【寄稿】

HPVワクチンの接種率向上に向けて何が求められているのか

木下 喬弘（医師・MPH）

　COVID-19のニュースが毎日メディアをにぎわせている中，日本には公衆衛生上極めて重要な未解決課題が残されていることをご存じだろうか。2013年に厚労省が定期接種化からわずか3か月で「積極的接種勧奨の差し控え」を決定した，ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンに関する問題である。本稿では，米ハーバード大公衆衛生大学院で日本のHPVワクチン行政の研究に携わるとともに，Twitterを中心にHPVワクチンの啓発活動を行ってきた自身の経験から，「今，接種率向上に向けて何が求められているのか」を概説する。

HPVワクチンの効果と日本での積極的勧奨差し控え

　「マザーキラー」として知られる子宮頸癌は，20～40代の若年女性に発症することが多く，日本では毎年およそ1万人が罹患し約2800人が死亡している^1）。子宮頸癌の95％以上はHPV感染が原因であることが知られ，ほとんどが性交渉によって感染した後に，前癌病変を経て癌化する^2）。このことを明らかにしたハラルド・ツア・ハウゼン博士は2008年にノーベル医学生理学賞を受賞している。

　対象年齢の女性に対してHPVワクチンを接種すると，最も癌化しやすい16型と18型のHPVの有病率が83％低下し，中等度異形成も51％減少することが報告されており，初交前に9価のワクチンを接種すればさらに高い効果が得られると期待される^3）。HPVワクチンの発明は人類の英知である。

　さて，日本では2009年に2価，11年に4価のHPVワクチンが承認され，13年4月に予防接種法における定期接種に組み込まれた。しかし，同年3月頃からワクチン接種後に広範な疼痛やけいれんが生じた症例が相次いで報告され，新聞やテレビなどで連日報道された。これを受け，同年6月に厚労省の予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会は「副反応に関する十分な情報提供ができるまで，積極的勧奨を一時差し控える」ことを決定した。メディアの報道を半ば承認する形となったこの決定の影響は極めて大きく，日本のHPVワクチン接種率は決定以前の約70％から0.6％にまで落ち込んだ^4）。

副反応について言えること

　言うまでもなく，「ワクチンを接種した患者が接種していなかったらどうなっていたか」はわからない。個人レベルでの因果関係は常に証明不可能であり，因果推論は必ず集団に対して行う必要がある。

　2009年に米国で2300万件以上の4価HPVワクチンの接種後の副反応を調べた研究では，ギラン・バレー症候群や運動ニューロン疾患の増加を示唆する徴候は認められなかった^5）。18年のコクランシステマティックレビューでもHPV接種群とコントロール群との間で重篤な有害事象の発症率に差は認められず，19年には9価のHPVワクチンの市販後調査で臨床的に重要な有害事象の報告は統計学的な閾値を超えていないことが確認された^6～8）。名古屋市で行われた観察研究においても，HPVワクチン接種と副反応の間に有意な関連は示されていない^9）。WHOやCDCもHPVワクチンの接種を推奨しており^{10, 11）}，先進国で接種の勧奨を取りやめた国は日本だけである。

　これらの研究から言えることは，「HPVワクチン接種による神経症状の増加は疫学的に証明されていない」ということである。繰り返すが，これは因果関係がないことの証明ではない。接種後に重篤な神経症状を呈した少女が存在したことは紛れもない事実である。しかし，HPVワクチンが感染および前癌病変を防ぐ効果はほぼ確実で，浸潤癌の予防効果も確からしいため，接種の益は害を大きく上回ると考えるべきである。

HPVワクチン接種に対する誤解

　これほど有用なワクチンが，なぜ日本ではほとんど接種されていないのだろうか。よくある勘違いに「厚労省がHPVワクチンを定期接種から外した」が挙げられるが，実はこれは間違いである。HPVワクチンは2013年4月以降，予防接種法に基づく定期接種を外れたことは一度もなく，対象年齢の女性は無料で接種できる。厚労省は，市区町村長に「接種の積極的な勧奨とならないよう留意する」ことを勧告したのであり，要するに自治体から各家庭にお知らせを送るのを推奨しないという程度の意味である。さらに，19年に内閣はHPVワクチンに関する質問主意書に対して「市区町村長は（厚労省の）勧告に従うべき法律上の義務を負うものではない」とした上で，逆に「（定期接種である）法の趣旨を踏まえ勧奨を実施する必要がある」と答弁している^12）。内閣と厚労省の主張は一貫性を欠いている部分があるものの，政府はHPVワクチン接種に反対しているわけではない。

