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第3368号 2020年4月20日


【FAQ】

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
病理診断の依頼と報告の活用

【今回の回答者】小島 伊織(大同病院病理診断科医長)


 春が来た。病理医にとっては,新しく赴任してきた各科の医師と一緒に仕事をするのを楽しみに感じるとともに,新人専攻医らが提出した白紙の病理診断依頼箋(以下,依頼箋)を前に頭を抱えることもしばしば経験する季節である。

 臨床医と病理医のコミュニケーションの多くは,依頼箋と病理診断報告書(以下,報告書)のやりとりで行われる。正しい病理診断を得るために,また病理診断を有効に臨床現場で活用するために,臨床医と病理医の間で必要とされるコミュニケーションについてまとめた。


■FAQ1

臨床医が依頼箋に記載すべきことは何ですか?

 臨床医に誤解されがちであるが,病理診断とはプレパラートを顕微鏡観察することのみによって病名を割り出す業務ではない。例えば炎症性疾患のほとんどは形態学的に定義されているわけではなく,特徴的な所見が存在しても必ずしも特異的ではないことが多い。そのような場合は病理所見に加えて,臨床情報や検査データと総合して診断を行うのである。

 また,病変の全体像が診断に必要な場合,病理医が切り出しを行う手術検体では自ら肉眼観察できるが,病変の一部を採取した生検検体では臨床医が記載する依頼箋の情報に頼るしかない。私はこの状況を,「臨床医が肉眼観察を担当し,病理診断に参加している」ととらえている。

 一般に病理診断の思考過程は臨床診断と同様,鑑別疾患を挙げ,疾患を絞り込む手順を経る。年齢や現病歴,既往歴,服薬歴などの情報によって鑑別に挙がる疾患のバリエーションは異なり,たどり着く最終診断が変わることもある(例えば形態的にリンパ腫としか言えない病変も,免疫抑制剤を使用している患者であれば診断は“その他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患”となる)。

 そもそも病理診断の使命とは,あらゆる情報を徹底的に活用しつつ,それらを矛盾なく説明できるような合理的な総合診断をすることである。とはいえ,あらゆる情報を依頼箋に記載するのもまた現実的ではない。

 病理医の立場から実際に記載していただきたいと感じることは,臨床的に最も考えられる診断と鑑別に挙げる疾患,さらにそれらを考えた根拠となる情報である。すなわち,上記に当てはまる事項を現病歴・既往歴・服薬歴・検査データから抽出し,肉眼・画像・内視鏡所見(病変の部位・大きさ・性状を含む)と併せて記載していただきたいと考える。可能ならばシェーマ程度の図を描いていただければさらにわかりやすい。また,手術検体では術前治療が行われている場合,組織学的治療効果判定を病理診断報告書に記載する必要があるため,その旨記載をお願いしたい。

 加えて重要な情報は,採取した部位,個数と採取方法である。これらは医療安全上大きな意味を持つ。例えば,依頼箋には「胃生検」と書いてあるのに標本が「大腸粘膜」であった場合,提出された検体の個数が依頼箋の記載と異なった場合,あるいは依頼箋には大腸ポリープの生検検体と書いてあるのに標本には熱変性した断端が存在しEMR(内視鏡的粘膜切除術)が施行されたように見えた場合などには,どこかで検体の取り違えが発生している可能性がある。取り違えであれば,どの検体と取り違えられたのかを探す必要も出てくる。このように,依頼箋の記載が重大なインシデント発覚の契機となり得ることは知っておいていただきたい。

 診断や報告書記載に必要な情報が依頼箋にない場合,どこにその情報があるかわからないままカルテをさかのぼって探すのはかなり骨の折れる作業である。ぜひとも適切な依頼箋記載をお願いする。

Answer…病理診断のためには過不足のない臨床情報が求められる。また医療安全の側面から,採取した検体についての情報を加えていただきたい。

■FAQ2

報告書に明確な疾患名が記載されていない場合があるのはなぜですか?

