医学書院

推薦の序（松村理司）／監修にあたって（酒見英太）／序（上田剛士）

推薦の序
　十数年前に以下のように考え，書いた．

　〈日本の医療現場のEBM〉が臨床的問題解決の強力な武器として生き残れるかどうかは，臨床実践の中での輝きの如何にかかっている．もしも，EBMとは世代的に遠い‘古典的’名医が，私達が遭遇しているさまざまな難問をEBMを一切使わず，合理的に，しかも素早く解決し続けたら，どの世代も〈医療現場のEBM〉を見限るに違いない．逆に，EBMの素養のある中堅内科医が，頭脳に蓄積された多くのエビデンスの妥当性を次々に現場で披露することで，‘古典的’名医の回答に一層の科学的豊かさを付け加える展開をすれば，関係各位からの割れんばかりの内心の拍手は間違いがない．ということは，特にジェネラリストを目指す若手世代には，EBMの手法の修得と平行した一般内科や総合診療の臨床力の必死の獲得が不可欠になる．コンピュータが何台も並んで，瞬時の情報獲得ができるようになったとしても，それだけで良質の臨床とはいえない．そういう思案をすべき岐路に，〈日本の医療現場のEBM〉はそろそろさしかかっていると思われる．（『“大リーガー医”に学ぶ』 282頁，医学書院，2002年）

　本書の著者である上田剛士君こそ，その「EBMの素養のある中堅内科医」ぴったりである．およそ7年前に，本書を監修した酒見英太君の文字通り跡を追って洛和会音羽病院（当時698床）に入職してきた上田君だが，現在は急性期病院に特化した洛和会丸太町病院（137床）の救急・総合診療科の医長として，同科を率いている．弊会の大小2病院の臨床現場で汗をかき，それぞれの診療上の特性を踏まえたうえでEBMを駆使している．
　本書は，上田君の単独著ではあるが，監修の枠をはるかに超えた酒見君の添削ぶりを身近に眺めると，両名の共著に近い観がある．正に師弟コンビの合作といえよう．エビデンスにあふれる文体はともすれば硬質で，無味乾燥に陥りやすいものだが，臨床的経験と学識に富んだ師の真摯な介在がクッションになっていると信じたい．
　私自身といえば，すでに年余に及んでいた監修を少しでも介助しようとしたのだが，わずか1-2か月で早々に頓挫してしまった．ひとえに作業の知的程度が高いのである．今となっては懐かしく思い出される逸話である．
　身内の作品とはいえ，飛び切り喜んで推薦する次第である．日本のあちこちの臨床現場でのさまざまな議論に資するものであってほしい．

