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第3173号 2016年5月9日


【座談会】

地域における院内救急・救急医療
『medicina』誌53巻6号より

石山 貴章氏
(魚沼基幹病院総合診療科部長/新潟大学地域医療教育センター教授)
濱口 杉大氏
(江別市立病院総合内科主任部長/北海道総合内科医教育研究センター長)
=司会
中桶 了太氏
(平戸市民病院内科/長崎大学病院 へき地病院再生支援・教育機構准教授)


 一般的な救急医療と異なり,院内救急は救急医ではなく,主治医や当直医,場合によっては研修医が対応することが多い。しかしながら,地方病院では医師や医療スタッフの数が少ない上に,検査機器などの設備が十分でないことも多い。『medicina』誌ではこうした地域医療の現状を踏まえ,濱口氏が中心となり「院内救急」と「地域でのマネジメント」に焦点を当てた特集を企画。本紙では,その特集の中から,座談会の模様をダイジェストでお伝えする[座談会全文は『medicina』誌(53巻6号)に掲載]。


院内救急は時間との勝負

濱口 院内救急は自宅などと比べて誰かが急変に気づくのが早く,かつ医療のプロが近くにいる状況ですから,適切な処置が迅速にできれば,予後を大きく改善できる可能性が高いと思います。しかし実際には「2時間前の見回りの時は大丈夫だったのに,2時間後に行ったら患者さんが冷たくなっていた」ということが,しばしばありますよね。

石山 そうですね。そうした症例を1つ,ご紹介したいと思います。

 73歳男性。肺癌・咽頭癌にて永久気管瘻術後,慢性腎不全,心房細動,放射線肺臓炎の既往あり。労作時呼吸困難にて救急外来を受診し,心房細動および頻拍があった。慢性の放射線肺臓炎に合併した急性心不全の診断にて入院。肺炎も否定できず。

 心不全に伴う低ナトリウム血症,血小板低下症,重度の僧帽弁閉鎖不全症,大動脈弁閉鎖不全症および左室駆出率の低下あり。入院後,心不全の治療,肺炎の治療を行う。

石山 急変が起こったのは入院から2週間後です。朝4時半頃に看護師が患者の入眠を確認しているのですが,5時10分に患者がベッド外でうつ伏せになっているのが発見されました。酸素チューブが気管瘻から外れており,心肺停止状態だったようです。看護師は2人がかりで患者をベッド上に移動させてO2を再開し,5時12分にドクターコールがかかって3分後に当直医が到着しました。

濱口 うつ伏せ状態で発見されて当直医が来るまで,胸部圧迫などは行われていましたか?

石山 記録を見る限り,してはいなかったようです。患者さんをベッドに移していた2分間,当直医がかけつけるまでの3分間,計5分間のタイムロスはありましたが,当直医が適切な処置をしてくれたおかげで,事なきを得ました。したがって,院内救急での蘇生という意味ではうまくいったケースなのですが,後でカルテを確認すると,別の問題が浮かび上がってきました。急変の前日についてです。

 朝に主治医が回診した時は特に問題なし。夕方に主治医へ「尿量が少ない」という連絡があったものの,SpO2と心拍数に異常はなく,電話で「ラシックスだけを追加して」という指示が出ていた。夜,患者がポータブルトイレで座位のままぐったりしており,モニターが外れていた。

石山 「ポータブルトイレでぐったりしていた」ということは看護師がカルテに記載していたのですが,担当医に報告はされていませんでした。その2時間後に,「患者にせん妄が出てきた」と拘束医に連絡が入ってセレネースが投与されているのですが,その際にも看護師は「SpO2低下」と記載したものの,やはり報告はしていませんでした。

中桶 きちんと記録はされているものの,重要な情報として医師には上がってこなかったわけですね。

石山 そうですね。コミュニケーション不足は否定できないと思います。実はセレネースを投与した拘束医は私なのです。「SpO2低下」という情報があればもう少し深く考えたと思うのですが,眠い頭でせん妄という報告を受けて,セレネースを打ってしまいました。この患者さんは気管瘻で自分の症状を訴えることができないため,もう少し注意していれば,ここに至る前段階で異変に気づいて,早めにICUへ移しておくことができたかもしれないと,反省も残る症例でした。