 病理診断は形態学的情報(肉眼像・組織像)を主軸に,臨床情報などを加味して行われるものである。しかし,それでも診断基準を満たさない場合には診断の確定に至らないこともある。

 先ほど述べた炎症性疾患の診断では,組織パターン分類名を診断欄に記載し,鑑別に挙げられる疾患をコメント欄でいくつか列挙するというケースがある。また,生検検体提出時に情報不足となる場合として,採取量不足,採取時のアーチファクト(挫滅など),そもそも病変が採取できていないサンプリングエラーがある。例えば異型を認めるものの採取量が微量,あるいは異型の程度からは再生異型と癌の区別ができない場合では診断欄に「Atypical glandular cell」と記載してコメント欄に再生検や経過観察を希望する旨を書き添えたりする。他方,腫瘍とは言えるが良悪性の確定ができない境界的な異型度の病変の場合,明確な診断名を記載できないことがある。その際には「全摘標本による病変全体像の観察を要する」などのコメントを記載することもあり得る。

 臨床的対応を指示しているようで差し出がましく思われるかもしれないが,実際に再検・全摘可能であるかどうかは,もちろん臨床現場個別の判断となるので,参考程度にとらえていただければ十分である。診断ができない場合に,診断可能となり得る手段が存在すれば,その方法を臨床医に提案するのは,病理医なりの誠意であると考えているのでご理解いただきたい。

Answer…得られた情報で診断基準を満たさなかったためと考えられる。コメント欄に臨床的対応の提案が記載されていたら参考にしてください。

■FAQ3

臨床診断と病理診断が一致しない時はどうしたらよいでしょうか?

 臨床的に最も考えられる診断と病理診断が一致しないことはしばしばあり,それ自体は悪いことではない。しかし,臨床的に鑑別に考えられる範囲を越えた病理診断が提示された場合は,無批判に受け入れると危険なことがある。このような場合には,臨床医または病理医の判断の誤り,検体の取り違えなど,重大な問題が隠れているかもしれないからである。

 そのため臨床診断と病理診断の一致不一致にかかわらず,報告書を読む時にはまず臓器の種類や採取法についての記載が自身の提出した検体に合致しているかを確認してほしい。次に,病理診断が臨床的鑑別診断の範囲内に含まれるものかどうか検討し,全く想定していない診断が記載されていたら,遠慮せずに病理医に連絡を取っていただきたい。お互いの情報を持ち寄って問題点について討議し,臨床医,病理医の両者が納得できる診断と治療方針を決定することが,正しい診断のため,またインシデントをアクシデントにしないために必要である。

Answer…病理医と連絡を取り,診断と診療方針について話し合ってください。

■もう一言

 緊急性のある疾患を診断したら直ちに主治医に伝える,あるいは診断に際して不明点があれば問い合わせるといった用途のため,「電話は病理医の医療器具である」とかねてよりいわれてきた1)。現在では,電子カルテシステムでメールやメッセージ機能が搭載されている場合があり,電話とメールはうまく使い分ければよいと考える。緊急性があったり,やり取りする情報の量が多くなったりしそうならば電話がよいだろうし,相手が今やっている業務を中断してもらってまで急いで確認する必要がない内容ならばメールでもよいだろう。いずれにしても,お互いが正確な情報を共有するために,コミュニケーションの手間を惜しまないよう心がけたい。

参考文献
1)真鍋俊明.外科病理診断学――病理組織診断のつけ方・考え方.金芳堂;1998.p1.


こじま・いおり氏
2011年名大医学部卒。大同病院にて初期研修後,同院病理診断科医員となる。18年より現職。病理医としてのキャリアを積む一方,月2回の内科系救急当直業務を6年間経験。病理医と臨床医の架け橋となるために研修医を対象とした病理診断の勉強会を主宰する。近著に同勉強会の内容をまとめた『スパルタ病理塾』(医学書院)。