第３１７７号 2016年6月6日
【鼎談】不安障害を上手に診ていくために |
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松永 寿人氏
兵庫医科大学 精神科神経科学講座 主任教授 |
塩入 俊樹氏
岐阜大学大学院 精神病理学分野 教授＝司会 |
朝倉 聡氏
北海道大学大学院/同大保健センター 神経病態学講座精神医学分野 准教授 |
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米国のデータ1）では，うつ病の生涯有病率が約17％であるのに対し，不安障害の生涯有病率は20％を超えているという。しかしながら不安障害はその診断の難しさが指摘されており，見逃さず，きちんと治療を行っていくことは臨床的にも非常に重要な課題と言える。
そこで本紙では，不安障害を専門とする3氏による鼎談を企画。各専門分野の立場から，不安障害をいかに診ていくべきかお話しいただいた。
改訂によりDSM-5の有用性はますます高いものに
塩入 2013年にDSM-5が発表され，不安障害群でもいくつかの変更がなされました。主な変更点としては，不安障害群の中から「強迫性障害（OCD）」「心的外傷後ストレス障害（PTSD）」「急性ストレス障害（ASD）」が外れ，「強迫症および関連症群」「心的外傷およびストレス因関連障害群」という独立した群になったこと，「分離不安症」「選択性緘黙」が新たに不安障害群のカテゴリーに入ったことなどがあります。この改訂によって，不安障害群はより“不安”に焦点を当てた障害群となったと思うのですが，この鼎談では，OCDなどが含まれた旧来の疾患概念を「不安障害」，DSM-5で示された狭義の概念を「不安症」と呼び，区別したいと思います。まず，DSM-5でOCDが外れることとなった経緯をご説明いただけますか。
松永 強迫は他の不安障害と類似点を持つ一方で，異なる点もあったことから，2006年に始まったDSM-5への改訂に向けた研究者委員会の中で，不安障害との異同を明確化していくための検討が行われてきました。具体的には，繰り返し行動・強迫行為を持つこと，不安発作を伴わないこと，洞察が不十分な場合があること，チック関連のように不安が先行しない，あるいは不安を伴わない強迫症状が存在することなどが相違点として挙げられます。
塩入 ですが，2010年に出たDSM-5のドラフトの時点では，不安症群のカテゴリーに含まれていましたよね。
松永 ええ。当初，DSM-5はICDと同様に十進法を採用する予定だったこともあり，新たなカテゴリーを設けることがなかなか難しい状況にありました。ところがその後，ICDが十進法にこだわらない分類を行うことになり，DSMもそれに倣うこととなったのです。
塩入 つまり，強迫と不安症群を無理に一つにまとめる必要がなくなったと。
松永 はい。最終的にDSM-5では「強迫症および関連症群」として新たなカテゴリーが設けられ，OCD，醜形恐怖症（BDD），ためこみ症，抜毛症，皮膚むしり症の5つから構成されることになりました。当初は「強迫スペクトラム」という名称が採用予定でしたが，スペクトラムと呼ぶのに十分な疾患の連続性が担保できず，「強迫症および関連症群」となったようです。
塩入 なるほど。他にも強迫的な部分のある障害はあったものの，現段階でこの疾患群に入れられたものは限定的だったわけですね。OCD以外に，PTSDやASDも不安症群から外れました。これについてはどのようにお考えでしょうか。
朝倉 PTSDやASDは，トラウマやストレスフルな出来事が引き金となって起こり，そうしたエピソードが診断に必要という点で他の不安障害と異なります。またDSM-5にも記載されているように，PTSDやASDは特に解離症状との関連を検討する必要があることも踏まえると，より臨床上の症状の違いに基づいた分類になったと思います。
松永 確かに，PTSDもASDも不安症状を中核とする疾患とはやや言い難いですよね。明らかなトラウマの存在を認める疾患が一つのカテゴリーとしてまとめられたことは，臨床的にもわかりやすい分類と言えるでしょう。
個人的には，新たに不安症群のカテゴリーに加わった「分離不安症」「選択性緘黙」に関しては，診断が難しい印象があります。分離不安などは正常な発達過程の中でもある程度見られてくるものですし，どこからが障害なのかの境界があいまいです。今回，不安症群の疾患として特定するメリットがあったのでしょうか。
