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第3245号 2017年10月23日


【座談会】

あなたの患者さん,認知症かもしれません
急性期病院での認知症ケアに
組織的な取り組みを

田中 久美氏(筑波メディカルセンター病院 副看護部長/老人看護専門看護師)
小川 朝生氏(国立がん研究センター先端医療開発センター精神腫瘍学開発分野長/同センター東病院精神腫瘍科長)=司会
島橋 誠氏(日本看護協会看護研修学校 認定看護師制度再構築準備室/認知症看護認定看護師)


 「認知症ケア加算」が2016年度診療報酬改定で新設されて1年半が過ぎた。本加算は身体疾患で入院した認知症患者に対し,病棟におけるケアの質向上を図るための取り組みが求められるものだ。高齢化を背景に,認知機能障害を合併した入院患者は急性期病院においても2割を占めるという。認知症ケアへの注目が高まる中,急性期病院の看護師は何を実践すべきだろうか。

 本紙では,『あなたの患者さん,認知症かもしれません』(医学書院)を執筆した医師の小川氏,急性期病院の老人看護専門看護師として豊富な臨床経験を持つ田中氏,日看協看護研修学校で認知症看護認定看護師養成指導を行ってきた島橋氏による座談会を企画。現場における課題と注意すべきことを議論した。


小川 2025年に向けて高齢者は都市部で大きく増加し,認知症患者も462万人(2012年)から2025年に700万人に至ると推定されています。病床数が限られる中で,高齢患者に適切な医療を提供しなければなりません。

 急性期病院が地域医療において果たすべき役割は3つあります。急性疾患による身体機能の低下を最小限に抑えること,入院中の精神機能を保つこと,退院後再入院しないように地域につなぐこと。認知症を合併した患者はこれら3つを満たすのが特に難しく,看護師の支援が必要です。

 最近,急性期病院の看護師の認知症ケアに対する意識の高まりを感じます。管理や臨床の現場で変化はありますか。

田中 急性期病院での認知症ケアの優先順位は上がっています。管理者研修会で話題に上ることも多いですね。以前は問題意識が病院により違いましたが,診療報酬の算定を後押しに認知症ケアは共通認識として広まりつつある印象です。これまで現場で認知症ケアに取り組んできたスタッフからは「算定できるようになったことで,自分たちの取り組んできたことが認められた」という声を聞いています。

島橋 認知症ケアへの機運の高まりは良いことですね。しかし,急性期病院の看護師はこれまで,認知症ケアのトレーニング機会が少なかったのは事実です。「何とかしたいけど,対応に苦慮する」という話も聞きます。認知症ケアに苦手意識を持つ看護師が多いのが実情でしょう。

小川 適切な認知症ケアには管理者と現場の組織的な取り組みも重要です。急性期病院における認知症ケアの現状と求められるようになった背景,これから何に取り組んでいくべきかなどを整理していきましょう。

入院中に起こる諸問題,原因は認知症かも?

小川 これまで,急性期病院で認知症ケアがあまり注目されてこなかった理由は2つあると考えています。それは「❶顕在化した問題と認知症のつながりがわかりにくく」,「❷急性期病院は身体疾患のケアが主目的」だからです。

 1つ目(❶)は,不穏やせん妄,ルート抜去や転倒・転落といった状況が起きている場合です。これらは治療上や管理上の問題として現れ,基本的に医療安全課題として対処されてきました。しかし,こういった課題の背景に,実は認知症があることが多いのです。

 認知症が原因と考えられる行動・心理症状はBPSDと呼ばれます。認知症の患者が急性期病院に入院すると70%がせん妄を併発し1, 2),転倒や身体機能低下,合併症を3~5倍増加させると言われています。

田中 医療安全の視点から,せん妄の患者さんを早期にケアし,安全な治療をめざすという取り組みはどの現場でも行われてきました。ただし,BPSDが起きていない段階の方に合ったケアを提供できていた急性期病院は,多くはなかったでしょう。認知症の方の多くは高齢者なので,疾患による体調不良が起こると一気に心身の機能が低下し,回復が難しくなってしまいます。予防的ケアの重要性はまさにここにあるのです。