　しかし，このような国の曖昧な態度は，現実の接種率の低下に極めて大きな影響を及ぼしている。18年の厚労省によるインターネット調査では，HPVワクチンの意義・効果について「知っている・少し知っている」と答えたのは約4割に満たず，副反応について「知っている・少し知っている」と答えたのは約3割にすぎない（図）^13）。すなわち，大多数は副反応があると信じて打たないのではなく，安全性も効果もよく知らないから打たないのである。小学6年生から高校1年生相当という対象年齢が他の予防接種に比べて大きく時期が外れていること。また多くの自治体が案内を送ることを控えているため，無料の定期接種ワクチンであることを知らないまま打つ機会を逃している人が多いことがその理由として推察される。

図　HPVワクチンの意義・効果（左）および副反応（右）の認知度調査（文献13より作成）（クリックで拡大）

医療従事者にできることは

　過熱した副反応の報道に続く積極的接種の勧奨の差し控えから7年が経過し，少しずつ明るいニュースも出てきている。厚労省の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会は申請から約5年越しに9価のHPVワクチンの承認を決めた。自民党内では，子宮頸癌患者であった三原じゅん子議員を中心に「HPVワクチン積極的勧奨再開を目指す議員連盟」が結成されるなど，政治的な動きが見られ始めている。メディアでもHPVワクチンの接種率低下を問題視する報道が増えた。世論は少しずつHPVワクチンを受け入れる方向に進んでいるように見える。

　そんな情勢の中，われわれ医療従事者には何ができるだろうか。上述の厚労省の調査では，国民は予防接種の情報を主に，「かかりつけ医」から得ていることが報告されている^13）。日本では，実際に自分を診療してくれる医師への信頼が極めて厚い。産婦人科医に限らず，全ての医療従事者がHPVワクチンの正しい知識を身につけ，国民にわかりやすく伝えていくことが有効ではないかと感じている。

　日本産科婦人科学会は「科学的見地に立ってHPVワクチン接種は必要」と明言しており，内閣も勧奨を求めている^{1, 12）}。学会も政府も推奨しているワクチンであり，医療従事者が患者に接種することをためらうべき理由は見当たらない。わが国が「ワクチンギャップ」を解消し，ワクチン後進国の汚名をすすぐためには，一人ひとりの医療従事者が当事者意識を持ち，患者に対して真摯な説明を続けることが何よりも重要ではないだろうか。

◆参考文献・URL
1）日本産科婦人科学会．子宮頸がんとHPVワクチンに関する正しい理解のために．2019．https://bit.ly/2YKyLxJ
2）Nat Rev Dis Primers. 2016［PMID：27905473］
3）Lancet．2019［PMID：31255301］
4）Lancet．2015［PMID：26122153］
5）JAMA．2009［PMID：19690307］
6）Cochrane Database Syst Rev. 2018［PMID：29740819］
7）Pediatrics. 2019［PMID：31740500］
8）Pediatrics. 2019［PMID：31740498］
9）Papillomavirus Res. 2018［PMID：29481964］
10）Vaccine. 2017［PMID：28596091］
11）CDC. Human Papillomavirus（HPV）. 2019.
12）衆議院．ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種の対応に関する質問に対する答弁書．2019．
13）厚労省．第42回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会，令和元年度第7回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会HPVワクチンの情報提供に関する評価について．2019．

きのした・たかひろ氏
2010年阪大医学部卒。大阪急性期・総合医療センターで初期研修，12年同救急診療科に入職。20年米ハーバード大公衆衛生大学院修了。同大大学院にてHPVワクチン接種率向上への取り組みでGareth M. Green Awardを受賞。科学に基づいた医療情報の提供を心掛け，Twitter（@mph_for_doctors），ブログ「医師のMPH留学」で情報発信中。