
　　　3　脊髄小脳（中間部）システム：四肢の随意運動制御 ／
　　　4　大脳小脳システム：運動学習 ／
　　　5　大脳小脳システム：認知機能・非運動機能
　4．小脳の脳画像の見かた
　　　1　小脳上部 ／2　小脳中部 ／3　小脳下部 ／4　損傷部位の全体像
　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 小脳出血により運動失調とめまいを呈した症例
　　　（症例2） 小脳出血により高次脳機能障害を呈した症例

第4章　視床が関わる神経システム
　　1．視床が関わる神経システムの概要
　　2．視床の構造
　　　1　視床の概要 ／2　視床の亜核
　　3．視床の機能と神経システム
　　　1　体性感覚システム（脊髄視床路） ／2　小脳ネットワーク：運動ループ ／
　　　3　小脳ネットワーク：認知ループ ／4　基底核ネットワーク：筋骨格運動ループ ／
　　　5　基底核ネットワーク：前頭前野ループ ／6　基底核ネットワーク：辺縁系ループ
　　4．視床に関連する脳画像の見かた
　　　1　感覚神経線維の通り道 ／2　視床
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 視床梗塞により感覚障害と注意障害を呈した症例
　　　（症例2） 視床出血により注意・情動・遂行機能障害を呈した症例

第5章　大脳基底核が関わる神経システム：運動系ループ
　　1．大脳基底核が関わる神経システムの概要
　　2．大脳基底核の構造
　　　1　大脳基底核 ／2　大脳基底核による情報の収束と統合
　　3．大脳基底核が関わる神経システム：運動系ループ
　　　1　大脳皮質-基底核回路：運動ループ ／2　眼球運動ループ
　　4．大脳基底核の脳画像の見かた
　　　1　モンロー孔～松果体レベル ／2　乳頭体レベルの前額断（冠状断）
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 被殻出血によって痙縮を伴う随意運動障害を呈した症例
　　　（症例2） 被殻出血後，一側の眼球運動障害を伴った左半側空間無視を呈した症例

第6章　前頭前野・大脳辺縁系が関わる神経システム：認知系ループ
　　1．前頭前野・大脳辺縁系が関わる神経システムの概要
　　　1　前頭前野ループ：基底核ネットワークと小脳ネットワーク ／2　辺縁系ループ
　　2．前頭前野と認知関連領域の構造
　　　1　前頭前野 ／2　尾状核 ／3　視床 ／4　内包前脚
　　3．大脳辺縁系の構造
　　　1　側坐核 ／2　淡蒼球内節 ／3　海馬 ／4　腹側被蓋野 ／5　扁桃体
　　4．前頭前野・大脳辺縁系が関わる神経システム
　　　1　前頭前野ループ：基底核ネットワークと小脳ネットワーク ／2　辺縁系ループ ／
　　　3　前頭前野ループと辺縁系ループの障害
　　5．前頭前野と大脳辺縁系の脳画像の見かた
　　　1　皮質レベル～半卵円中心レベル ／2　中脳レベル ／
　　　3　ダビデの星レベル ／4　前額断：下垂体レベル
　　6．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） くも膜下出血後，性格が変わり“キレやすく”なった症例

第7章　頭頂連合野・視覚野が関わる神経システム
　　1．頭頂連合野・視覚野が関わる神経システムの概要
　　2．頭頂連合野・視覚野の構造
　　　1　頭頂連合野の概要 ／2　頭頂連合野の皮質 ／3　視覚野の概要 ／
　　　4　視覚野の皮質 ／5　頭頂連合野の連合線維
　　3．頭頂連合野・視覚野の機能と神経システム
　　　1　後頭葉と視覚 ／2　頭頂連合野と視覚野が関連する視覚情報処理システム ／
　　　3　背背側視覚経路 ／4　腹背側視覚経路 ／5　頭頂葉と身体情報 ／6　腹側視覚経路
　　4．頭頂連合野の脳画像の見かた
　　　1　皮質レベル　180／2　側脳室レベル
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 右中大脳動脈梗塞により運動麻痺，感覚障害，半側空間無視を呈した症例
　　　（症例2） 左中大脳動脈梗塞により観念運動失行を呈した症例

