臨床で使える
半側空間無視への実践的アプローチ

監修の序

　半側空間無視は，セラピストが臨床において頻回に遭遇する脳損傷後リハビリテーションの阻害因子である．多くの先人のたゆまない努力と研究を費やしても，そのメカニズムや治療法にはいまだ不明なところが多い．
　近年，『脳卒中治療ガイドライン2021』をはじめとするいくつかのガイドラインに，エビデンスの高い治療法が推奨されている．本書では，科学的な研究に基づいた臨床的なものから，コンピュータなどの電子機器を活用したものに至るまで，多様な治療法について概説している．
　本書の特徴は，実際の写真に加えて，臨床家の観点からみた的確な図やイラストをふんだんに用いて説明しているところである．初めて半側空間無視患者を担当するセラピストにも，その症状が手にとるように理解できるよう，解説がなされている．本書を編集している菅原光晴先生，原麻理子先生，山本潤先生，そしてご執筆者のお一人である佐々木智先生は，国際医療福祉大学大学院リハビリテーション学分野博士課程にて，監修者の前田とともに研究していた高次脳機能障害の研究者である．さらに，わが国の半側空間無視治療のエキスパートである太田久晶先生，渕雅子先生をはじめとする諸先生方が，セラピストの視点から十分に掘り下げて執筆されている．
　第1～3章では，半側空間無視のメカニズム，責任病巣，評価，治療時の注意点などの基本的事項について，臨床症状を踏まえつつ詳細に解説している．第4章が本書のメインともなる部分であり，半側空間無視に対するアプローチを，臨床場面別に具体的に記載している．それぞれ，各アプローチのエキスパートである先生方にご執筆いただいた．第5章の実践事例では，臨床経験の豊富な先生方が，最新の画像技術や論文の新知見などを駆使して，半側空間無視に対する治療と効果について，具体的かつ科学的に説明している．
　半側空間無視のエキスパート臨床家の視点で書かれた本書の内容は，日常の臨床や研究に，すぐに反映できるところが多々見受けられる．ぜひ，明日からの臨床において実践していただきたい．
　本書は，半側空間無視の発生メカニズムから最新の治療法に至る知識の集大成であり，他に類を見ない力の入った内容と自負している．
　本書を読まれるセラピストや研究者のお役に立てる書籍であると確信している．

　2022年8月
　前田眞治

第1章　半側空間無視の責任病巣とメカニズム
　1　半側空間無視を生じる疾患と関連する病巣
　　　　1　半側空間無視とは
　　　　2　半側空間無視を生じる疾患
　　　　3　関連する病巣
　　　　4　上縦束第Ⅱ・Ⅲ枝の損傷が症状を重症化させる
　　　　5　損傷部位によって無視症状は異なる
　2　半側空間無視を呈する典型的な脳画像所見
　　　　1　脳梗塞
　　　　2　脳出血
　　　　3　その他
　3　慢性化しやすい半側空間無視の病巣と神経心理学的検査の特徴
　　　　1　慢性化しやすい半側空間無視の病巣
　　　　2　神経心理学的検査からの検討
　4　病巣からみた半側空間無視の3つのタイプ
　　　　1　半側空間無視の3つのタイプ
　　　　2　損傷部位による半側空間無視の特徴
　5　半側空間無視のメカニズム
　　　　1　空間性注意ネットワーク障害説
　　　　2　方向性注意障害説
　　　　3　半球間抑制障害説
　　　　4　背側‒腹側注意ネットワーク障害説
　　　　5　表象障害説
　　　　6　方向性運動低下説
　　　　7　自己中心参照枠障害説
　　　　8　半側空間無視の発現と非空間性要因
　　　　9　今後の展望