　2013年12月
　洛和会ヘルスケアシステム総長　松村理司


監修にあたって
　私も監修者としてそれなりに手を入れさせてはもらったとはいえ，本書は卒後12年そこそこの新進気鋭の若手，上田剛士医師による単独著である．私と上田君とは，彼が卒後3年間を救急で知られた名古屋掖済会病院で過ごした後，2005年に当時私の勤務していた国立京都病院総合内科に後期研修医として赴任して以来の付き合いである．上田君は当時から卒後4年目とは思えない力量を発揮していたが，翌年，私と時期をほぼ同じくしてともに現在の洛和会音羽病院に移り，総合診療科の若きリーダーの1人として，診療にまた初期・後期研修医の臨床教育に遺憾なく力を発揮してくれた．彼の研修医向けレクチャーは，その内容の新しさと「数字＝定量的エビデンス」で常に好評を博していた．現在は系列の姉妹病院である洛和会丸太町病院で救急・総合診療科のリーダーとして多忙な診療の傍ら，若手医師の教育にいそしんでいる．
　本書は彼が研修医時代，もしかしたら医学生時代から収集してきた医学情報をEBM-Noteと称してまとめてきた膨大なファイルを基に書き起こしたものである．1990年代に幕を開けたIT時代の真っ只中で育ち，コンピューターリテラシーに長けた彼の世代の医師たちの中には，文献はすべてPDF化してコンピューターに入れ，簡単に検索して取り出せるようにしている人が多い．われわれ熟年世代であれば，紙コピーを取ってラインマーカーで線を引きながら読んだものをビニールファイルに入れ，ぎゅうぎゅうの本棚に押し込んでいたところを，である．上田君の偉いところは，ただコピーを保管するだけでなく，できるだけ定量的なエビデンスを重視しつつ，各トピックについて自分なりにコンパクトにまとめ直したファイルをこつこつと作成してきたことにある．それが集大成されて今回の書籍となったわけである．
　IT時代が幕を開けるまで，われわれ中年以上の世代は研修医時代，何か調べものをしたいと思えば，今思えば結構エビデンスレベルが低い内容が羅列されたマニュアル類（いわゆるアンチョコ）に手っ取り早くあたって済ませることが多かったように思う．『ハリソン内科学』など定評のある教科書にあたるのは比較的良心的なほうであった．少し本気で文献検索を試みようものなら，図書館へ行って分厚い『Index Medicus』を紐解くか，製薬会社のプロパーさんに頼んで提供してもらうなどという，今から考えれば悠長で，かつザルのような情報収集をしていたことを思い出す．そこへいくと，キーワードを上手に選べば世界中の文献を1つの窓から瞬時に検索し取り出すことができる現在は，まさに隔世の感がある．
　しかし情報が氾濫する現代だからこそ，疾患頻度，病歴と身体所見の「検査」特性を定量的に評価しつつ，効率の良い診断を手助けする本書は出版する価値があるのではないかと考え，私は本書の監修を引き受けた．
　本書は，内容的には，疫学的データは外国の文献を用いた場合にはわが国の実情とは齟齬が生じる場合があるし，そもそも疾患頻度は調査がなされた時点での医療レベル（診断能力や手段の利用しやすさ）に依存するため今後どんどん変化する可能性があること，また，尤度比LRの元となる感度Sn，特異度Spを割り出した研究に用いられた患者群の選択や診断のゴールド・スタンダードまでいちいち明らかにできていないことなどの謗りはあるかもしれない．さらに，診断推論の初端の数字，すなわち，病歴をとった時点での身体診察前確率，病歴と身体所見をとった時点での検査前確率などは，症例経験の有無や豊富さに依存することも，実際の臨床では理解しておく必要がある．
　しかし，数字を示しているものには必ず出所となる文献を示しているため，疑問に思った読者はその文献に直接あたっていただき，異議を感じられたり異説を発見された際はお手数でも著者・監修者にご連絡いただければ忝く思う．
　若くして有能な臨床家かつIT時代の申し子である上田君の著書をサポートできたことは私の誇りであり，本書が総合臨床，総合内科をめざす読者の方々の臨床推論の実践に役立つことがあれば喜びに堪えない．

　2013年12月吉日
　酒見英太


序
　医療を大きく診断・治療の2つのカテゴリーに分けるならば，若手医師にとってより困るのは診断であろう．病名が分かれば治療を調べることはできるが，診断が付かない段階では教科書を調べるとしてもどこを調べてよいのか分らないからである．
　病態については過去の偉業の集積である『ハリソン内科学』や『朝倉内科学』などは優れた教科書である．また日進月歩の治療学については『UpToDate』が世界中でスタンダード化しつつある教科書といえる．
　一方，診断学については『Batesの診察法』『McGeeの身体診断学』『Wallachの検査値診断マニュアル』（これらはすべて和訳もされている）といった良書はあるが，いずれも確定診断に至るまでの一連の過程（病歴・身体所見・検査）をすべては網羅はしておらず，いわば診断学の断片を記したものに留まっている．
　そこで病歴，身体所見，検査という診断学の一連の流れのすべてを網羅し，かつエビデンスに基づく教科書がほしいというのが本書誕生のきっかけである．

　本書の特徴としてまずできる限り具体的な数字を記載することとした．多い・少ない，大きい・小さいなどの用語は抽象的で具体的なイメージはもてない．またその解釈も状況により大きく変わるからだ．
　また診断の9割近くは病歴と身体所見で決まるとされるが，これらは簡便で侵襲性がないだけでなく，医療コストを増大させない利点がある．そのため本書では診断の一連の流れである疫学・病歴・身体所見・検査所見のいずれについても言及しながら，病歴・身体所見については特に深く掘り下げて記載した．

　本書は若手医師の方々がエビデンスに基づいた診断学を実践するうえで，必ず役立つものと信じている．診断に悩む症例に遭遇したときは当然のことであるが，初期研修医で内科をローテーションする人，エビデンスに基づいた診断学を実践したい人，後輩研修医の指導にあたる人，病歴・身体所見を学び直したい人，総合診療科医を目指す人には本書を特にお勧めしたい．

　最後となったが，内科医師としてはまだまだ未熟である私に出版の機会を与えて下さった松村理司先生，多忙にもかかわらず快く監修を引き受けていただいた酒見英太先生，そして医学書院の関係者の方々にこの場を借りて感謝を申し上げたい．

　2013年12月吉日
　洛和会丸太町病院　救急総合診療科　　上田剛士