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第3367号 2020年4月13日


【対談】

三位一体で考える臨床×研究×教育

中島 啓氏(亀田総合病院呼吸器内科部長)
宮本 篤氏(虎の門病院呼吸器センター内科医長)


 臨床,研究,教育。それぞれの分野でスペシャリストとして活躍する医師は数多く存在します。では,「この3つの要素をジェネラルに実践できていますか?」と問われたらどうでしょう。業務の忙しさなどを理由に,いずれかをおろそかにしてしまっていることもあるかもしれません。

 「よき臨床から,よき教育と研究が生まれます。よき研究から,よき臨床や教育も生まれます」。臨床,研究,教育の3要素を意識して診療に励む呼吸器内科医の中島氏は,近著『レジデントのための呼吸器診療最適解――ケースで読み解く考えかた・進めかた』(医学書院)の中でこう述べています。三位一体の取り組みを進めるにはどのような考え方が必要なのでしょうか。中島氏と同じ志を持つ宮本氏が,臨床・研究・教育全てに臨床医が携わることの意義を議論しました。


中島 宮本先生が初めて研究発表をしたのは医師になってどのくらいの時期でしたか。

宮本 研修医1年目の秋です。循環器内科で研修をしていた頃でした。寝る間を惜しんで作った発表スライドは,「宮本篤」と書いた名前以外の全てにおいて指導医の添削が入っていましたね(笑)。こうした体験は多くの医師に心当たりがあるでしょう。でも,それは一度チャレンジしてみないとわからないことですよね。

中島 まさにその通り。まずは何事も型を覚えることから始めなければなりません。私は,医師3年目に栄養剤に関する研究を発表したものの,緊張で発表内容が飛んでしまい,大恥をかいた苦い思い出があります。もちろん,フロアの誰からも質問は出ませんでした。

宮本 初めての経験は何も若手だけに訪れるというわけではありません。私自身,医師12年目で国際学会のシンポジストを任され,英語による発表を20分間行った際は,久しぶりにとてつもない緊張感を味わいました。誰しも新しい挑戦に失敗は付き物です。

臨床医が研究する強みとは

宮本 そもそも臨床医が研究を行う意義はどこにあると考えますか。

中島 自身が行ってきた日常診療における取り組みを,エビデンスとして世の中に発信することにあると思っています。昔から医学は,実診療から出た疑問を検証する形で進歩を繰り返してきました。そうした流れの中に身を置くことは臨床医として大きな意味を持ちます。また,臨床研究に取り組むことで,自身が普段行う診療が正しいかどうかを再評価するきっかけにもなります。

宮本 同感です。自分一人が対応できる患者数には限界があります。そこで,多くの患者さんにより良い医療を提供するために臨床研究を行い,その結果を発信していくことが重要になると思います。ただし,臨床研究を始めることと同じくらい論文を「正しく」読めるようになることも大切だと考えます。

中島 「正しく」とは,研究を行う背景まで読み解くということでしょうか。

宮本 その通りです。例えば「ある集団にAという介入をしたら,Bという新しい知見が生まれた」との論文があったとします。ここで「ふーん,そうなんだ」と,文字通りに解釈するだけで終わってしまっては,論文を正しく読めたとは言えません。さらに一歩踏み込んで,この論文が臨床現場に対してどのようなメッセージを持って発信されたのかを読み解く必要があるのです。その点,患者さんをたくさん診ている臨床医は,現場をイメージしながら論文を読み進められ,患者さんとのかかわりの中で論文の結果を確認できるので,読解力を高めやすい立場にあると言えるでしょう。

中島 臨床現場を知っていることは研究をする上で大きな強みになりますよね。それに加え,論文を読むことでまれな疾患を疑似体験できるのもメリットとして挙げられます。例えば,私が研究テーマの一つとするニューモシスチス肺炎を例に考えてみます。当院で本症を診療するのは年間10例程度。その中でも主治医となれるのはたった1~2例です。しかし,本症を後ろ向きに10年さかのぼってみると,70例程度の症例がピックアップでき,なおかつ詳細なカルテ記録から個々の症例を疑似体験できます。この貴重な経験は診断能力の向上に加え,治療方針の立て方にも影響を与えますし,クリニカルクエスチョンを生み出すきっかけになりやすい。

