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第3194号 2016年10月10日


【寄稿】

チェックリストの活用で安心・安全な気道管理を

深野 賢太朗(仙台市立病院 救命救急センター)
乗井 達守(University of New Mexico, Department of Emergency Medicine)


 救急外来で「気管挿管をしよう!」と思ったとき,皆さんは何を思い浮かべるでしょうか。気道管理は意外と複雑です。喉頭鏡や挿管チューブだけでなく,吸引カテーテルやシリンジといった物品,鎮静薬や筋弛緩薬などの薬剤も必要です。いざ挿管するときに必要な物がそろっていないという事態は,意外とよく経験します。筆者(深野)が短期臨床留学した米Level 1 Trauma Center(ニューメキシコ大)の救急部では,その対策として日常的にチェックリストが使用されていました。本稿では,気道管理におけるチェックリストの使用について紹介したいと思います。

ただ管を通すことが気管挿管ではない!

筆者 なぜチェックリストを使うのですか? 日本の救急外来では,チェックリストを使うことなんてないですよ。もし使うとしても,看護師さんが物品がそろっているかを毎朝確認するぐらいかな。だって,ちゃちゃっと管を通せばよいだけじゃないですか。私はそれでうまくいっていました。

ニューメキシコ大救急部指導医(以下,指導医) あなたが言う“うまくいった”とは何を指すのですか? “気管に挿管チューブを通せば,それで挿管は大成功だ”という考えは間違っています。

 高度な気道管理を必要とする患者は,低酸素や低血圧が最終的な予後に影響を与えることが知られています。例えば外傷性脳損傷では,低酸素や低血圧を伴うと,死亡や植物状態となる可能性は2倍になります1)。それらを予防しながら,安全に気道管理を行うのは当然のことです。チェックリストは,気道管理を安全に行う目的で用いられているのです。

筆者 気管挿管が,ただ管を通せばいいものではないことはわかりました。しかし,チェックリストがどう安全に寄与するのかイメージが湧きません。

指導医 私たちが救急外来で使用しているチェックリストをお見せします()。気管挿管に限らず,何事も準備が重要です。喉頭鏡や挿管チューブなどの基本的な物品の確認だけでなく,気道の評価を行ったか,挿管が難しそうであれば意識下挿管の適応がないかも確認します。また,最初のプラン(例:通常の喉頭鏡を用いた気管挿管)がうまくいかなった場合の次のプラン(例:ビデオ喉頭鏡やブジーの使用)の準備ができているかも確認します。最初のプランがうまくいかず,そこから急いで次の準備を始めても,必要な物品がどこにあるかわからなかったり,慌てたりする可能性があるでしょう。それでは安全な挿管はできません。

 気道管理のチェックリスト(ニューメキシコ大救急部,筆者訳)

 チェックリストはチーム内の議論を促す目的でも用いられます。例えば薬剤選択の際,血圧が低めの患者には通常の鎮静薬ではなくケタミンやEtomidate(日本未認可)など,血圧が下がりにくい鎮静薬を用いることがあります。薬剤選択に関するそうした意見が,チェックリストのチェック中に別の医師や薬剤師から出ることがあります。

手技前の少しの手間が,挿管時間や合併症リスクを減らす

筆者 アイデアはいいと思うのですが,チェックリストにはエビデンスはあるのでしょうか? エビデンスがないと,信じられないですね。

指導医 なかなか懐疑的ですね。チェックリストの歴史は長く,多くの分野で使われ,エビデンスが蓄積されてきました。よく引用されるのは,2006年にPronovostらによって発表された中心静脈カテーテル挿入時のチェックリストに関する研究です2)。多施設のICUにおいてチェックリストを使用し,カテーテル関連の血流感染の発生が劇的に下がったことが報告されました。それから10年が経ち,手術室や集中治療室でチェックリストの使用が報告されています。老年医学の分野においても,チェックリストがせん妄の早期発見や安全な薬剤の使用に寄与したという報告があります3)

筆者 救急での気道管理に関してはどうなのですか? 救急では数秒の遅れが命取りになります。チェックリストなんて,そんな悠長なこと言っていられないですよ。

指導医 食い下がってきますね。実は,チェックリストを用いたほうが,時間を短縮できたという報告があります4)。外傷患者に対する気管挿管の研究で,チェックリストの導入前後で救急外来における挿管時間を比べたものです。筋弛緩薬投与から挿管チューブが入るまでの時間(カプノグラフィで確認)を比べると,チェックリスト導入前が94秒(中央値)であったのに対し,導入後は82秒(中央値)でした。また,手技中の低酸素などの合併症発生率も低下していました。手技前に少し時間を使うことで,挿管手技自体に掛かる時間や合併症のリスクを減らせるなら,その時間は無駄ではないと言えるでしょう。実際,当院でもチェックリストのチェックに掛かる時間は,数分以内です。小児救急でもその有用性が指摘されています5)

認識の共有や教育など複合的な効果に期待

筆者 なるほど,チェックリストは良さそうですね。でも,チェックリストを使うには何千ドルもするモニターや器具が必要だったりするんでしょう?

指導医 必要なのは紙だけです。当院では,質向上のためのデータ収集として,スマートフォンに入れたチェックリストを用いるよう薦めていますが,手元にない場合は,ラミネートされた紙のチェックリストもベッドサイドに用意されています。

筆者 チェックリストの導入におけるポイントはありますか?

指導医 教育的な集まりなしに,ある日突然チェックリストを導入しただけでは,期待した効果は得られません。かかわる全ての職種で話し合い,コンセンサスを得た上で,皆で試行錯誤しながら導入していくことが秘けつです。使いやすいフォーマットを模索するのも大事ですね。チェックリストを使用すること自体が良い効果をもたらすというよりは,使用することでチーム内での認識の共有が進むことや,導入過程における施設としての教育的効果など,複合的な効果が期待できるのだと思いますよ。

 日本の救急外来では,診療で日常的にチェックリストが用いられることはあまりないと聞きました。米国では,外科医で,かつ有名な作家でもあるAtul Gawandeが,一般の方にチェックリストをよく紹介していることもあり,医療現場におけるチェックリストの存在は比較的知られています。日本でも,気道管理だけでなくいろいろな状況で使用を検討してみてはどうでしょうか?

筆者 そうですね! ありがとうございました!

 気道管理にはさまざまな器具が用いられ,挿管方法も多様化しています。医療技術の進歩に伴い,医療は今後さらに多様化・複雑化していくでしょう。今後は気管挿管だけでなく,さまざまな場面でチェックリストの使用が検討されていくと良いのではないかと思います。

参考文献
1)J Neurotrauma. 2007[PMID:17375993]
2)N Engl J Med. 2006[PMID:17192537]
3)J Am Geriatr Soc. 2014[PMID:24749723]
4)Acad Emerg Med. 2015[PMID:26194607]
5)Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016[PMID:26817789]


ふかの・けんたろう氏
2014年東北大医学部卒後,仙台市立病院にて初期研修,16年より同院救急科レジデントとして後期研修中。救急のみならず集中治療・感染症にも興味を持ち,日々奮闘中。

のりい・たつや氏
2007年佐賀大医学部卒後,健和会大手町病院で初期研修,在沖米海軍病院でインターンシップ。11年より米ニューメキシコ大病院にて救急研修を開始し,チーフレジデントを経た後,14年より現職。米国Level 1 Trauma Centerで勤務しつつ,処置時の鎮静・鎮痛,気道管理の教育に携わる。編者として『処置時の鎮静・鎮痛ガイド』(医学書院)を近刊予定。