第8章　歩行関連領域が関わる神経システム
　　1．歩行関連領域が関わる神経システムの概要
　　2．歩行関連領域の構造
　　　1　視床下部領域：視床下部歩行誘発野（SLR） ／
　　　2　脳幹神経核：中脳歩行誘発野（MLR） ／
　　　3　小脳（室頂核）：小脳歩行誘発野（CLR） ／4　脊髄運動細胞と介在ニューロン
　　3．歩行関連領域の神経システム
　　　1　随意歩行発現システム：高次運動野-網様体投射系 ／
　　　2　歩行生成システム：歩行誘発野-網様体脊髄路系 ／
　　　3　歩行パターンシステム：セントラルパターンジェネレーター（CPG）
　　4．歩行関連領域の脳画像の見かた
　　　1　視床下部歩行誘発野：SLR ／2　中脳歩行誘発野：MLR（PPN & CNF） ／
　　　3　小脳歩行誘発野：CLR
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 慢性硬膜下血腫によりパーキンソニズムを呈し，歩行困難となった症例

第9章　複数の神経システムにまたがる脳梗塞・脳出血
　　1．複数の神経システムにまたがる脳梗塞や脳出血のパターン
　　2．脳血管の構造
　　　1　主幹動脈 ／2　穿通枝
　　3．脳梗塞や脳出血のパターンと損傷を受けやすい神経システム
　　　1　前大脳動脈領域の梗塞・出血 ／2　中大脳動脈領域の梗塞・出血 ／
　　　3　後大脳動脈領域の梗塞・出血 ／4　心原性脳塞栓による多発性脳梗塞 ／
　　　5　視床出血による進展方向の違い ／6　被殻出血による進展方向の違い
　　4．複数の神経システムにまたがる脳梗塞や脳出血の脳画像の見かた
　　　1　前・中・後大脳動脈の支配領域
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 交通外傷から脂肪塞栓症による多発性脳梗塞を発症した症例
　　　（症例2） 多発性脳梗塞により運動麻痺，感覚障害，高次脳機能障害を呈した症例

第10章　神経システムがわかれば，神経疾患のリハ戦略も決まる
　　1．パーキンソン病の概要
　　　1　パーキンソン病の症状 ／2　パーキンソン病の治療法
　　2．パーキンソン病の関連領域の構造
　　　1　黒質 ／2　黒質緻密部（SNc） ／3　黒質網様部（SNr）
　　3．パーキンソン病が関わる神経システム
　　　1　大脳基底核回路の機能不全 ／2　寡動，すくみ足 ／3　筋強剛 ／
　　　4　振戦 ／5　パーキンソン病関連認知症
　　4．パーキンソン病の脳画像の見かた
　　　1　MRI ／2　核医学（RI）検査
　　5．症例でみるシステム障害とリハ戦略
　　　（症例1） 精神症状を伴う活動性の低下を呈し，精査治療目的で入院となったPD患者

エピローグ　脳損傷後の回復理論
　　　1　急性期における機能回復のメカニズム～血流動態の変化～ ／
　　　2　早期離床に関するエビデンス ／
　　　3　発症早期の有酸素運動は脳卒中後の病変を減少させる ／
　　　4　脳損傷後の回復理論：神経の可能性と再構成 ／
　　　5　神経の再構成に必要なリハビリテーションの要素 ／
　　　6　リモデリング・代替経路・機能代行 ／
　　　7　非麻痺側への影響 ／8　Diaschisis（遠隔性機能障害） ／
　　　9　半球間抑制からの解放 ／10　もう1つのリハ戦略：行動学的補償 ／
　　　11　運動機能回復のための介入方法 ／12　可塑性のメカニズムと回復プロセス

索引

COLUMN
　リハ戦略とは？
　「錐体路障害＝痙縮」ではない！
　皮質脊髄路と皮質網様体路，どちらの損傷が多いのか？
　課題難易度の設定：運動要素
　課題難易度の設定：姿勢レベル
　小脳における協調性への関与
　量的評価と質的評価
　主な中枢神経系の伝達物質
　実用性の5大要素
　サッケード（急速眼球運動）
　Kinesie paradoxale（矛盾運動）
　ワーキングメモリー
　行動制御の処理システム
　恐怖は人を萎縮させる
　情動と記憶の関係
　運動学習における3つのアルゴリズム
　やる気は運動機能の回復を促進させる？
　注意ネットワーク説に基づく半側空間無視の発現メカニズム
　歩行速度と伸張反射
　歩行における力学的エネルギーの利用
　パーキンソン病患者と小脳