宮本 そうですね。臨床経験に基づく臨床研究が行えれば,たとえトップジャーナルに掲載されるような大規模な前向き研究でなかったとしても,「このアイデアなら世の中に必要とする読者がいる!」と,自信を持って研究に取り組むことができます。

1日の業務の中でアカデミアの時間をどう生み出すか

中島 では実際,じっくりと読み込む論文はどのように選んでいますか。われわれが専門とする呼吸器領域に絞っても,肺癌やCOPD,間質性肺炎,感染症などの多分野に分かれており,各分野で数え切れないほどの論文が日々発表されています。

宮本 おっしゃる通りです。恐らく多くの呼吸器内科医は全分野の論文に目を通せていないでしょう。もちろん私もその内の一人ですし,呼吸器領域に限った話でもないはずです。そのため最近は,個々人に特化した情報だけを追うなど,ある種の割り切りが必要だと考えるようになりました。私は,主な研究領域であるびまん性肺疾患の情報だけは院内の誰にも負けないよう,漏れなくチェックすることを心掛けています。

 その一方で,学問的な視野を広げるためにも若手の頃はそこまで情報を選別する必要はないとも考えます。

中島 例えば専門医の取得に手が届きそうな5年目ぐらいまでの医師には,オールラウンダーとして一通りの知識は押さえていてほしいですよね。その上で,アドバンストな知識を有する分野を一つ持てれば,他はある程度知識量に差があっても構わないと思っています。

 ちなみに宮本先生は1日の業務の中で論文をどのタイミングで読むことが多いですか。

宮本 専ら始業前の時間です。出勤して一度電子カルテを見てしまうと,患者さんのことが気になってしまうので,メリハリをつけるために朝8時までは電子カルテを開かないと決めています。

中島 なるほど。ですが,臨床をしているとどうしてもイレギュラーにイベントが入ってしまい,なかなか論文を読む時間を作れないこともありますよね。

宮本 ええ。アカデミアに充てる時間がなく1日が過ぎてしまうととても悔しい気分になります。ですので,その時間を何とか生み出そうと常に考え,読む時間ができた時には少しでも情報を得られるよう必死に読み込みます。その際に心掛けているのは,今後の研究に役立ちそうな結果や興味深い解析手法などがあれば,こまめにまとめておくことです。

中島 確かに論文を読むことで自分が研究する際の手法を学ぶこともできますよね。私も役立つ論文を見つけた時は,①論文の要約をEvernoteにメモ,②科内のジャーナルクラブで共有,③SNSを通じて情報発信,のいずれかをするように努めています。これらの作業をすると,自身の記憶にも残りやすく,他者の意見も取り入れられるので有意義です。

学術論文といえども読者を意識した記述を

中島 今後の研究に大きな影響を与える素晴らしい論文がある一方で,中身をきちんと読み込まないと何のために書かれた論文かが瞬時にわかりづらい時もありますよね。翻って,自身が論文を書く際にどのようなことに気をつければよいでしょう。

宮本 そのような論文に出合った際は,自身が書き手となった時に反面教師として扱うことが重要です。例えば,「1パラグラフに1トピック」「図表の説明は1~2文以内」などの読者が理解しやすくなるような配慮は必要です。近年,論文をレビューする機会も多くいただけるようになってきたので,基礎的な事項の重要性を再認識しました。

中島 基本的には専門ではない人でも理解できるくらいシンプル,かつ論理が明快で一貫性があり,物語のようなストーリー性のある論文が良いと考えています。学術論文といえども,多くの人が読む文章ですので,いかに読んだ人を惹きつけるかが重要でしょう。

宮本 論文執筆時の工夫点をもう一つ挙げるならば,introductionに力を入れることです。何のための論文かをintroductionで明確に述べることは読者の理解を助けます。私はmethod,result,discussion,introductionの順番に書いており,できる限りintroductionの内容で全体を俯瞰できるようにしています。

中島 読み応えのある論文はintroductionがしっかりしていますよね。例えば多くの人がintroductionに用いる三段論法の書き方一つでも大きな差が表れます。やはり「なぜ研究を行ったのか」という理由付けが乏しい論文の場合,本論の質も悪いのではとの印象になりやすい。エディターキックにならないためにも冒頭でのマイナス評価は避けたいところです。

