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第3220号 2017年4月17日


【座談会】

遠隔診療は医療に何をもたらすか

武藤 真祐氏(医療法人社団鉄祐会理事長)
迫井 正深氏(厚生労働省保険局医療課長)
髙尾 洋之氏(東京慈恵会医科大学 先端医療情報技術研究講座准教授)


 2015年8月10日の厚労省医政局長事務連絡(MEMO)を受け,一時は遠隔診療が全面解禁されたという解釈が広まり,インターネットを用いた遠隔診療を手掛ける事業者が急増した。その後,疑義解釈への回答により過熱は収まったが,医療におけるICT活用の動きは加速しており,2018年度の診療報酬改定で遠隔診療に関する対応を検討する方針が示されている。

 本紙では,行政の立場でICT活用を含めた医療の在り方を考える迫井正深氏,在宅医療においてDoctor to Patient(以下,DtoP)をはじめとしたさまざまな遠隔医療を提供する武藤真祐氏,急性期医療の現場でDoctor to Doctor(以下,DtoD)の遠隔医療を活用する髙尾洋之氏に,遠隔診療を中心とした医療改革の可能性をお話しいただいた。


髙尾 近年ICTは急速に発展し,個人が持つ通信機器の質も年々良くなっています。医療の質を向上し,患者満足度の高いサービスを提供しながら医療者の負担軽減を実現するには,そうした技術を活用すべきだと考えています。

 遠隔医療と言うと,テレビ電話などを用いたDtoPの遠隔診療をイメージする方が多いと思いますが,私は専門である脳神経外科の脳卒中急性期領域を中心に専門医間のコンサルティングや地域医療連携といったDtoDの実践・研究開発を行っています。

武藤 遠隔医療には,遠隔診療,遠隔医療相談,遠隔診断,遠隔モニタリング,遠隔見守りなどさまざまな形式があります。DtoD,DtoPという区分は遠隔医療の中でも主に診療や医療相談,診断において使われる表現ですね。

 当法人では,多様な遠隔医療を提供しています。例えば国内では,専門医が多数いる都内の診療所と石巻の診療所の間でDtoDの遠隔診断を行っています。シンガポールではカメラの付いたロボットやデバイスを活用して,運動の様子や日常の健康状態をモニタリングし,何か異変があった際には駆け付けられる仕組みを作っています。離れた場からでも医療者にできることは数多くあると実感しています。

迫井 遠隔医療に活用し得るツールは,かつては電話しかありませんでしたが,インターネットが普及しスマートフォン(以下,スマホ)などの通信機器も進化したことで,状況は大きく変わりました。より良い医療を提供するために,ツールを有効活用するのは当然のことです。一方で,目的はあくまで「良質な診療」の実現であり,遠隔医療の実施自体に焦点を置く議論には違和感があります。活用や普及に向けては,前提となる「医療はどうあるべきか」を踏まえた対応を考える必要があるでしょう。

遠隔診療はどうあるべきか

迫井 まず,一部では誤解もされているようなので,2015年に出された厚労省医政局長事務連絡を確認します。本事務連絡は遠隔診療の最低限の運用ルールの解釈を明確化するために出されたもので,対面診療を一切行わないことを前提とした遠隔診療を容認するものではありません。一方で,遠隔診療を否定するためのものでもありません。診療は医師と患者の直接対面が基本ですが,「患者側の要請に基づき,患者側の利点を十分に勘案した上で,直接の対面診療と適切に組み合わせて」行うのであれば,遠隔診療は実施され得る,というものです。

武藤 診察と医療相談は昔は明確に分かれていましたが,性能の良いデバイスができたことで,グレーゾーンが生じてきました。画面を通した診察の質への懸念を聞くこともありますが,現代の通信機器のクオリティであれば,一般的な外来とほぼ同等の診察は可能です。処置などは対面でなければできませんが,問診はもちろん,歩き方なども実際に歩いてもらえば見られます。

髙尾 私が開発した医療関係者間コミュニケーションアプリ「Join」を活用した遠隔医用画像診断でも,今のスマホは元の医用画像より解像度が高いため,問題が発生した症例はありません。

 遠隔医療は医療のさまざまな場面で活用されています。例えば医療の地域格差の問題を解消する方策として,専門医のコンサルテーションを受けられる遠隔医療を整備することなども考えられます。

