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第3277号 2018年6月18日


【寄稿】

精神科急性期の医師配置水準と治療成績の関連

奥村 泰之(東京都医学総合研究所 精神行動医学研究分野 心の健康プロジェクト主席研究員)
杉山 直也(沼津中央病院院長)


 適正な医療を実施するために,病院が確保すべき医師・看護師等の人数は法律によって定められている。一般病床では入院患者16人に対して医師1人が必要である。一方で,大部分の精神病床では,一般病床の3分の1の配置に相当する入院患者48人に対して医師1人が標準とされる。

 フランスやイギリスに比べると,日本では精神科医1人当たりの病床数は約6倍であり,医療提供体制に大きな違いがある1)。こうした「特例」と言える状況は,精神科に対する「差別」としてしばしば批判されてきた。

16対1と48対1が混在する精神科急性期医療の医師配置

 精神疾患の急性期では,精神機能が著しく混乱して,例えば自他の区別がわからなくなり,睡眠や排泄などごく基本的な生活機能にも支障がみられるような患者に対して,さまざまな治療戦術 (療養環境の調整,薬物療法,精神療法など) を駆使して改善を図る2)。ここでの最終目標は,「入院中に,できるだけ早く在宅ケアの条件を整えること」である。

 2013年の時点で,約33万床ある精神病床のうち,救急・急性期医療を担うことを期待される病床は約3万床(約10%)を占めていた(3)。うち約1万床における医師配置基準は,法律と診療報酬制度によって一般病床と同水準になっている一方で,残りの約2万床は精神科特有の医師配置を許容するものであった。

 2013年時点における精神病床(約33万床)の内訳3)(クリックで拡大)

 2014年度診療報酬改定において,精神科救急・急性期医療を担う病床の50% (約1万5000床) を占める「精神科急性期治療病棟入院料1」(30日以内の期間は1日につき1984点) に,「精神科急性期医師配置加算」(1日につき500点) が新設された。この加算は,密度の高い医療を提供し,在院日数の短縮を図る観点から,入院患者16人に対して医師1人以上を配置した場合に算定できるものである。つまり,「精神科急性期治療病棟入院料1」には,医師配置が手厚い(高配置)病棟と,そうでない(低配置)病棟が混在している状況が生じることになったのである。

医師高配置は入院期間,再入院,受診行動に好影響

 私たちは,診療報酬による医師配置基準の相違がもたらすアウトカムに着目した研究を行い,成果を2018年3月に発表した4)。厚労省が構築しているレセプト情報・特定健診等情報データベースを活用し,2014年10月から2015年9月の間に精神科急性期治療病棟に入院した2万4678人を追跡した。アウトカムとして,①90日超の長期入院,②退院90日以内の精神病床への再入院,③退院90日以内の精神科外来への受診回数を評価した。

 入院形態など患者背景を調整した分析の結果,高水準の医師配置は,①長期入院の抑制,②再入院の抑制,③退院後の受診行動の増加と関連することが明らかになった (図1)。データの解釈には慎重に考慮すべき部分が残るものの,これらの関連が得られた背景として,医師高配置の病棟では,患者一人ひとりにより多くの時間を費やすことが可能になり,精神医学的評価の質の向上,より効果的な治療選択,患者満足度の向上という好循環につながった可能性があると推察している。

図1 手厚い精神科医師配置によるアウトカム(文献4を改変)(クリックで拡大)

医療資源の効果的・効率的な活用に最適な体制を

 本研究結果は,精神科急性期医療において医師配置を手厚くするよう経済的に誘導する施策は,国全体における精神病床への総在院日数の減少につながる可能性に加え,直接的に,あるいは退院後の丁寧なフォローアップの促進を介して,再入院をも抑止するといった医療の質向上にも寄与することをあらためて示唆する。一方で,限られた医療資源の中で,全ての精神病床において医師配置を手厚くする施策を講じることは非現実的である。精神科において医療資源を効率よく再配置し,最適化するためには,急性期医療から長期療養まで,患者の医療ニーズを定量化することなどが課題となる。

 厚労省は,急性期医療から長期療養まで,限られた医療資源を効果的・効率的に活用すべく,患者の医療ニーズに応じて医療資源を投入できるよう(図2),総合的な施策を講じている5)。例えば,急性期一般入院基本料や療養病棟入院基本料では,看護必要度などの観点から患者の医療ニーズが定義されており,医療ニーズの高い患者を受け入れるほど,高い診療報酬が得られる仕組みになっている。以前,精神病床においても病床機能分化の議論が行われたものの6),実際の現場では患者の医療ニーズに応じた評価は一般病床や療養病床に匹敵する水準では導入されていない。今後,精神科医療は地域包括的なケアシステムとしてサービスのフルラインアップ化が求められており,そのためにも医療資源を最適化して体制構築する必要がある。今回の研究結果は,そのための示唆的意義を有するかもしれない。

図2 医療ニーズに応じた医療資源の考え方(文献5を改変)(クリックで拡大)

参考文献・URL
1)厚労省.精神保健医療体系の現状.2008.
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/06/dl/s0619-4k.pdf
2)日本精神科救急学会監修.精神科救急医療ガイドライン2015年版.へるす出版;2015.
http://www.jaep.jp/gl/2015_all.pdf
3)厚労省,他.精神保健福祉資料 平成25年度6月30日調査の概要.
4)Neuropsychiatr Dis Treat.2018[PMID:29636614]
5)厚労省.平成30年度診療報酬改定の概要 医科I.2018.
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf
6)厚労省.精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会――今後の方向性に関する意見の整理.2012.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ea3j-att/2r9852000002ea7d.pdf


おくむら・やすゆき氏
2009年日大大学院修了,博士(心理学)。05年より国立保健医療科学院,日医大,国立精神・神経医療研究センター,医療経済研究機構を経て,18年より現職。専門は臨床疫学。『Journal of Epidemiology』,『Journal of Alzheimer’s Disease』などの編集委員を務める。改正労働契約法の影響を受けた雇い止めによる無職リスクを一時離脱 ε-(´∀`*)ホッ

すぎやま・なおや氏
1989年群馬大医学部卒。97年横市大大学院修了,博士(医学)。都立松沢病院,横市大病院,米カリフォルニア大サンディエゴ校(UCSD)などを経て,2005年から09年まで横市大准教授。11年より現職。精神保健指定医。日本精神科救急学会副理事長,日本精神神経学会代議員,国立精神・神経医療研究センター客員研究員。『精神科救急医療ガイドライン2015年版』(へるす出版)共同編者。