島橋 認知機能障害がある患者に痛み,便秘,発熱などの身体症状が加わることでBPSDのリスクが高まるとされています3)

小川 一番多いのは痛み,便秘です。食事をうまくとれず低栄養になるという例もあります。

田中 便秘の解消でBPSDがピタっと起こらなくなったという事例の指導経験があります。「認知症ケア」と言うと特別なことのように聞こえますが,本質は高齢者への生活支援と変わりません。

小川 認知症を合併した患者さんは身体症状を自発的に伝えることが難しいです。たとえ身体症状を訴えていなくても,身体症状が隠れていることがあります。

田中 「認知症とBPSD」,「認知症と身体症状」は別々に考えがちですが,認知症によってうまく表現できないために身体症状の訴えが減り,BPSDを起こしやすくなることを看護師は知っておくべきだと思います。

小川 2つ目(❷)は,急性期病院は緊急度の高い身体疾患の治療施設であり,身体疾患の治療を優先課題としてきたからです。しかし近年,患者の高齢化や病院の機能分化を背景に,急性期病院においては表1の認知症ケアが求められるようになってきました。

表1 一般病院における認知症ケア(『あなたの患者さん,認知症かもしれません』より改変,表2も)

島橋 急性期病院では入院期間が短く,認知症ケアの直接的な成果は見えづらいかもしれません。しかし,BPSDの軽快やせん妄の予防は在院日数短縮につながります。認知症ケアは患者さんだけでなく,病院や医療者へのメリットも大きいです。

小川 認知症の方への支援を退院後の生活に引き継いでいく必要もあります。急性期病院でのケアには在宅や施設とは異なる特徴があるのです(表2)。

表2 一般病院・急性期病院におけるケアと在宅・施設ケアとの比較

 特に,「BPSDの要因」に入院の元となった疾患による身体的苦痛があるという違いは大きいです。自宅と異なる生活環境も患者さんの負担となるでしょう。これらの点で,認知症で在宅療養している患者さんよりケアに工夫が求められることが多いです。

田中 緊急入院が多く,患者情報が不足することも課題ですね。特に初期の認知症高齢者では話のつじつま合わせが見られるので,家族が認知症に気付いていない事例は多いです。看護師は患者さんとの会話の中で,「何かおかしいな」という違和感にアンテナを張っていかなければなりません。

「何かが違う」という違和感が発見のきっかけに

小川 急性期病院では,早期の認知症があっても診断がついている患者さんは少ないです。認知症ケア以前に,まずは認知症かどうかを見分けなければなりません。

田中 反応が薄い高齢者に対して,意思疎通や意思決定が難しいと医療者側が決めつけている場合もあるだろうと思います。「耳が遠いから聞こえない“だろう”」「目が悪くて字が“きっと”読めない」……。

小川 そのような中で,どのように認知症を見抜いていけば良いでしょうか。

島橋 入院中は補聴器やめがねを外したままにしている患者さんもよくいます。反応が悪い患者さんの場合,まずは器具を使えば良くなる可能性を探る必要があるでしょう。

 また,患者さんの生活ぶりを家族に聞くのも一つの手です。家族から見て,入院後,患者さんの言動で何か変わったことがあれば,「何かが違う」という違和感を知ることができます。違和感の始まりが入院前後であれば認知機能以外の障害,1年前から少しずつなど,時間をかけて進んでいた場合は認知症を疑います。

田中 聞き方のポイントは,「入院前の生活動作は大丈夫だった」という家族の発言に注意することです。家族の手助けによって本人が生活動作をできていたかもしれません。それを「大丈夫」と家族は話しがちですから,どういう状況で大丈夫だったのか,家族の負担はどの程度かを聞くなど,家族への聞き方を工夫するとよいでしょう。

島橋 他にも,病棟看護師が患者さんへのケアや会話の中で,同じ話の繰り返しや残薬量から気付くこともできます。認知機能検査を行わなくても,認知機能の程度の推測は可能です。