第2章　“臨床で本当に使える”半側空間無視の評価
　1　行動観察の6つのポイント──「見る」だけでここまでわかる
　　　　1　視線および眼球運動
　　　　2　頭部の動き
　　　　3　姿勢
　　　　4　麻痺肢への配慮
　　　　5　注意・集中力
　　　　6　動作観察
　2　机上検査とADL評価はなぜ食い違うのか？──能動的注意と受動的注意
　　　　1　能動的注意
　　　　2　受動的注意
　　　　3　能動的注意と受動的注意からみた半側空間無視の病態
　　　　4　机上検査とADL評価でなぜ食い違うのか？
　　　　5　机上検査とADL評価ではどの程度関連するのか？
　　　　6　受動的注意の評価としてのADL評価
　　　　7　半側空間無視のADL評価を行ううえで重要なこと

第3章　半側空間無視へアプローチする際に留意しておきたいこと
　1　セラピストに求められる視点
　　　A　対象者は半側空間無視をどう感じているのか？
　　　B　どうすれば無視していることに気づけるのか？
　　　　1　気づきの障害
　　　　2　気づきから修正行動へつなげる
　　　　3　気づきの階層性と対応
　　　　4　気づきを促すための様々な方法
　　　C　ポジティブ・フィードバックを心がける
　　　D　無視側を向かせる仕かけを考える
　2　半側空間無視を悪化させる要因
　　　A　内的要因
　　　　1　覚醒レベルの低下
　　　　2　不良姿勢
　　　　3　全般性注意障害
　　　　4　情報量
　　　　5　病識の欠如
　　　　6　モチベーションの低下
　　　　7　情緒的ストレス
　　　　8　同名半盲
　　　B　外的要因
　　　　1　注意散漫となる環境
　　　　2　右側の刺激が多い環境
　　　　3　環境の変化
　　　　4　狭い空間での行動
　　　　5　反応性が求められる環境
　　　　［コラム］ 半側空間無視と半盲の鑑別
　3　半側空間無視がもたらす弊害
　　　　1　麻痺側上肢機能の回復が得られにくい
　　　　2　転倒・転落のリスクが高い
　　　　3　入院が長期化しやすく，自宅復帰しにくい
　　　　4　屋外歩行の自立を妨げ，生活空間が縮小化する
　　　　5　介護負担が大きい
　4　半側空間無視の分類①　無視する基準はどこか？
　　　　1　空間参照枠を基準にした半側空間無視の分類
　　　　2　2つのタイプを鑑別するための机上検査
　　　　3　サブタイプのADL障害とその特徴
　　　　4　2つのサブタイプが関連する病巣
　　　　5　2つのサブタイプの変容
　　　　6　サブタイプへのアプローチ
　5　半側空間無視の分類②　無視する空間はどこか？
　　　　1　空間の分類による半側空間無視のサブタイプ
　　　　2　空間の分類によるサブタイプの臨床症状
　　　　3　空間の分類によるサブタイプの評価
　　　　4　空間の分類によるサブタイプの発生頻度とADL
　　　　5　空間の分類によるサブタイプの関連病巣
　　　　6　空間の分類によるサブタイプの乖離
　　　　7　空間の分類によるサブタイプへのアプローチ
　6　半側空間無視における左右空間
　　　　1　半側空間無視の右空間は正常か？
　　　　2　無視した左空間の視覚情報はどこまで処理されているのか？