塩入 その他の不安症との関連性が示されています。例えば分離不安症は，将来的に限局性恐怖症（SP）の発症リスクが高いことがわかっています。また，分離不安症と選択性緘黙はそれまで「幼児・小児・青年期の疾患」として分類されていたのですが，DSM-5では発症年齢を基にした大分類がなくなったことも，今回の変更理由の一つでしょう。
朝倉 両疾患とも子どもだけでなく成人でも見られることがありますし，成人の不安症との関連もありますから，不安症群に含まれたのは良い方向性だと感じています。
塩入 そうですね。子どもの場合，言葉で説明ができない分，不安は行動に現れてくる。小さいころから起こり得る疾患が大人の不安症と一連のものとなったことで，より子どもに視線を向けていく良い機会になることを期待したいです。
“病的な不安”のわかりにくさが受診率改善に向けた課題
塩入 こうした改訂により，精神医学全般におけるDSM-5の有用性はますます高まっていくことでしょう。その一方で，不安症は有病率が高いにもかかわらず，診断がきちんとなされていないという現状があることも事実です。そもそも不安症の場合，医療機関を自ら受診してくる人が少ないと思うのですが，いかがですか。
松永 “不安”という感情は精神疾患の方だけでなく誰しもが持つものですから，その不安が正常なものなのか異常なものなのかの判断が難しいという点が原因の一つとして考えられます。要するに，相当な障害が生じない限り，患者さん自身がそれを生活上の問題としてとらえないのです。
朝倉 その通りだと思います。“正常な不安”は危険に備える意味で日常生活に適応的な面もあり，必要な感情です。不安の強度・頻度が過剰で，日常生活機能に支障を来すような状態が一つの鑑別点になると思いますが，他の疾患と比べて治療すべき病的な状態がわかりにくくなっています。
塩入 不安を主訴に医療機関を受診しようとは思わないのでしょうね。発作などが起きれば本人も異常に気付きますが，それ以外の場合，うつ病や発達障害といった他の疾患が併存して初めて家族が異常に気付き，連れてこられるパターンが多いように思います。
松永 SPの方は，まずほとんど受診してきません。恐怖する対象を避けていれば，ある程度問題なく生活できてしまいますから。ただSPの場合，血液恐怖の方が採血で失神したり，閉所恐怖の方がMRIを撮れなかったりして，医療機関での検査の中でその存在が明らかとなり，紹介されてくるケースがあるのも特徴の一つです。
朝倉 他科から紹介されてくるケースとして，不安症では不安に伴う自律神経症状が強く生じるため，そうした身体症状の訴えでプライマリ・ケア医を受診された方が紹介されてくることもあります。
塩入 全般不安症（GAD）の方も，他科から紹介されてくるケースが多いですね。不安が強すぎて診察・治療に時間がかかってしまい，「もう勘弁してください」と精神科に依頼されてくる（笑）。社交不安症（SAD）はどうですか。
朝倉 子どもの場合は，不登校など目に見える形で現れてこない限り，受診してくるケースはあまり多くはないと思います。典型的な発症年齢が10代半ばと早いため，対人関係がうまくいかないのは本人の性格傾向だと本人も家族も考えてしまいがちなのです。
松永 ですが，SADは40～50代ぐらいになって受診してくる人もいますよね。会社で昇進して人前であいさつをするような立場になったときに，自分はSADではないかと気付いて受診してくる方が少なからずいます。
朝倉 確かにそうしたケースもあります。実際，若い時期に発症していても，対人交流を避けるようにしてなんとか生活している人もいます。ですが，高校，大学，社会人……と年齢が上がっていく中で社会的な立場が変わり，それに応じて病態の重症度や適応レベルも変化していくため，どこかで破綻してしまうこともあります。中年期以降に受診してくるSADの方は，そのタイプでしょう。このようなSADの方に限らず，やはり不安症というのは行動上の問題が生じない限り，受診行動にはつながりにくい障害と言えます。
松永 そのあたりが，強迫が不安症とは分けられた理由の一つだと思うのですが，強迫は行動面から家族が異常に気付きやすいという特徴があります。半数近くに巻き込みと呼ばれる症状があり，家族に何度も保証を求めたり，自分の強迫行動を家族にも強要したり代行させたりするのです。結局，不安は個人の主観的問題ですから，客観的に異常を見つけることができ，家族が影響を受けやすいようなケースであれば，周囲が受診を促してくれます。
