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第3204号 2016年12月19日


ここが知りたい!
高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患,加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため,治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命,ADL,価値観などを考慮した治療ゴールを設定し,治療方針を決めていくことが重要です。本連載では,より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し,各疾患へのアプローチを紹介します(老年医学のエキスパートたちによる,リレー連載の形でお届けします)。

[第9回]転倒リスクの高い高齢者,抗凝固薬は継続? 中断?

森 隆浩(亀田総合病院 総合内科)


前回よりつづく

症例

 心房細動,高血圧,慢性腎不全の既往があり,ワルファリンを内服中(PT-INRは2.0~2.5で安定)の84歳女性が娘と一緒に定期外来を受診した。この半年で2回転倒したが,今のところ転倒に伴うけがや出血は起こしていない。


ディスカッション

◎脳梗塞発症リスクの評価方法は?
◎抗凝固療法中の出血リスクは?
◎抗凝固薬のベネフィットと転倒に伴う出血リスクをどう判断する?

 心房細動は高齢者診療においてコモンな疾患である。約63万人を対象とした2003年の日本循環器学会疫学調査によると,心房細動の有病率は60~69歳で1.0%,70~79歳で2.1%,80歳以上で3.2%に上り1),有病者は高齢化の進展に伴い今後さらに増加すると予想される。心房細動を有する患者では,脳梗塞の発症リスク上昇とそのマネジメントが大きな問題となる。

CHA2DS2-VAScスコア2以上で抗凝固療法の適応が推奨

 脳梗塞発症のリスク評価に関して,米国AHA/ACC/HRS合同の心房細動患者管理ガイドライン2)と欧州心臓病学会(ESC)の心房細動管理ガイドライン3)では,CHA2DS2-VAScスコアが推奨されている。一方日本の心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)4)では,CHA2DS2-VAScスコアはCHADS2スコアに比べ低リスク患者の評価には有用であるものの評価が煩雑であること,ガイドライン発行時点でCHADS2スコアさえ十分に広まっていない状況などから,基本的にはCHADS2スコアを用いることとし,CHA2DS2-VAScスコアで新たに加わった項目をその他のリスクとして追加している。

 スウェーデンの大規模コホート研究によると,CHA2DS2-VAScスコアは脳梗塞発症率とおおむね正の相関がある5)。また,非弁膜症性心房細動でCHA2DS2-VAScスコア2以上の場合,抗凝固薬が脳梗塞予防につながるとの強いエビデンスから2~4),抗凝固療法の適応が推奨される。デンマークの患者レジストリデータに基づくモデルでは,CHA2DS2-VAScスコアが2~9のNNT(Number Needed to Treat)は,ワルファリンで110程度,DOAC(直接経口抗凝固薬)で70~100程度と見積もられている6)

出血リスクの高さは抗凝固薬の中止理由にはならない

 次に,出血リスクの推定方法としては,HAS-BLEDスコアなどが挙げられる。一般的には,出血リスクの高さは必ずしも抗凝固薬の中止理由にはならない。むしろ出血のリスク因子を同定し,リスク因子が軽減できるようであれば介入するよう推奨されている2,3)

 カリフォルニア州で行われた研究によると,ワルファリン使用中に生じた出血から30日以内の死亡率は0.26/100人・年で,このうち頭蓋内出血が約90%を占め,最も重篤かつ致死的であった7)。この研究の人種の内訳は不明であるが,頭蓋内出血発症率には人種差があり,日本人を含むアジア系民族で高いとの報告もある4)

 ワルファリンとDOAC(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン等)の出血リスクの差はどうだろうか。PT-INRが良好にコントロールされているワルファリン群との比較でも,ワルファリンよりDOACの頭蓋内出血頻度が低いことが複数のRCTで報告されている8~10)。ただし,抗凝固薬選択の際には,DOACはワルファリンと比べ薬価が高いこと,重度・末期の腎不全患者や弁膜症を伴う心房細動ではDOACは推奨されていないことなども考慮すべきである。そして,頭蓋内出血を避けるためには,血圧や血糖などのコントロールを良好に行うこと,アルコールの過剰摂取を避けること,禁煙,可能であれば抗血小板薬の併用を避けることが推奨されている2~4)

転倒による出血リスクは過大評価される傾向にある

 抗凝固薬はハイリスクな心房細動患者にベネフィットをもたらす一方で,出血(特に頭蓋内出血)は致死的な事態にもつながりかねない。医師は,「転倒に伴う大出血のリスクは抗凝固薬によって得られるベネフィットを上回る」と判断することが多く11,12),出血リスクは過大評価される傾向にあるとも言える。出血は発生頻度こそ高くないとはいえ,転倒リスクが高くなる高齢者では,医師が継続(あるいは新規開始)の判断に迷うのも当然だろう。