急変対応を徹底させる

中桶 先ほどの症例ですが,呼吸器疾患の入院患者はあまりいない病棟なのですか。

石山 いいえ,一般の内科病棟で,呼吸器科も含め各科の患者さんが入院している混成病棟です。

濱口 臓器別に分かれていると,患者さんの疾患や起こりうる急変もある程度絞られますが,総合内科のような混成病棟となると,急性期から慢性期まで,あらゆる疾患の患者さんがいます。看護師さんの仕事も介護的なことから急性期のモニター管理まで幅広くなりますから,すべてをこなすのは,なかなかつらいかもしれませんね。特に夜間は,せん妄で歩き回っている人を何とかなだめつつ,隣でベンチレーターにつながれている人を管理する…という状況が発生します。

石山 夜間はどうしても人が少ないですから,このケースに関しても看護師サイドを責める意図はまったくありません。むしろ,少ない人数でよくやってくれていると思っています。

濱口 この症例を通して,今後に生かすようなアイディアはありますか。

石山 まずは,急変患者を発見した時の対応を徹底させることですね。当院では,日中の急変に対してはいわゆるコードブルーが定められていて,3001番・3002番をダイヤルすると全館放送が入り,主治医はもちろん,救急部の医師・動ける医師は病室へ向かうことになっています。夜間の場合は全館放送はせず,5151(こいこい)番で救急担当の当直医に連絡が入るシステムなのですが,コードブルーに比べてこちらは十分に使われていないケースが多いです。看護師さんの側に「こんな時間に医師を呼んでいいのか」という遠慮もあるようで,そういった壁をなくしていくことも課題です。

中桶 当院でも,夜間のドクターコールは遅れがちです。昼間の急変も,近くにいる医師を呼んで対応していますので,とにかく動ける医師を集めるコードブルーのようなシステムをつくらないといけませんね。

石山 ちなみに私が内科医として勤務していた米国では,夜間でもおかまいなしにコードブルーが全館放送されます(笑)。ただ,これは夜間でも院内に多くの医師がいるからで,医師数がまったく異なる日本とは一概に比較はできません。

■ホスピタリストのスキルを身につける

濱口 (中略)院内救急では一般内科医や研修医が対応することが多いわけですが,そのためにはどのような知識・技術が必要なのか,また地方の中小病院でそれをどう身につけていけばよいのかについてご意見をいただければと思うのですが,いかがでしょうか。

中桶 3次救急を担う病院でトレーニングを積んでから,地域の中小病院で診療するのが理想だとは思います。そうすることで,地域内の医療連携を理解することができます。一定期間,地域の大病院でホスピタリストとして勤務するといった研修システムがあると良いですね。実際,長崎の離島で診療している医師は,定期的に派遣元の病院で研修を受けています。

石山 夜間当直で急変患者を診る場合,自分の担当患者ではないこともあって,得られる範囲の病歴と身体所見を基に鑑別診断を考えて,判断・対応をしなければなりません。必要な知識も,内科の各専門領域にまたがることが多いです。したがって,中桶先生がおっしゃったようなホスピタリストとしてのトレーニングを積む機会は大切だと思います。

中桶 石山先生は以前,「鑑別疾患をしっかり挙げなさい。そこで挙げなかった疾患にはたどりつけない」といったことを書かれていましたよね。

石山 米国では,もう口を酸っぱくして「とにかく可能な限り鑑別疾患を挙げてみろ」と言われ続けました。

 そしてもう1つ,院内救急の柱としては,動脈ラインや挿管などの救急対応がスムーズに行えるようになることです。これは救急専門医や麻酔科医の下でトレーニングを受けるのが良いでしょうね。

濱口 確かに,ホスピタリスト+基本的な救急手技をもっていないと,「適切に診断できたけれど迅速な対応ができない」ということになりかねませんから,非常に重要ですね。

石山 その2本柱があれば,病院の規模・立地を問わず院内救急には対応できるのではないかと思います。

(抜粋部分終わり)