【interview】

クスリのリスクをどう学ぶ？

上田 剛士氏（洛和会丸太町病院救急・総合診療科副部長）に聞く

　薬をいかにうまく用いるかは医師の腕にかかっている。薬がなければ日常診療は成り立たない一方で，市販されている全ての薬の副作用を把握するのは容易ではない。本紙では『日常診療に潜むクスリのリスク――臨床医のための薬物有害反応の知識』（以下，『クスリのリスク』）（医学書院）を執筆した上田剛士氏に，どのように学んでいくべきか尋ねた。

――最初に『クスリのリスク』を執筆した背景から教えてください。

上田　薬の副作用は誰でも遭遇し得るCommonな問題だというのが一番大きな動機です。大まかに見積もって，100人の患者さんを治療すれば10人に有害反応が出現します。しかもその10人のうち3～5人の有害反応は，注意すれば予防できるものです。薬物の副作用が原因で入院される方もいますよね。処方医の責任は重大です。

――近年，抗菌薬の適正使用やポリファーマシー問題など，薬に関する話題をよく耳にします。薬は日常診療に欠かせないものである一方で，リスクも伴うことを意識させられます。

上田　薬の副作用は，昔から“JAMA”や“NEJM”などのメジャー誌でも定期的に取り上げられている問題です。患者本人は副作用だと自覚しにくい場合もありますので，医師が常に注意する必要があります。

――とはいえ，市販されている薬全てを把握するのは容易ではありません。

上田　そうですね。ただ，一般臨床医がよく遭遇する薬と副作用の組み合わせには決まりがあります。

　特殊な薬，例えば抗がん薬などは，知識と経験を持った専門医が，副作用に細心の注意を払いながら処方します。その上で起きる副作用なので簡単には減らせません。一方，Commonな薬によるものは，気を付ければ避けられるものが多いんです。例えば，抗ヒスタミン作用のある総合感冒薬を処方するなら，尿閉のリスクは必ず確認するべきですよね。何とかしたいのは，そうした副作用です。

「疑問を放っておかない」が勉強のコツ

――上田先生が薬の副作用に関心を持ったきっかけは何だったのでしょうか。

上田　やはり，副作用で困った症例に実際に出合ったことです。関連した文献を調べるうちに，自分だけでなく，日本全体，世界全体の問題だと気付きました。そこで，一度しっかり勉強しようと思ったのです。

――薬の副作用について世の中ではどのような認識がされていた頃ですか。

上田　約15年前，僕が研修医だった頃です。当時すでに，風邪に対して抗菌薬の効果はないことが指摘されており，細菌感染症に対しては起因菌を同定して，できるだけ狭いスペクトラムの抗菌薬を選ぼうとする人たちもたくさんいました。その一方で，「重症な風邪には抗菌薬を処方」と書かれている教科書も存在していました。そのことに疑問を持ったんです。

――どのように学んでいったのですか。

上田　まずは自分で論文を調べ，当時研修医同士で行っていた勉強会でも取り上げました。

――上田先生は『ジェネラリストのための内科診断リファレンス――エビデンスに基づく究極の診断学をめざして』（以下，『内科診断リファレンス』）（医学書院）のような膨大なエビデンスに基づく書籍も執筆されています。昔から論文を調べるのが得意だったのでしょうか。

上田　最初は試行錯誤でした。勉強の仕方は，いろいろな方法を試していて，例えば，世界の話題を知るためにトップフォーと言われるメジャー誌全て，少なくともアブストラクトだけでも目を通そうとした時期もありました。でも，論文への強い意欲がないと続かないです。それができる人は，もう勉強の仕方を学ぶ必要もないでしょう。僕の場合は続きませんでした（笑）。

――では，どのような方法で？

上田　目の前のケースを大事にすること，勉強の成果をシェアすることを意識すると，モチベーションも保てて，知識が身につきやすいです。患者さんに，ちょっと変わった部分がある，あるいは既往に自分があまり知らない病気があるというときにメモしておいて，疑問に思ったことを調べる。さらに，その成果を周囲に教える。すると患者さんにも同僚にも喜んでもらえました。それで，どんどん勉強するようになった。疑問に思ったことを放っておかない習慣が付いたんです。

――先生の後輩には，倉原優先生（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科）や高岸勝繁先生（京都岡本記念病院総合診療科医長）といった，同じくエビデンスを基にしたブログや書籍で有名な若手医師がいます。そうした意欲ある優秀な後輩を育てる秘訣があれば教えてください。

上田　あの二人は，勝手に育ちました（笑）。そもそも人から学ぶというタイプじゃないです。人の話や講義を聞いて「わぁ，すごい！」とうのみにするというより，疑問に思ったことを自分で調べ直して納得するタイプ。

――先生もそういうタイプですか？

上田　そうですね。だから，大学時代の授業の出席率はメチャクチャ悪かったです。

――意外ですね（笑）。

上田　今の時代，どのように診療すべきかの情報は，調べようと思えば簡単に手に入ります。僕が研修医だった15年前でもすでに論文を読む環境は整ってきていました。大学病院だけでなく，市中病院でもある程度の規模であれば論文をオンラインで読めますし，UpToDate^®のような臨床支援ツールも充実しています。われわれより上の世代と比べると恵まれた環境です。

良い点・悪い点をてんびんに掛けてから処方する習慣を

――インターネットにより情報収集の効率がよくなった一方で，膨大な情報をどうマネジメントするかが課題になっています。そうした能力はどのように身につけたのでしょうか。

上田　僕の場合，上司に恵まれました。『内科診断リファレンス』執筆の際，参考文献を付けた原稿を酒見英太先生（洛和会音羽病院副院長）に見てもらいました。すると先生はこう言うわけです。「これは，僕の経験上...