第4章　“臨床場面別”半側空間無視の実践的アプローチ
　1　覚醒レベルの向上を促すアプローチ
　　　A　覚醒と半側空間無視
　　　B　病棟で行うアプローチ
　　　C　リハ室で行うアプローチ
　2　安定した姿勢を促すアプローチ
　　　A　半側空間無視患者の姿勢異常
　　　B　姿勢異常に対するアプローチの重要性
　3　リハ室でのアプローチ
　　トップダウンアプローチ
　　　　1　視覚走査訓練
　　　　2　体幹回旋
　　　　3　四肢活性化
　　　　4　複合現実
　　ボトムアップアプローチ
　　　　1　プリズム順応療法
　　　　2　視運動性刺激
　　　　3　後頸部筋振動刺激
　　　　4　ミラーセラピー
　　目標指向的アプローチ
　　　A　概要
　　　B　目標指向的アプローチで用いられる行動療法
　　　C　期待される効果
　　　D　文献からみるエビデンス
　4　ADL 場面でのアプローチ
　　　　1　食事動作
　　　　2　整容動作
　　　　3　更衣動作（着衣）
　　　　4　トイレ動作
　　　　5　入浴動作
　　　　6　移乗動作
　　　　7　ベッド上での動作
　　　　8　歩行
　　　　9　車椅子駆動
　　　　10　ベッド周囲の環境調整
　5　生活関連動作
　　　A　概要
　　　B　生活関連動作で生じる無視症状
　　　C　生活関連動作におけるアプローチのポイント
　　　D　生活関連動作に影響を与える半側空間無視以外の高次脳機能障害への対応
　　　E　生活関連動作に影響を与える片麻痺への対応
　　　　1　調理
　　　　2　掃除
　　　　3　洗濯
　　　　4　公共交通機関の利用
　　　　5　買い物
　　　　6　書字
　　　　7　読字
　　　　8　就労
　　　　9　その他
　6　ポジショニングとシーティング
　　　A　半側空間無視患者のベッド上・車椅子上での特徴
　　　B　ポジショニングとシーティングの必要性
　　　C　ポジショニング・シーティングの実践
　　　D　まとめ
　7　Pusher現象へのアプローチ
　　　A　Pusher現象とは
　　　B　発現メカニズム
　　　C　評価
　　　D　Pusher現象に対するアプローチ
　8　右半球損傷による認知コミュニケーション障害へのアプローチ
　　　A　右半球損傷の認知コミュニケーション障害の特徴
　　　B　具体的な認知コミュニケーション障害
　　　C　具体的なアプローチ（対応）
　　　D　文献からみるエビデンス
　　　E　今後の課題
　9　家族指導
　　　A　家族指導の必要性
　　　B　家族指導のポイント
　　　C　具体的な指導の進め方
　10　半側空間無視と自動車運転
　　　A　高次脳機能障害者の運転免許に関する法規
　　　B　セラピストの役割
　　　C　半側空間無視が自動車運転に及ぼす影響
　　　D　半側空間無視を有する対象者の自動車運転能力評価
　　　E　運転に必要な身体能力の程度
　　　F　将来の運転支援技術や高度道路交通システム

第5章　実践事例でみるアプローチの効果
　1　視覚走査練習の手段として木琴療法を活用した事例
　2　プリズム順応課題を活用した事例
　3　ミラーセラピーを活用した事例
　4　サイドミラーセラピーを活用した事例
　5　姿勢コントロールを導入した事例
　6　四肢活性化の手段としてCI療法を導入した事例

索引

半側空間無視についてセラピスト目線で書かれたこれまでにない一冊
書評者：種村 留美（神戸大大学院教授・作業療法学）

　本書は，半側空間無視の病態や，さまざまな観点に基づいて検討されたアプローチの手法を学べる，これまでにない書籍である。

　第1章では，半側空間無視が生じる責任病巣と種々あるメカニズムの説明，第2章では，実際に使える半側空間無視の臨床現場での評価，観察の仕方のポイントを症例の画像を用いて説明されている。また，第3章では，半側空間無視へアプローチする際の留意事項，第4章では，リハ室，ADL場面など臨床場面別での実践的アプローチ，ラストを飾る第5章では，視覚走査練習やプリズム順応課題，ミラーセラピーなどの実践例が6例紹介されている。この章立ての紹介だけでも，これまでの書籍とは違うことがご理解いただけるのではないだろうか。

　半側空間無視が出現する病巣や病態，およびリハビリテーションに関する研究には長い歴史がある。半側空間無視はさまざまな病巣で出現するが，本書では損傷部位によって無視症状が異なること，典型的な病巣，慢性化しやすい病巣などが項目立てて説明されており，理解しやすい。