塩入 不安症群の認知度を上げていく必要がありますよね。学校の保健の授業などで，もっと不安について学ぶ機会を設けられるといいと思います。不安についての知識を身につけることで，自分の症状を当てはめて，病院に連れて行ってほしいと両親に訴えられるようになるかもしれない。そのためには，私たち専門家がもっと積極的に不安症についての啓発活動をしていかなければなりません。
他疾患の裏に隠れがちな不安を見逃さない
塩入 医療機関への受診というハードルを越えたら，次に重要になってくるのがどのように正しく診断をつけていくかという点です。半構造化面接でうつ病の外来患者を調べたところ，通常の診療ではSADを併存していると診断されたのは2.1％であったにもかかわらず，実際には3割以上の方がSADだったことがわかりました2）。やはり治療者にとっても，診断が難しい部分があるわけです。
朝倉 SADにうつ病を併存して，抑うつ症状を主訴に受診された場合，治療者が質問しないとSAD症状については訴えてこないことも多いです。私は生活歴を聞く中で，患者のストレス脆弱性や性格傾向も必ず確認するようにしています。初診の場面では現在の状態像を聞いた後に発達歴も聞くでしょうから，その中でSADに当てはまる症状についてもいくつか聞くという診察スタイルにすると，SAD症状も拾いやすくなると思います。
塩入 大学病院などであればある程度時間をかけることができますが，メンタルクリニックのように1日に何十人も診る場合には，なかなか難しいかもしれません。待合室で待っている間に自己記入式のチェックをやってもらい，その結果が高得点であれば少し詳しく話を聞いていくという方法も有効ではないでしょうか。
松永 私のところでは，DSM-IV-TRのSCIDスクリーニングモジュールをほぼ全例に実施し，面接の中で拾えるものはできるだけ拾うようにしています。
塩入 やはりまずは見逃さないこと，これに尽きますね。そして不安障害そのものは慢性疾患であり，長期化もすれば再発もするため，治療を開始したら長期的に診ていく姿勢が求められます。その中で，薬物療法と認知行動療法（CBT）をいかにうまく使っていくかが鍵となるでしょう。
■薬物療法とCBTを用いて，真の意味でのリカバリーをめざす
塩入 薬物療法に関しては，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）をはじめとする抗うつ薬が第一選択薬となっている他，最近の欧米のメタ・アナリシスでは，不安症の治療においてセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）がSSRIに勝るという結果が出ており，そちらにも注目が集まっています。
松永 SNRIではベンラファキシンが最近のトピックスの一つです。米国ではうつ病やGAD，SAD，パニック症（PD）などの治療で用いられており，日本では昨年うつ病・うつ状態への適応が認められました。不安とうつは密接な関係にありますから，うつを併存するような不安に対して期待ができるのではないかと興味深く思っています。
塩入 かつて薬物療法の中心であったベンゾジアゼピン系薬（BZD）は，依存や離脱症状といった問題が指摘されるようになり，あまり推奨されなくなりました。
松永 全ての患者さんに対して使用すべきではありませんが，BZDが必要なケースがあることは否定できません。私は，不安の強い人に対してSSRIが効くまでの間や曝露療法を行う際などに補助的に使用しています。
朝倉 私も同様です。どうしても使用する場合には，診察の中で患者さんの話をきちんと聞きながら用量が増えていかないよう注意しています。用量が増え，服薬が長期間にわたると，いざやめようと思っても離脱症状などでやめにくくなるケースも生じてしまいます。大切なのは，「今は必要だから使うけれど，長く使う薬ではない」ということを最初にきちんと説明しておくことだと思います。