自分の置かれた状況への不安が起こす,認知症患者の行動

小川 認知症が進行している患者さんの入院も多いでしょう。認知症の人が何を考えているかわからない,患者さんが何に困っているかわからないというのが,現場で直面する問題です。

島橋 患者さんの「心理」に注目してみると良いと思います。時間や場所の見当識が障害されている患者さんは,知らないところにいる不安でパニックになったり,生活に不自由さを感じたりするでしょう。ルート抜去や歩ける状態でないのに歩こうとしてしまう行動症状が起きても不思議ではありません。

小川 そうした心理を理解した上で,看護師は何をすればよいでしょうか。

島橋 認知症でも,その場での理解力・判断力は残っている人は多いです。学生の体験談で,毎晩100回以上ナースコールを鳴らすアルツハイマー型認知症患者さんの話を聞きました。患者さんは看護師に自分の体調について繰り返し聞くのです。その人は説明の理解と,文字と時計の読解はできました。そこで,ベッド柵に看護師がラウンド表と時計を付け,ラウンド時に体調が問題ない旨を記入し印鑑を押すようにしたところ,ナースコールの数は10分の1に減ったというのです。

小川 患者さんの残存能力を使った好例ですね。

島橋 はい。特に強調すべきは,「ナースコールの回数が減った」のがアウトカムではなく,「減ったぶんの時間帯,患者さんの不安が和らいだ」ことです。

小川 「認知症=物忘れ」と考えがちですが,認知症の病態にはコミュニケーション障害もあり,私たちにとっては小さなことでも本人は不安になります。

田中 当院ではケアを受け入れず,スタッフに噛みつく認知症の方が問題になったことがありました。ただ,しっかり説明し,承諾をもらってからケアをすると受け入れてもらえる。看護師へのアドバイスでは,「ケアの前に説明して,5秒程度待ってから本人の反応を確認する」と具体的に話します。

小川 医療者の意識改革は進んでいるものの,まだ「認知症の本人は何もわかっていない」という誤解もあり,本人の意向が尊重できているかには注意が必要です。

田中 認知症の方の「できること」を引き出すには看護師の役割が大きいです。例えば,理解力は日内変動があり,時期によっても異なります。治療方針を決定する際は1回で決めようとせず,何度か意思を聞く努力も重要です。

管理者は対応の「気付き」を広める組織構築を

小川 認知症の方には個別対応が求められ,短い在院日数で患者が入れ替わります。そのためケアに難しさを感じることもあるでしょう。認定看護師の養成では,認知症ケアの目標はどのように定めていますか。

島橋 認定看護師教育課程では知識や技術の習得だけでなく,認知症の方がどんな体験をしているか,生活や治療でどんな困難さを感じるかを理解する基盤作りをめざします。認知症の多様な症状から生まれる不安の理解は,現場で数年間,試行錯誤して取り組む中で徐々に身につくものです。

小川 エキスパートには実践の軸になるような考え方や情報を,病棟看護師にも伝えてもらえればと思っています。その体制作りに,管理者はどのようにかかわればよいでしょうか。

島橋 カンファレンスなどで対応の成功例と失敗例を振り返り,適切なケアにつながるフィードバックの機会を作ると良いでしょう。病棟全体のスキルの底上げには管理者の協力が不可欠です。良い実践の広がりは病棟看護師のモチベーションにつながり,良い循環が生まれるのではないでしょうか。看護管理者の役割は大きいです。

田中 実践を見せていくのも大切ですね。例えばあいさつの様子から。認知症の方でも,「こんにちは。田中です」ときちんと伝えると意思疎通ができ,看護師のケアに前向きになってくれます。

 認知症ケアのコツは「気付き」で,どう対応すべきかを知ることが最重要です。適切な対応さえ知っていれば,看護師なら誰でもできます。

地域や家族につなぐときにどんな情報を伝えるか

小川 認知症ケアは本人だけでなく,地域・他院への情報提供や家族支援も含むものです。急性期病院では身体疾患の改善後,回復期病院に転院することが多いです。急性期病院からの情報提供はどのようにすればよいか,考えを教えてください。