迫井 しかし,技術革新に呼応した適切な準備なしに遠隔医療を推進すると,かえって普及に水を差す可能性もあります。現在の日本の医療制度はフリーアクセスが基本です。患者自身が自由に医療機関を選べる利点もある一方で,大病院偏向や医療現場の疲弊を招く要因の一つともされています。このような状況の中で,対面診療との関係や既存医療機関との連携を整理しないまま無秩序に遠隔医療を解禁すると,患者の偏った受療行動が助長されたり,質が不明確な遠隔医療が広がりかねません。現在,関係者とともにかかりつけ医機能の在り方について議論していますが,そうした仕組みと連動した遠隔医療の普及が重要です。

髙尾 ただ,周囲に専門医がおらず,本当に困っている医師はたくさんいます。例えば徳島県の地域医療において,南部では常勤脳外科医がすでに一人もいない状態です。救急時に数十kmも搬送せねばならない状況下では,遠隔医療相談や診断ができる仕組みが必要だと思います。

 医療過疎地域はもちろん,開業医の多くは一人で診察していますし,勤務医でも当直などで専門外の症例に出合います。私の経験ですが,当直時に来院した胸痛患者が,突然倒れて亡くなってしまったことがありました。警察に呼ばれ,投与した薬剤や処置を問い詰められ,非常に怖い思いをしました。その後,患者にはもともと胸部大動脈瘤があり,他院で手術を勧められていたものの受けていなかったことがわかりました。ICTの活用により,心電図などの画像を見せて専門医に相談できていれば,あるいは,既往歴などを含めた患者の情報を得られていれば,あのような不安はなかったと思います。

遠隔医療で診療に生活の視点を

武藤 単に遠隔地でも医療が提供できるというだけで遠隔医療を推進すべきとは言えません。対面診療だけでは得られない付加価値も考えるべきです。

 例えば,提供する医療の質の向上です。ICT活用により,短時間の診察やカルテだけでは得られない情報が取得できれば,より正確な診察ができる可能性があります。日々の健康状態を記録している几帳面な患者もいますが,ごく少数です。診察室では血圧が正常値でも,もしかしたら普段はもっと低いのに,緊張で上がっているだけかもしれません。日常の情報がない中で診断せねばならない不安感は誰しも持っているのではないでしょうか。

迫井 在宅医療のみならず,医療全体に,生活の視点を取り入れることは非常に重要です。病院は,院内の医療の質向上を中心にこれまで頑張って取り組んできました。在院日数短縮を進める中では,退院先での患者の生活の状況を十分に考えているか,といったことが問われ始めています。

武藤 患者の生活の中での医薬品の使われ方などもわかれば,服薬タイミングや量の調節といった,個々に最適な医療の提供も可能になります。そうした情報を患者自身も見られるようにすれば,患者教育や医師-患者関係の強化につながり,アドヒアランス向上も期待できます。病院選択時のロイヤルティとなるかもしれません。

迫井 普段診療を受けにくい人への医療提供にも役立つと考えられます。医療過疎地に限らず都心でも,就労世代を中心に,平日は仕事で忙しく土日は医療機関が休みになるなど,医療にアクセスしにくい方が大勢います。特に生活習慣病の場合,遠隔医療により日常的な健康管理ができれば重症化を防ぐことも可能です。症状が悪化してから医療機関を受診するよりも,社会全体にとって良い循環となります。

髙尾 医療へのアクセスを含め,利便性という面で遠隔医療が貢献できることは多いと思います。例えば,2016年に電子処方箋が解禁されました。今後普及していけば患者が薬を受け取るまでの時間短縮が期待されます。会計システムなど,さまざまなアプリの開発も進んでいます。患者が医療機関にいなければいけない時間を短くできれば,ストレスの軽減,ひいては患者が医療機関に行きやすくなることによる健康増進につながるかもしれません。

武藤 遠隔医療は,医療機関と患者を快適につなぐためのツールになり得るということですね。

医療提供体制の変革に向けて

髙尾 医療の効率化の面から見ても,メリットがあります。例えば,「Join」を導入した前後1年で,当院に搬送された脳梗塞の救急患者の場合,入院日数は平均1.6日短縮,1人当たり総医療費は平均6万円減少しました。一方で,適切な医療を迅速に提供できるようになったため,患者1人当たり1日単価は平均1400円増えました。また,総務省の支援を受けて行われている旭川医大の事例では,診断画像などの院外閲覧・指示により,搬送後に再度CTやMRIを撮る必要がなくなり,手術開始までの所要時間が,90分から30分に短縮されたそうです。病院経営から見ると,CT・MRI代の分減収かもしれませんが,患者や社会から見ると重複する検査は少ないほうが良いですよね。現場にとっても待機時間のストレスが減ります。