宮本 その通りです。投稿する雑誌にもよりますが,形式が整っていてなおかつ内容が一定のレベルに達していれば,ひとまずは査読がなされてコメントをしてもらえます。読者を意識した論文でないとアクセプトは夢物語です。

中島 では,論文がレビュアーまで回ったとして,レビュアーから修正コメントがあった時はどのように対処していますか。私は,必ずしも全てのコメントを論文に取り入れる必要はないと考えているのですが……。

宮本 レビュアーの意見に納得できるならば修正すればいいと考えます。論旨が変わってしまうなどの根本的な問題であれば,修正が難しいことを丁寧に説明するしかありません。「俺の考えはこうだ!」という書き方をすると,大抵失敗します。

中島 レビュアーに「Yes」と言わせる技術は必要ですよね。例えば,研究のlimitationに解析が行えなかった理由を付記するなども一つの手だと考えます。

宮本 もしくは「解析を行いましたが,議論を複雑にするので,適切ではありません」と,正直に伝えることもいいでしょう。ただし,多くの場合レビュアーの指摘は的を射ており,その通りに直したほうが適切な論文の形になります。「第三者が読んだら,こういう感想を持つのか」という点を素直に受け止める謙虚さも必要です。

忙しさを理由に教育に割く時間をおろそかにしていませんか?

中島 ここまで臨床と研究の2本柱にまつわる話を進めてきました。この2つを極めるだけでも立派な臨床医と呼べると思いますが,さらにデキる臨床医となるためには「教育」にも注力してほしいと私は考えています。「医師は忙し過ぎて若手を教育する時間がない」と決まり文句のように言われるものの,果たして本当にそうなのでしょうか。

宮本 年次が上がるにつれて診療業務だけでなく組織のマネジメント業務も増えてきますので,付きっきりで研修医を教育する時間は無くなってくるのかもしれません。けれども,教育体制がしっかりしていたら,研修医たちもレベルアップしやすく,チームとしての医療レベルも上がります。研修医たちがそのまま科の一員になってくれれば科全体の人数も増えますので,良いことずくめではないでしょうか。ただ,こうは言うものの研修医への教え方,接し方には頭を悩ませる日々です。

中島 どのような悩みを抱えているのですか。

宮本 患者さんへの対応について,「このレベルにはなってほしい」というある程度の基準が私の中にはあるのですが,そのラインに達していない人への教育法です。「あなたはできていないからもっと頑張れ」と伝えることは必ずしも正解ではないと思っています。一方で,手取り足取り指示を出し過ぎてしまうと自分の頭で考えなくなる危険もあり,研修期間の2年が終わった時に責任を持って患者さんを受け持つという感覚が育たないままになってしまいます。

中島 診療経験の豊富な指導医たちは知識があるために,先回りした指示やダメ出しをしたくなってしまうものです。それを抑える意味で私は「9割認めて,1割指導する」という案配で接するようにしています。研修医の先生が取り組もうとしていることがよほどずれていなければ任せてしまう場合が多いですね。

宮本 なるほど。私は緊急度が高くなければ「先生はどう思う?」と,一呼吸置いて,研修医に意見を求めることを意識しています。その後の研修医の方針がベストでなかったとしても,自分の意見を持って診療に当たることで当事者意識が育てばと考えるからです。近年は,患者さんに迷惑を掛けない範囲で自主性を育てつつ,研修医の成長を応援できるような指導医像が求められていると思います。

中島 おっしゃる通りです。しかし,指導医が遠慮して研修医セッションなどの指導が緩くなり過ぎているように感じませんか?

宮本 確かに,私が若手だった当時,地方会で発表すると,目の前に必ず大御所の先生が数人いらっしゃって,矢継ぎ早に質問が飛んできたものです。当時は「つらい」以外の何ものでもなく,セッション終了後に,質問してくださった先生たちに「何を質問されているか全くわからなかったので,質問の意図を教えてください」と,片っ端から聞いて回りました。