　その昔，私は，半側空間無視を知覚性無視，運動性無視，表象性無視といったように無視の特徴によって分類したことがあった。当時は，病巣別にみることはしていなかったが，その無視の特徴を頭頂葉病変，側頭葉病変，前頭葉病変と病巣別にみるとこうなるのか，とたいへん合点がいった。

　常日頃から半側空間無視例にアプローチする際に大事なことは，「気付き」について精査することであると考えている。と思っていたら，本書にもちゃんと書いてあるではないか！　対象者は半側空間無視をどう感じているのか，どうすれば気付けるのか，無視側に向かせるためにはどうすればよいのかといった内容が，セラピスト目線でよく説明されている。

　車椅子移乗やADLのアプローチでは，写真やイラストを使って，具体的な介入方法が書かれているため，本書から学ぶことの多くが，すぐに実行に移せる。さらに，観察による評価をアプローチに結び付けるコツも示されており，日々のリハ場面でどのような視点で観察するべきかについても学ぶことができる。日常生活動作に関する介入まで述べた書籍が少ない中，細かなアプローチ内容やリスク管理が書かれており，病院だけでなく在宅支援の場でも有効活用できる。

　最後の章の実践事例では，さまざまなアプローチ方法を実践した経過や評価結果が紹介されており，介入によってどのような効果が出るのかをイメージしやすくなっている。

　半側空間無視のリハビリテーションがこの一冊で網羅されており，急性期から在宅までをカバーした幅広いアプローチ方法の解説は，前田眞治先生率いるセラピスト軍団による賜物である。

半側空間無視に対する「臨床知」の宝石箱
書評者：網本 和（東京都立大大学院教授・理学療法学）

　脳血管障害のリハビリテーションにかかわる臨床家なら，誰もがその症状の不思議に驚き，その回復と支援に苦労するのが「半側空間無視」だと思います。評者もまた新人の時（40年以上昔！），半側空間無視症例を担当し，自分のアプローチがいかに無力かということを痛感し，以後生涯を通じてこの半側空間無視とその関連症状であるPusher現象の評価と治療を探求してきました。

　ここに前田眞治先生監修，菅原光晴先生，原麻理子先生，山本潤先生の編集になる『臨床で使える　半側空間無視への実践的アプローチ』について，僭越ながら書評を差し上げる機会をいただき，たいへん光栄なことと思います。

　本書は，第1章「半側空間無視の責任病巣とメカニズム」，第2章「“臨床で本当に使える”半側空間無視の評価」，第3章「半側空間無視へアプローチする際に留意しておきたいこと」，第4章「“臨床場面別”半側空間無視の実践的アプローチ」，第5章「実践事例で見るアプローチの効果」の5章から構成されています。

　例えば第1章の「メカニズム」の項では，さまざまな仮説がわかりやすく解説され，しかし今なお完全には解明されていない現状に対して臨床的な立場から「場面と特徴を観察すること」が，そのメカニズムに適合したアプローチを選択できる，という極めて現実的な提案がなされています。

　冒頭，監修者の前田先生が指摘されているように，第4章「“臨床場面別”半側空間無視の実践的アプローチ」は，本書のハイライト部分であると思います。覚醒レベル向上，姿勢の安定化に始まり，リハビリテーション室でのトップダウン，ボトムアップなどのアプローチ，ADL場面，生活関連動作，そして自動車運転に至るまで，さまざまな病期，重症度，ニーズに対応した治療アプローチが理論的背景とともに示されています。ともすれば理論に偏りがちな類書にはない，“臨床”目線からの解説は，豊富に取り入れられた美しいカラー写真やイラストによって読者の理解を助けてくれます（とにかくわかりやすい！）。