塩入 不安症の患者さんにとっては薬の変更も不安材料になりますから，最初の説明は重要ですね。PDなどは，確かに薬を使えば発作を止めることはできます。ただ，不安障害においてはやはり本人の考え方が重要になるので，CBTは絶対に欠かせません。例えば，「昔は旅行ができていたけど，今は新幹線に乗れないから旅行には行けません。でも，発作が収まったから満足です」というのは，本当の意味で治ったとは言えないと思うのです。
松永 「寛解とは」「リカバリーとは」という部分ですね。
塩入 ええ。寛解ではなく，“克服”することが大事だと思います。発病する前の行動範囲まで回復すること，先ほどの例で言えばまた旅行に行けるようになることがリカバリーなのではないでしょうか。
松永 おっしゃる通りだと思います。私は診察のたびに強迫の患者さんに「逃げない」「繰り返さない」と言って行動の変化を意識付けるようにしています。行動が変われば，認知も変わります。
ところが実際には，生活に支障がない程度まで良くなれば，症状と共存してしまう人が多い。患者さんは寛解したことで得られる安定を宝物のように大切にしているので，「もういいです，これで十分です」と言って終わらせてしまうのですね。強迫に関して言えば，長期的予後研究でいったん寛解に至ったものの再発する確率は約50％とされています3～5）。要するに，現状では寛解した方の半分は再発しており，寛解で満足してしまうことは，再発のリスクも伴うということなのです。
朝倉 不安という感情は生きていく上で必要な面もあるので，「不安障害の治療は不安を完全になくすことではない」ということもきちんと理解してもらう必要がありますよね。不安を完全になくすのはそもそも無理な話ですし，完全になくなってしまったらかえって危ないこともあります。
塩入 患者さんは，病的な不安も正常な不安もわからなくなっている状態にあります。ですから，「この不安は問題のない不安だ」ということを教えることが必要になります。
朝倉 不安障害の患者さんは，そのあたりが混乱していることがあります。ですから，治療者側が意識的に整理してあげるといいかもしれません。
松永 要するに，不安になることを恐れない。患者さんは不安になることを非常に恐れます。不安障害というのは患者さんにとっては強烈な体験ですから，その状態に戻りたくないという気持ちは理解できます。ですから，不安になることが病気や再発なのではなく，行動として過剰に反応してしまうことが問題であるということを伝えるようにしています。
塩入 不安障害を上手に診ていくには，治療者側が変に焦らないことも大切かもしれません。良いときもあれば，悪いときもある。とは言っても，病院に通わせ続けるのをよしとするという意味ではなくて，病気になる前後で行動に変化があったのであれば，それを元の状態まで戻し，寛解から回復，リカバリーを患者さんと共にめざしていくことが大切なのだとあらためて感じました。
（了）
◆参考文献
1）Arch Gen Psychiatry. 1994 ［PMID：8279933］
2）Am J Psychiatry. 2006 ［PMID：16390886］
3）J Clin Psychiatry. 1999 ［PMID：10362449］
4）J Psychiatr Res. 2006 ［PMID：16904424］
5）J Clin Psychiatry. 2013 ［PMID：23561228］
あさくら・さとし氏
1993年北大医学部卒，2001年より同大大学院精神医学分野助手。04年より同大保健管理センター講師を経て，10年より同大保健センター准教授，同大大学院神経病態学講座精神医学分野准教授。専門は対人恐怖症，社交不安症など。
しおいり・としき氏
1987年滋賀医大医学部卒，91年同大大学院修了。同年より同大病院精神神経科助手，96年米国カルフォルニア大アーバイン校精神医学講座留学。99年新潟大病院講師，2000年同大精神医学講座助教授を経て，08年岐阜大大学院精神病理学分野教授。専門は精神科診断学，パニック症，不安・気分障害，脳機能画像，災害精神医学など。
まつなが・ひさと氏
1988年阪市大医学部卒後，同大神経精神医学教室に入局。向聖台会當麻病院，阪市大神経精神学教室助手，米国ピッツバーグ大精神科などを経て，99年阪市大神経精神医学教室講師。2010年より兵庫医大精神科神経科学講座主任教授。専門は神経症性障害（特に強迫性障害），うつ病など。
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第3177号