 実際,抗凝固療法中の転倒に伴う出血リスクは,さまざまな報告が存在する。退院時に経口抗凝固薬を内服していた515人を対象としたスイスの前向きコホート研究では,退院後1年以内に大出血が発生するまでの時間を転倒高リスク群と低リスク群で比較した結果,転倒リスクの高さと大出血には関連が見られなかった13)。また,転倒リスクは抗凝固療法の適応を判断する際の決定的な因子にはならないという研究結果も報告されている14)

 その一方で,カリフォルニア州の大規模データベースを用いた後ろ向き研究では,転倒リスクの高い高齢者への抗凝固薬の使用は死亡率の上昇と関連があり,脳梗塞の発症リスクが低い(CHA2DS2-VAScスコア0~3)場合には,抗凝固療法によって生じるリスクがベネフィットを上回る可能性があるとしている15)。日本でも,転倒後に救急外来を訪れた高齢者を対象に単施設で行われた後ろ向き研究において,ワルファリンの使用と外傷性脳出血との関係が示されている16)

 また,イギリスの4病院で行われた研究では,抗凝固薬使用中の患者においては,“転倒リスク”ではなく“実際の転倒歴”が大出血・死亡率と関連していたと報告された17)。これは,転倒リスクの評価において過去1年の転倒歴が重要な要因となるというGanzらの論文とも一致している18)

 このように,抗凝固薬の新規開始,継続,中止の判断は容易ではない。また研究の性質上,観察研究よりもエビデンスレベルの高い結果が示される可能性も低いだろう。したがって,患者本人や家族とリスクとベネフィットについて十分に話し合い,方針を決定していくことが重要である。


症例その後

 患者のCHA2DS2-VAScスコアは4であり,脳梗塞の発症リスクは1年当たり5%程度と見積もられた。ワルファリンを継続することで転倒し脳出血を起こすリスクと,抗凝固薬を中止して脳梗塞を起こすリスクについて患者本人と家族と話し合った。患者は,脳梗塞によって寝たきりになった者が身近におり,脳梗塞のリスクを少しでも減らしたいという考えが強かった。転倒に伴う致死的な出血リスクが少ないながらも存在することを説明した上で,ワルファリン継続とした。また,今後も抗凝固療法によるベネフィットと転倒に伴う出血リスクを定期的に再評価し,話し合うこととした。

クリニカルパール

✓心房細動患者の脳梗塞発症リスクはCHA2DS2-VAScスコアで評価し,スコアが2以上の場合,抗凝固療法の適応が推奨される。
✓出血リスクの高さは,必ずしも抗凝固療法の新規開始の断念や中止の理由とはならないが,頭蓋内出血は致死的となる可能性がある。
✓抗凝固薬使用による転倒リスクと大出血との関連は明確ではない。
✓抗凝固療法によるリスクとベネフィットを患者本人や家族と話し合った上で方針を決定し,定期的な再評価を行うことが重要である。


一言アドバイス

●DOACは飲み忘れるとすぐに(内服後12~24時間で)治療効果が消失してしまい,飲み過ぎてしまっても拮抗薬がない。確実に内服できているかどうか(治療効果)をPT-INRなどでモニタリングできない薬剤でもあるため,アドヒアランスに不確実性のある高齢患者への処方はより慎重に判断したい。(関口 健二/信州大病院)

●転倒リスクは内因子と外因子で整理。内因子では認知機能と下肢筋力やサルコペニア,外因子では薬剤評価が最低限の項目と考えている。使用頻度が高く,転倒リスクを高めるベンゾジアゼピン系薬の中止はぜひ行いたい。(許 智栄/アドベンチストメディカルセンター)

つづく

参考文献・URL
1)Int J Cardiol. 2009[PMID:18691774]
2)Circulation. 2014[PMID:24682347]
3)Eur Heart J. 2016[PMID:27567408]
4)日本循環器学会.心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版).2013.
 http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf
5)Eur Heart J. 2012[PMID:22246443]
6)Thromb Haemost. 2012[PMID:22186961]
7)Am J Med. 2007[PMID:17679129]
8)N Engl J Med. 2009[PMID:19717844]
9)N Engl J Med. 2011[PMID:21830957]
10)N Engl J Med. 2011[PMID:21870978]
11)Am Heart J. 2011[PMID:21315204]
12)Age Ageing. 2011[PMID:21821732]
13)Am J Med. 2012[PMID:22840664]
14)Arch Intern Med. 1999[PMID:10218746]
15)J Trauma Acute Care Surg. 2014[PMID:24553530]
16)Geriatr Gerontol Int. 2012[PMID:22348411]
17)Am J Med. 2014[PMID:24929021]
18)JAMA. 2007[PMID:17200478]

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