【寄稿】

米国の指導医は研修医をどのように評価しているのか

野木 真将（米国クイーンズメディカルセンター・ホスピタリスト部門）

　筆者が米国ハワイ大内科プログラムでチーフレジデントを務めていたときの重要な仕事に，研修医の評価がありました。日米での臨床経験から比較すると，研修医評価が日本の医学教育のアキレス腱であると感じます。本稿では，米国の研修医評価の変遷と実際の運用についてご紹介します。

コンピテンシーに基づく教育への批判と客観的評価の導入

　ACGME（卒後医学教育認可評議会）と各専門医学会は合同で，研修医教育の柱となるコンピテンシーを1999年に明文化しました。コンピテンシーは以下6つで構成されます。

1）Patient care（患者ケア）
2）Medical knowledge（医学知識）
3）Practice-based learning and improvement（診療に即した学習と改善）
4）Interpersonal and communication skills（対人/コミュニケーションスキル）
5）Professionalism（プロフェッショナリズム）
6）Systems-based practice（システムに基づく診療）

　これ以降，研修医評価はプロセス中心の評価からアウトカムを重視する評価に転換しました。あらゆる研修医教育はコンピテンシーを中心に組み立てられます。ハワイ大においても，6つのコンピテンシーごとに9段階で研修医が評価され，さらに自由記述欄に詳細なコメントが記載されていました。

　しかしこのcompetency-based trainingは，普及の最中に試練にさらされます。研修医の給与や教育は税金が主な財源となっていますが，納税者である一般市民にとってコンピテンシーは抽象的過ぎて支持を得られませんでした。さらには医療界からも，プログラムごとの工夫が出しにくい点や問題のある研修医の早期発見が難しい点が指摘されました。 そこで，よりイメージしやすく客観的な研修医評価方法が，ACGMEを中心に検討されることになりました。

　そして2009年，milestones projectが提案されます。6つのコンピテンシーの構造は残しつつ，22の到達目標（内科の場合）を設定。さらには客観性を持たせるために，具体的な文章（anchor）で各到達段階が定義されました（図）。2013年に内科・外科・救急・小児科など7つのプログラムがmilestones projectを先行導入し，翌年には全プログラムで導入されました^1）。

図　Milestones projectにおける評価の一例（クリックで拡大）

それぞれの到達目標のなかで，次の5段階評価がなされる。Critical deficiency（合格基準に達していない），Early learner（初級レベル），Middle level learner（中級レベル），Ready for unsupervised practice（独立して診療できるレベル），Aspirational（理想的なレベル）。

Milestones project運用の実際

　筆者が在籍したハワイ大内科プログラムにおいても，milestones projectが導入されました。ただし，ローテーション科の全てで22項目をその都度評価するのは不可能なので，導入前に全レジデントが集まり，ローテーションごとに使用する評価項目を検討しました（例えば，ICUローテーションでは手技に関する評価項目をカバーする等）。3年間の研修期間を通して，22項目全てを評価できるというわけです。

　次に，評価と運用の実際をご紹介します。研修医は以前よりもこまめに評価を受け，自身の強み/弱みを知ることになりました。毎月のローテーションごとに評価票が作成され，1つでもcritical deficiencyの評価を受けた研修医は，月例の委員会で議題に上がります。「原因は何か？」「どう介入すれば成長を促せるか？」「誰が介入するのか？」など，各部門責任者とプログラム長，チーフレジデントの間で話し合われ，時にはチーフレジデントがその研修医のチーム回診などに同行して，直接観察を試みることもあります。「critical deficiency＝当該ローテーションの単位を落とす」というわけではなく，注意信号を出すことで早期発見・介入につなげるのです。

　施設内での毎月の評価票のほか，6か月ごとに集計してACGMEに報告する評価票もあり，この評価は最終的に研修修了の判断に影響します。

　なお，単位を得られなかった研修医は，別の機会に当該ローテーションを再度行うことになります。卒後2年目で既にready for unsupervised practiceの評価を受けたからといって修了が早まることはありませんが，到達目標に足りていない項目があれば修了は延期されます。これは，「研修期間」よりも「研修の到達度」が重視されている証拠です。米国内科専門医委員会（ABIM）の規定によると，最大で6か月までの延長で修了すれば，専門医試験の受験資格が与えられます。

カリキュラムの事前提示，直接観察と双方向性評価

　指導医が評価する際の注意点としては，「具体的なカリキュラムがあってこその評価」であることを忘れてはいけません。到達目標をもとに，「誰がいつ，どのように評価するのか」を最初に明示すべきです。事前に予告していない内容で評価するのはフェアではありません。

　最後に，筆者の経験から評価の際のTips（コツ）をいくつかご紹介します。

Tips1　直接評価を心掛ける
　パフォーマンス（アウトカム）を評価するのですから，直接観察が基本です。直接観察の機会が限られるならば，他職種や同期・後輩研修医からの評価（360度評価）も利用しますが，評判の悪い研修医だとしても，指導医が自分の目でみるまでは評価してはいけません。

Tips2　「過程」ではなく「結果」で評価
　最初はプレゼンテーションさえできない研修医だったとしても，ローテーションを終える頃に及第点に達していれば合格。過程ではなく，結果で評価することも大切です。

Tips3　悪い評価は口頭で何度も伝える
　パフォーマンスが悪い研修医は，たとえ単位を落とすことになっても公正な評価を下します。ただしその場合は，ローテーションの途中から何度も面談を繰り返し，挽回のチャンスを与えるべきです。自分の不出来を自覚できていない研修医には，自己評価を記入してもらうのも有効です。自己評価と他者評価の相違点が明確になれば，対応策を検討できるかもしれません。

Tips4　評価は双方向がベスト
　指導医が研修医を評価するのであれば，逆に研修医が指導医や研修プログラムを評価する機会も与えるべきです。お互いに改善点を探しながら，より良い教育環境を作っていくのに役立つでしょう。

Tips5　評価の仕方はひとつじゃない
　ローテーション終了時に筆記試験を課すことがあるかもしれませんが，筆記試験は医学知識しか評価できないので注意が必要です。知識の応用や臨床力を評価したいのであれば，日々の診療や回診でのプレゼンテーションを直接観察したり，診療録の記載をチェックしたりするのが適しています。コミュニケーション能力を評価するならOSCEやシミュレーションを，自己研鑽能力を評価するならポートフォリオ作成と振り返りを観察するのもひとつの方法です。

＊

　日本においても，水戸協同病院総合診療科のように，milestones projectに基づく評価を導入した例があります。評価票をイチから作成する必要はありません。テンプレート^2）などを参考に，自施設流にアレンジして導入してみてはいかがでしょうか。

◆参考URL
1）ACGME. The next accreditation system：A resident perspective.
　https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/Resident-Services/9NASResidentsMay2014.pdf
2）Alliance for Academic Internal Medicine.Residency Evaluation Tools.

のぎ・まさゆき氏
2006年京府医大卒。宇治徳洲会病院救急総合診療科の後期研修を修了。良きclinical educatorとなるため，また医師としての幅を広くするため11年に渡米し，米ハワイ大内科レジデント修了（チーフレジデント）。15年より米クイーンズメディカルセンターにてホスピタリストとして勤務中。