　本書はひと言でいえば（控えめにいっても），半側空間無視という困難な症候に対する実践的な「臨床知」の宝石箱といえるでしょう。執筆者の先生方の並々ならない臨床経験に裏打ちされた本書に触れることの喜びをぜひ手に取って感じてください。本書から得られるヒントから，読者の皆さんの目の前にいる多くの患者さんを救うことができるはずです。

　タイムマシンがあるなら，40年前に戻って困り果てている「自分」にプレゼントしたい，と切に思います。

半側空間無視へのアプローチがイメージしやすい流れで詳述された良書
書評者：石合 純夫（札幌医大教授・リハビリテーション医学）

　脳卒中を中心とする脳疾患でみられる高次脳機能障害は多彩であるが，移動能力を含む生活機能全般のリハビリテーションに大きな影響を及ぼし，治療を難渋させるものは「半側空間無視」である。半側空間無視は，主に右半球損傷後に起こり，簡単に言えば，身体から見た左側の空間や注目した物の左側とうまく付き合えなくなる症状である。視野障害と違って，頭部や視線を動かして良い状況で起こるため，日常生活のあらゆる場面に困難をもたらす。半側空間無視は，空間性注意の方向性の偏りに，その臨床的表現を顕在化するいくつかの要因が加わって起こると考えられ，そのリハビリテーションには，行動面の多角的な分析と多職種によるアプローチが不可欠である。

　本書は，タイトルに「臨床に使える」・「実践的アプローチ」とあるように，まさにリハビリテーションの現場で日々利用できる内容で，5つの章から構成されている。

　半側空間無視は，その病巣と発現メカニズムをはじめとして，国際的に幅広く，深く研究が行われてきた高次脳機能障害の代表である。この症候への臨床的アプローチには，病巣論とメカニズム論の基盤が求められ，「第1章　半側空間無視の責任病巣とメカニズム」では，これらについて，最近の知見を含めて，理解を深めつつ臨床に向かう態度を身に着けることができる。また，症候を見つめる「眼」を鍛えることは極めて重要であり，「第2章　“臨床で本当に使える”半側空間無視の評価」では，机上検査と幅広い行動観察に加えて，机上検査が実施できない重症例，あるいは机上検査で抽出できない軽症例をとらえるみかたが体系的に示されている。

　後半の「第3章　半側空間無視へアプローチする際に留意しておきたいこと」，「第4章　“臨床場面別”半側空間無視の実践的アプローチ」，「第5章　実践事例でみるアプローチの効果」は，いずれもリハビリテーションアプローチに関するものであり，この部分が本書の最大の特徴である。半側空間無視のリハビリテーションについて，臨床的に無視を改善するためにすぐに役立つ手法から，無視の存在を意識した生活動作へのアプローチ，さらには生活環境の調整と多岐にわたり，急性期から慢性期に至るアプローチが，最近の知見を踏まえてイメージしやすい流れで詳述されている。また，これまでの書籍と異なり，家事や外出などの生活関連動作，認知コミュニケーション障害，家族指導，就労や自動車運転，ロボット療法に関する内容も具体的に紹介されている。

　本書の執筆者がいずれも，臨床・研究・教育に従事し第一線で活躍している作業療法士であることは称賛に値する。私は，半側空間無視の臨床と研究に40年近く携わってきた。この数十年での作業療法学の発展は目を見張るものがあり，本書はその証ともいえる。

　本書は，豊富なカラーの図・写真が盛り込まれ，また，余裕のあるレイアウト構成となっており，盛りだくさんの内容を楽しく吸収できるという，読者を選ばない特徴も備えている。臨床経験が浅い療法士や医療従事者だけでなく，十分な経験を有する療法士，そして幅広い医療職の方々にも是非使っていただきたい良書として，本書を推薦したい。

本書の記述の正確性につきましては最善の努力を払っておりますが、この度弊社の責任におきまして、下記のような誤りがございました。お詫び申し上げますとともに訂正させていただきます。

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