武藤 労力や精神的コストを含めて考えると,医師にとって遠隔医療はありがたいものになり得ます。在宅医療は,医師が患者の家に訪問して医療を提供します。医師自身が移動する必要があるため診療可能な人数は限られますし,患者を直接診る時間が短くなる,医師の勤務時間が長くなるなどの非効率が生じます。加えて,訪問診療の中には,必ずしも医師が行かなくても良いようなケースが少なからずあります。これまでは患者の求めがあれば真夜中だろうと訪問する必要がありましたが,テレビ電話を活用すれば,声だけの電話よりも往診の必要性を正確に判断ができ,患者も安心できます。こうした効率化は,医師が患者にきちんと向き合う仕組みにもつながります。

髙尾 当院でも不必要な夜間呼び出しがなくなり,医師の負担が軽減されました。

迫井 もう少し俯瞰して医療システムの全体像から見てみると,遠隔医療は,情報化が進む中での医療システム改革の一部なのだと思います。「保健医療分野におけるICT活用推進懇談会」では,次世代型保健医療システムの整備が提言されています。医療システム見直しの裏打ちとなるのが,ICTを通して集まるデータです。そのエビデンスを活用することで,医療機関の内外,在宅や遠隔も含めた,医療システム全体としての改善が期待できます。入院時のオペレーション見直しはベッドコントロールの改善に,在宅移行時・退院時の状況共有は医療の質と効率の向上につながります。少子高齢化がますます進み,マンパワーが減少していく中で,限られた人的資源をより効果的に活用するための医療提供体制の効率化を考える時期にきています。

普及に向けて求められる医療モデルとエビデンスの構築

武藤 遠隔医療は,医療機関が仕組みを整備しない限り患者は利用できません。逆に言えば,医師が何らかの意味やメリットを感じないと,広まらないということです。その際に問題となるのが,診療報酬です。提供する医療の質向上や業務改善などのメリットのみでも,実施しようという医師はもちろんいますが,対面診療に比べてかなり限られた報酬しかない中では,運用コストも考えると正直厳しいと思います。電話等再診料ですら,「時間おきに病状の報告を受ける内容のものである場合等には算定できない」ため,定期的に様子を見る目的では算定できません。費用を捻出するために,保険療養ではなく選定療養とし,予約診療費を付ける医療機関も存在しますが,それが最適な方法とは思えません。

髙尾 DtoDも同じ法人内であれば良いですが,法人を超える場合には,診療報酬や責任の所在が問題になります。責任は対面している医師が負うことになるとは思いますが,相談相手の医師の時間を束縛することを考えると,例えば転送して手術をした場合には紹介料を算定できるなど,何かしらの診療報酬があれば頼みやすいですね。

武藤 遠隔医療ができなければ紹介状を書いていたであろうことを考えると,遠隔コンサルテーションでも紹介と同様に評価してもらえるようになると医師も患者も楽になりますよね。

髙尾 介護の現場では移動が困難な患者も多いです。遠方だからという理由で専門医を受診できていない患者もいるかもしれません。そうした方は,遠隔医療を活用することで,的確な診断・治療を受けられるようになります。

 他方で,患者がテレビで紹介されているような名医のセカンドオピニオンを受けたいと思った場合,病状が進行する中で予約待ちをし,地方から医師の元に向かい,すでに一度した検査を再度受けます。それによる医療費の増大を軽減するという観点からも社会にとってプラスなのではないでしょうか。

迫井 これまでにない形で診療の質を向上できる取り組みに相応の評価を検討するというのは,診療報酬の考え方として妥当です。昨年の未来投資会議構造改革徹底推進会合において,塩崎恭久厚労相も2018年度診療報酬改定での対応に言及しており,厚労省の担当部局でも検討しています。