中島 宮本先生はなかなかの強心臓をお持ちですね(笑)。

宮本 コテンパンにされ過ぎてちょっと悔しかったのかもしれません。ただ,こうした出来事が自分の成長を促進させてくれたのだと,この年になってようやくわかってきました。つまり,彼らは教育的スタンスで手を挙げていて,「こういうことを考えたか」「こういうことはやったか」と,質問を通して私に研究のイロハを教えてくださっていたんです。今でも,その先生方とは友好な関係を築いており,論文執筆の協力や研究会に呼んでいただくようにもなりました。

中島 それは貴重な経験です。発表が終わってディスカッションがないと,研修医たちは発表する意義を見失ってしまいます。研修医側も「あれだけ考えて臨んだはずなのに,ここが足りなかった」と気付かされる経験は,今後の研究に生きてくるでしょう。

 誰しもが教育にかかわるという心を持って,論理的に若手の先生の頭を回転させるような質問をしてあげなければなりませんね。

まずはケースレポートから始めてみよう!

中島 とは言え,実力のある研修医でも臨床,研究,教育の全てにいきなり取り組むのはなかなか至難の業です。宮本先生ならば研修医にどんなアドバイスをしますか。

宮本 臨床現場で目の前の患者さんに誠実に向き合うことは前提として,2年目までに地方会で発表する経験をしてほしいと思っています。目の前に聴衆がいる中で発表し,フロアからの質問に答えるのは重要な経験です。その上で,英語論文の書き方を学ぶためにもケースレポートを英語で執筆できればもっと素晴らしいでしょう。

 研修医時代は勉強することが自分の仕事だと思って教科書や論文を読むことが大切です。勉強したことは後輩や同僚とシェアしてほしいですね。

中島 なるほど。あとは共同研究者となり得る同志を見つけることも研修医の頃から意識すると良いですよね。一人で研究を継続させていくことは困難を極めますので,メンターを見つけたり,臨床医にとって不足しがちな解析手法の知恵を借りるために統計家と組んだりすることもアドバンテージになります。社会人大学院への進学や臨床研究が盛んな病院,診療科を選ぶことも必要でしょう。宮本先生はどのように共同研究者を見つけましたか。

宮本 私の場合は学会場で人脈を広げてきました。特に自身の研究人生に大きな影響を与えたのは2012年に開催された米国胸部学会です。喜舎場朝雄先生(沖縄県立中部病院)はじめ,この時に出会った日本人医師たちが基軸になって,私は現在研究を進めています。年2回開催する若手を対象とした勉強会Young Chest Conferenceにも協力していただきました。

中島 研究会や学会での出会いは大切ですよね。私も2017年に臨床呼吸器教育研究会(CREATE)を立ち上げました。若手の呼吸器内科医だけでなく,地域の一般内科の医師にも参加いただき,研究会と言いつつ人材交流の場としても活用しています。

宮本 中島先生はSNSも積極的に活用されていますよね。私も見習いたいと思っているんです。

中島 先ほども少し触れましたが,これまでTwitterやFacebookなどのSNS経由で自身が読んだ論文の紹介や考え方を発信してきました。その活動を通じて,同領域に関心を持つ医師や統計の専門家とつながることができ,共同研究を行うまでに至っています。こうした人脈の広げ方は最近の新たな傾向かもしれませんね。

宮本 臨床・研究・教育の三位一体で仕事をするのは大変です。しかし,生み出された成果は日々の仕事を大きく変える可能性を秘めています。負担とはとらえずに前向きに取り組んでもらえるといいですね。

中島 おっしゃる通りです。臨床・研究・教育は相互に関連しており,3つ同時に取り組むことで相乗効果が生まれます。ぜひ読者の皆さんも一歩を踏み出してみてください。

(了)


みやもと・あつし氏
2000年慈恵医大卒。虎の門病院で研修後,同院呼吸器内科を経て,11年に米マサチューセッツ総合病院にて1年間肺病理を学ぶ。18年より現職。現在はYoung Chest Conferenceをはじめ,さまざまな若手呼吸器内科医のための勉強会の世話人として教育にも励む。

なかしま ・けい氏
2006年九大医学部卒。聖マリア病院,済生会福岡総合病院を経て,09年より亀田総合病院呼吸器内科に勤務。18年より現職。臨床呼吸器教育研究会CREATEの世話人を務め,Twitter(@keinakashima1),ブログ(亀田呼吸器道場)で情報発信中。近著に『レジデントのための呼吸器診療最適解』(医学書院)。