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第3195号 2016年10月17日


【FAQ】

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
がん化学療法のレジメン管理

【今回の回答者】佐藤 淳也(岩手医科大学附属病院薬剤部/岩手医科大学薬学部講師)


 がん化学療法の成否には,支持療法をいかに上手に構築するかが重要です。しかし,標準治療の根拠となる論文を見ても,支持療法の詳細はあまり記載されていません。したがって,院内でのレジメン登録の際には,支持療法に精通する薬剤師や実際に投与する看護師の意見を取り入れた,チームで構築するレジメンが重要なのです。本稿ではレジメン管理について,よくある質問を紹介します。


■FAQ1

 新規制吐薬(アプレピタント,パロノセトロン)の使い方のポイントと,非定型抗精神病薬(オランザピン)が適応となる患者について教えてください。

 シスプラチン(CDDP)を含むレジメンや,シクロホスファミドとアントラサイクリン系抗がん薬を併用したレジメンなどは,催吐性リスク分類の高度催吐性レジメンに分類されます。高度の制吐療法には選択的NK1受容体拮抗薬および長時間作用型5-HT3受容体拮抗薬のパロノセトロン,ステロイドの3剤を併用します。現在,選択的NK1受容体拮抗薬については,経口薬のアプレピタントと注射薬のホスアプレピタントが承認されています。ホスアプレピタントは1日目に1回の投与で,アプレピタントの3~5日間連日服薬に匹敵する効果を持ちます。

 中等度催吐性レジメンの制吐療法では,パロノセトロンとステロイドの併用が推奨されます。ただし中等度催吐性レジメンでも,カルボプラチンやイホスファミド,イリノテカンを含むレジメンの場合には,パロノセトロンではなく,既存薬のグラニセトロン等と選択的NK1受容体拮抗薬の併用が勧められています。しかし,このような中等度催吐性レジメンに対する選択的NK1受容体拮抗薬の効果は,選択的NK1受容体拮抗薬を用いない既存の制吐療法と有効性に差がないとした報告も多いので,既存の制吐療法の効果を見てから使用を始める選択肢も一考しましょう。

 最近,パロノセトロンを使用した制吐療法では,数日間にわたるステロイド投与を当日のみに短縮できる可能性も指摘1)されました。ステロイドによる不眠や消化器症状といったデメリットは,制吐作用という利点を上回る可能性があります。

 ガイドラインに従った制吐療法を構築しても,3~4割の患者は,悪心や嘔吐を経験すると言われます。突出的な悪心・嘔吐がある場合には,非定型抗精神病薬であるオランザピンが有効です。オランザピンは糖尿病患者に禁忌ですので,筆者らの施設では糖尿病の既往がないことを確認の上,既存の制吐療法の不応例に予防的に投与したり,症状発現後にレスキューとして使ったりし,有効性を経験しています2)

Answer…ガイドラインに従った制吐療法を実施しても悪心・嘔吐が突出する場合,オランザピンのレスキュー使用が有効です。また,次回のサイクルにて,制吐療法のバージョンアップ(中等度催吐性レジメンに対して高度催吐性レジメン相当の制吐療法を行う)や,あらかじめオランザピンを併用しておくことも考えましょう。

■FAQ2

 CDDPのショートハイドレーションを安全に施行する上で,注意すべき点は何でしょうか。

 これまで,CDDPを使用したレジメンは大量長時間の輸液が必要であったため,外来化学療法に向かないレジメンでした。しかし,最近1日2000 mL前後の輸液に抑えた「ショートハイドレーション」がよく行われます。この場合,1日1000 mL程度の経口水分補充と毎時100 mL以上の尿量確保を3日間継続します。すなわち,確実な制吐療法で悪心・嘔吐が制御され,しっかり飲水できる患者でないとショートハイドレーションの適応とはなりません。

 しかし,CDDPの腎障害は,どのようなハイドレーションの場合でも一定の割合で(グレード2以上は10%未満)あるので,頻回の腎機能モニタリングが必要です。筆者らの施設では,CDDPを用いた外来化学療法レジメンの安全性向上のために,補水効果の優れる経口補水液(OS-1)を用いたショートハイドレーションを施行しています3)

 抗がん薬の中で,ハイドレーションが必要な薬剤は,CDDPやシクロホスファミド,イホスファミド,メトトレキサートなどの大量療法が代表的です。CDDPの場合は,マグネシウムイオン(Mg2+)や塩化物イオン(Cl-)の多い輸液が腎障害を低減するとされます。したがって,CDDP投与当日の輸液は,10~20 mEqのMg2+を含む生理食塩液とすることが重要です。

 尿量確保にはマンニトールやフロセミドが使用されますが,どちらがよいのかについては結論が出ていません。いずれにせよ,CDDPが適切に排泄されるよう,投与前後数時間に毎時100 mL以上の尿量があることを確認します。