島橋 身体疾患の経過や認知症が疑われるという情報の他に,患者さんが安心を得るためにどのような工夫をしたかも伝えたいものです。

 先述のナースコールを何度も鳴らしてしまう患者さんの場合は,対応を退院サマリーに記入して情報提供したそうです。継続したケアを患者さんに提供するためにも大切です。

小川 在宅に戻る場合はどうしていますか。

田中 当院では,訪問看護の経験がある退院支援ナースの視点からBPSDをはじめとした「在宅での生活で困りがちなことと対応策」を伝えてもらっています。患者さんのADLだけでなく,家族の生活と負担も考え,導入したほうがいいサービスを事前に提案します。

 認知症の方の退院支援で一番困難に感じているのは,入院前は身の回りのことを自分でできていて,入院中にBPSDが出現した方の退院調整です。入院中,家族の中にはBPSDに気付いても,家に帰れば元のADLに戻ると考える方もいます。現状を説明しサービスの活用を提案しても受け入れてもらえないことはあります。

 家族が患者さんの認知症を受け入れられず,そもそも助言を拒否されてしまう例もあると聞きます。そのような場合でも,困ったときは早めに相談するように伝える必要はあるでしょう。

小川 家族に対する情報提供は,認知症の病態と生活上の予測される問題について正しく伝えることが大切です。認知症を疑った段階で,「いつ,何が起こるか」という時間軸での疾患の変化と支援方法を伝えるべきです。

田中 急性期病院では,認知症によって起こる症状への対処は非薬物療法でのコントロールが重要で,看護師が支援できる部分が多いです。医師の治療や処方の目的を知り,例えば患者さんが眠れない理由は身体疾患なのか,認知症によるものなのかなど,認知症を念頭に置いたケアを考えていくことが求められるでしょう。

島橋 認知症ケアを行う上で,認知症でない私たちに求められるのは当事者から学ぶ姿勢です。患者さんの行動を自分自身に置き換えて想像を重ね,試行錯誤しながらケアに当たることが重要だと考えています。

小川 急性期病院の医師は身体疾患の治療に全力を注いでおり,治療後の患者さんに何が必要で,どのような調整が患者さんの退院後の生活をより良くするかを考えていくのは看護師の重要な役割ではないでしょうか。生活の目線や暮らしの全体像を持った医療を提供するためにも,看護師の認知症ケアに期待しています。

(了)

参考文献
1)PLoS Med. 2017[PMID:28350792]
2)BMC Med. 2017[PMID:28747225]
3)日本看護協会編.認知症ケアガイドブック.照林社;2016.


たなか・くみ氏
1992年茨城県立つくば看護専門学校卒後,筑波メディカルセンター病院に勤務。手術室,一般病棟,がん病棟を経て,2000年より看護師長,16年より現職。06年茨城県立医療大保健医療科学研究科にて老人看護学CNSコースを修了し,07年老人看護専門看護師を取得。急性期病院における高齢者ケアにチームで取り組んでいる。小川氏とともに,「病院看護師のための認知症対応力向上研修会」の講師を務めた。

おがわ・あさお氏
1999年阪大医学部卒後,同大病院神経科精神科に入局。2004年阪大大学院修了。同年より国立病院機構大阪医療センター神経科,07年に国立がんセンター東病院(当時)精神腫瘍科。その後同院臨床開発センター精神腫瘍学開発部心理社会科学室長を経て,12年より同院精神腫瘍科長。15年より現職。精神腫瘍学と認知症を専門に,『あなたの患者さん,認知症かもしれません』(医学書院)など著書多数。

しまはし・まこと氏
1999年福井市医師会看護専門学校卒後,福井県立すこやかシルバー病院認知症治療病棟に勤務。2004年より同院併設の認知症高齢者医療介護教育センター研修企画担当。07年に認知症看護認定看護師を取得。09年より日看協看護研修学校認定看護師教育課程の認知症看護学科専任教員。主任教員を経て,現在は日看協の重点政策・事業の一つである認定看護師制度の再構築に伴い,認定看護師制度再構築準備室に所属。