 難しいのは,遠隔医療のサービスモデルが発展途上だということです。進化の過程にあるサービスに診療報酬を厚く付けると過剰供給に陥りがちです。現場で一定のサービス基準が形成され,全体像もある程度見えた段階で,報酬水準の予見が双方にとって容易な包括的評価を基本に診療報酬を整備したほうが,供給に必要な費用を適切に補填でき,安定したサービス提供につながります。一方で,全く不採算なものは普及しません。このアクセルとブレーキの案配が診療報酬の難しいところです。遠隔医療は今後日本社会が直面する課題に大きく貢献する可能性が高いからこそ,上手に導入していかなければならないと感じています。

武藤 確かに現在の遠隔医療サービスは医療機関によってバラバラです。遠隔医療であれば何にでも一律に保険財源をつけるのが良いというものではありませんので,質の向上や患者教育・予防等の効果につながるサービス提供形態,対象患者,対象疾患を吟味していく必要がありますね。

髙尾 安全性や有効性のエビデンス蓄積のためには,現場の医師から経営者への導入の働き掛けも必要ですね。ただ,勤務医は患者がたくさん来たり医療の質が向上したりしても給与は変わらないため,相談を受けることで忙しくなり,かつそれに対するインセンティブが何もないと,嫌になって辞めてしまう可能性もあります。環境を整備する一方で,貢献した医師に対して病院が何かしらのインセンティブを付ける動機となるような制度ができることを期待します。

MEMO 2015年8月10日の厚労省医政局長事務連絡

 「情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について」と題し,1997年に出された同名の通知(健政発第1075号)に示されている,「遠隔診療が認められる要件」の解釈を周知すべく出された。

 本事務連絡では「直接の対面診療を行った上で,遠隔診療を行わなければならないものではない」との但し書きとともに,1997年の同名通知にある「直接の対面診療(中略)に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には,遠隔診療を行うことは直ちに医師法第20条等に抵触するものではない」という点が強調された。これにより,対面診療の原則が解除されたのではないかという解釈が広まった。その後,2016年3月に東京都からの疑義解釈への回答の中で,対面診療を一切行わないことを前提に,「電子メール,ソーシャルネットワーキングサービス等の文字及び写真のみによって得られる情報により診療を行うものである場合」は「直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られない」と考えられ,医師法第20条違反になるという見解が示された。

 全面解禁ではないものの,「離島・へき地」や「在宅酸素療法や難病等の9疾患」以外の地域・疾患においても適応して良いことが確認された。

(了)


さこい・まさみ氏
1989年東大医学部卒。東大病院,虎の門病院等での臨床研修・外科臨床を経て,92年厚生省入省。保険局医療課,大臣官房厚生科学課,大臣官房国際課などに配属。95年米ハーバード大公衆衛生大学院に留学し公衆衛生学修士号取得。広島県健康福祉局長,厚労省保険局医療課企画官,老健局老人保健課長,医政局地域医療計画課長を経て,2016年7月より現職。

むとう・しんすけ氏
1996年東大医学部卒,2002年同大大学院医学系研究科博士課程修了。東大病院,三井記念病院にて循環器内科,救急医療に従事。04年より2年半,宮内庁で侍医を務める。10年祐ホームクリニック開設。14年 INSEAD executive MBA修了。15年シンガポールTetsuyu Home Care開設。一般社団法人高齢先進国モデル構想会議理事長,NPO法人ヘルスケアリーダーシップ研究会理事長。内閣官房「IT総合戦略本部新戦略推進専門調査会医療・健康分科会」構成員,厚労省情報政策参与,厚労省「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」構成員,「地域包括ケアシステムにおけるサービス提供体制の連携・統合のあり方に関する検討会」構成員など。

たかお・ひろゆき氏
2001年慈恵医大医学部卒。同大病院にて初期研修後,同大脳神経外科に入局。12年米カリフォルニア大ロサンゼルス校神経放射線科リサーチアシスタント,14年厚労省医政局経済課課長補佐,医療機器政策室長補佐流通指導官,東医歯大血管内治療科非常勤講師などを経て,15年より現職。スマホを用いた汎用画像診断装置用プログラム「Join」,日常生活における救命・緊急対応を補助するスマホアプリ「MySOS」,医療・介護サービスをシームレスにつなぎ,地域包括ケアシステムの推進をサポートするソリューション「Team」,救急搬送トリアージデバイス「Cloud ER」などを開発。