Answer…1日1000 mL程度の飲水ができれば,ショートハイドレーションは可能です。悪心・嘔吐があると飲水できなくなるので,適切な制吐療法が必要です。また,腎障害予防にMg2+の補充も忘れずに行います。

■FAQ3

 過敏症を起こしやすい薬剤の特徴と対策を教えてください。

 抗がん薬の過敏症としては,パクリタキセル,抗体製剤,白金製剤などが代表的です。パクリタキセルによる過敏症は,添加物のポリオキシエチレンヒマシ油が原因の一つとされます。この過敏症は,初回の投与時に頻発し,2回目以降は頻度が劇的に減ります()。また,製剤には無視できない量のアルコール(タキソール® 300 mg中に,ビール500 mL相当量)が含まれているのでその不耐性も考えられます。予防に有効とされる抗ヒスタミン薬とステロイドの投与遵守,アルコール耐性の聴取が重要です。

 過敏症の違い(『がん化学療法レジメン管理マニュアル第2版』より作成)

 抗体製剤における過敏症は,インフュージョンリアクション(IR)と呼ばれます。IRの対策では,ステロイドや抗ヒスタミン薬などの前投薬が有効な薬剤(セツキシマブなど)もありますし,IRの発現が投与速度に依存する薬剤(リツキシマブなど)もあります。いずれにせよ抗体製剤によるIRは,初回治療において頻発しますので,初回は頻回のバイタルチェック(血圧,酸素飽和度,体温,心拍数)とIRが起こる可能性を患者に指導しておきましょう。

 白金製剤の過敏症は,投与6~8回目など治療に慣れてきたころに生じます。婦人科がんでは,再発時にも白金製剤が再投与される場合があり,過去の投与回数を加味したモニタリングが重要です。カルボプラチンにおいて一度過敏症が生じた場合の再投与は原則しませんが,前投薬の強化と減感作療法を用いて投与する場合もあります。オキサリプラチンでは,症状が軽度の場合,投与時間の延長や抗ヒスタミン薬の使用,ステロイドの増量などで再投与できる場合もあります。

 筆者らの施設では,大腸がんのFOLFOX療法などに対して6回目の投与から予防的に抗ヒスタミン薬とステロイドを増量して,過敏症の発生率を低下させています4)。このように抗がん薬の過敏症対策は,薬剤ごとに有効とされる前投薬や投与時間,希釈量を遵守するとともに,好発時期を把握し,自覚症状の患者指導を徹底して早期発見できるようにしましょう。

Answer…抗がん薬の過敏症やIRは,前投薬をしっかりレジメンに組み込み,好発時期をスタッフ一同で把握して,その時期の観察を怠らないことが大切です。また,症状が軽い段階で適切な対処を行えば,重篤化は防げます。初期症状を患者に説明し,自覚したら早期に申し出てもらうようにしましょう。

■もう一言

 レジメン管理には,シンプルな投与方法,短い投与時間,標準的な支持療法を組み込みます。支持療法の技術は日々刷新されていくので,一度登録したレジメンを定期的に見直しましょう。最近は,経口抗がん薬を使用したレジメンも増えてきました。経口薬は院外処方されることも多いので,病院で行っているレジメンを地域の薬局薬剤師に公開し,詳細な投与内容(スケジュールなど)について,患者のお薬手帳を介して情報を提供して,地域連携することも大切です。

 今回,紹介しきれなかった情報はたくさんあります。『がん化学療法レジメン管理マニュアル第2版』(医学書院)など,レジメンの詳細,管理方法の記載されている書籍が出版されていますので,ぜひご参考に。

参考文献
1)Aapro M. et al. Double-blind, randomised, controlled study of the efficacy and tolerability of palonosetron plus dexamethasone for 1 day with or without dexamethasone on days 2 and 3 in the prevention of nausea and vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy. Ann Oncol. 2010;21(5);1083-8. [PMID:20080830]
2)Sato J, et al. Effect of olanzapine for breast cancer patients resistant to triplet antiemetic therapy with nausea due to anthracycline-containing adjuvant chemotherapy. Jpn J Clin Oncol. 2016;46(5):415-20. [PMID:26951840]
3)Sato J, et al. Feasibility study of short hydration using oral rehydration solution in cisplatin including chemotherapy of lung cancer. J Pharm Health Care Sci. 2016;2:6. [PMID:26949541]
4)佐藤淳也,他.Oxaliplatin過敏症に対する予防前投薬の効果.癌と化学療法,2009;36:1125-9.[PMID:19620801]


佐藤 淳也
1994年星薬大薬学部卒業,2011年弘前大大学院博士課程修了(医学博士)。10年より岩手医大病院薬剤部に勤務,11年より薬学部講師を併任。がん専門薬剤師。『がん化学療法レジメン管理マニュアル第2版』(医学書院)など,がんおよび緩和領域の執筆多数。