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第3167号 2016年3月21日


【座談会】

『JRC蘇生ガイドライン2015』刊行
蘇生の質を上げ,救命率の向上を

坂本 哲也氏
(帝京大学医学部附属病院 救命救急センター長/主任教授)
野々木 宏氏
(静岡県立総合病院院長代理/日本蘇生協議会代表理事)=司会
石見 拓氏
(京都大学環境安全保健機構教授/健康管理部門部門長)


 突然の心停止――。救命のためには迅速な心肺蘇生が欠かせない。2015年10月,その心肺蘇生の方法・考え方を示した基礎体系である『JRC蘇生ガイドライン2015』オンライン版が発表され,このたび書籍版(医学書院)が刊行された。

 本紙では,同ガイドラインの作成に携わった日本蘇生協議会(JRC;Japan Resuscitation Council)代表理事・野々木氏を司会に,同協議会の坂本氏,石見氏との座談会を企画。日本の蘇生領域の歩みやガイドラインの変更点,さらにはガイドライン作成担当者として医療者にチェックを促したいポイントまでお話しいただいた。


野々木 今年2月,蘇生の処置・治療の指針を最新のエビデンスに基づいてまとめた『JRC蘇生ガイドライン2015』が刊行されました。本書は,救急蘇生科学に関する医学系の学術団体や救急・蘇生教育を推進する関連団体から成るJRCが監修しています。

 本ガイドライン最大の特徴は,国際標準の質を担保した指針であることです。「国際標準」を保つため,作成に当たってはいくつかのステップを踏んでいます(MEMO)。まずJRCも加盟する「ILCOR(国際蘇生連絡委員会)」によって,「CoSTR(心肺蘇生に関わる科学的根拠と治療勧告コンセンサス)」が作られます。その国際コンセンサスであるCoSTRに基づいて,日本の実情を踏まえて作成された,それが本ガイドラインです。

大きく進歩した日本の蘇生領域

野々木 刊行されたこのガイドラインを見ると,日本発のエビデンスが大いに生かされていることに気付きます。ここに私は隔世の感があります。かつての日本の救急蘇生領域というと欧米に比べ,大きく遅れをとっていましたから。

坂本 本当にそうですね。1990年代を振り返ると,大学病院の救命救急センターでも,院外心停止で搬送された患者で社会復帰できるのは年間でせいぜい1-2人といった状態でした。99%以上は“無駄な努力”に終わるという状況が,少なくとも20世紀までは続いていました。

石見 そもそも“院外”で起こることに医療者は鈍感だったのかもしれません。私自身がまさにそうで,かつては院内で行う治療ばかりに関心を向けていました。でも,病院に到着するまでに亡くなるケースは多く,例えば急性心筋梗塞による死亡例の半数以上は院外で起こっている。その事実を知って,地域全体の心肺蘇生の質を上げる仕組みに興味を抱くようになりました。それが1998年頃のことだったと思いますが,そのような取り組みを実際にしている医療者というと,地域に数えるくらいしかいませんでしたね。

坂本 そうした状況が少し変わり始めたのが,2000年前後でしょう。特に2002年にJRCが設立されたことで,学会横断的に研究・教育に取り組めるようになりました。それ以前は「蘇生に関心があるのは救急科ぐらいなのだろう」という認識でしたが,麻酔科,集中治療科,循環器内科,小児科……とあらゆる領域の医療者が蘇生に関心を持ち,また悩んでいることがわかった。そして,そのあたりから次第に共通理解が深まり,蘇生領域にたくさんの方がかかわるようになったと思います。

 それでも,JRCが設立されたころは国内のデータがそろっておらず,海外に行くと「日本はデータを持っていない」とよく言われたものでしたよね。

野々木 しかし,データ構築に向けた動きはすでに生まれていました。例えば,1998年から大阪で開始されたウツタイン様式()による院外心停止の症例登録がそうしたものの一つです。

石見 私がその取り組みにかかわり始めたのは2001年頃でしたが,先駆的な取り組みを支えたのは,阪大を中心とした地域の強固な救急ネットワークの存在があったからだろうと思います。蓄積されたデータは,『Circulation』誌にまとめられるまでに至りました1)

野々木 時を同じくして『Lancet』誌に掲載されたのが,坂本先生もかかわっていらっしゃった同様式による調査研究SOS-KANTOでした2)。これら2つは日本の蘇生科学のマイルストーンになる調査研究と言えます。一連の取り組みを受けて,各地域で同様式の調査が徐々に広まり,2005年にはついに全国の消防組織で院外心停止傷病者の蘇生記録について,ウツタイン様式に基づいた記録集計が開始されるようになりました。

坂本 日本全国の院外心停止症例が登録されるようになったことで,「世界最大のウツタイン様式の統計」として毎年10万件にも上る膨大なデータが集められるようになった。それによって,海外から見た日本の蘇生科学の印象もガラっと変わったと思います。実際に今回のガイドラインにおいても,このデータを用いて実施された観察研究が15本引用されている。日本からの情報発信がガイドラインに強い影響を与えているわけです。

野々木 「データがない」と言われていた時代が過ぎ,データを出すことを世界から期待されるまでに進歩したと言えます。

GRADEを採用した初の医学系ガイドライン

野々木 今回のガイドライン作成に当たっては,大きな変化がありました。国際コンセンサスであるCoSTRに「GRADEシステム」という診療ガイドライン作成方法が採用されたのです。そのため,国内のガイドラインもGRADEに準じて作成することが求められました。

 実はGRADEそのものは,WHOをはじめ世界の主要な団体の診療ガイドライン作成にも採用されている方法なのですが,日本でその方法を採用しているガイドラインは極めて少ない。医科系では『JRC蘇生ガイドライン2015』が,GRADEを順守した初のガイドラインとなっています。坂本先生,まずGRADEは,従来的な診療ガイドライン作成方法と比較し,どこが特徴的なのでしょうか。

坂本 一言で語るのは難しいですが,特徴はやはりエビデンスの質評価の部分にあると思います。従来の診療ガイドラインでは,ランダム化比較試験(RCT),観察研究など,一つひとつの論文をエビデンスとして評価してきました。しかし,この方法では個々の論文の研究デザインや症例数に依存してエビデンスの質が評価されてしまう弱点が存在します。

 一方,GRADEでは一つひとつの論文ではなく,コクランのシステマティックレビューのような,アウトカムごとに複数のエビデンスを統合したbody of evidence(エビデンス総体)を使ってエビデンスの質を決定します。さらに推奨の方向性を決めるに当たっては,利害のバランスに加え,患者の価値観や好み,医療資源・コストという側面からも評価を行います。患者にとって,本当にその介入が有益であるかを検証することが重視された方法だと感じています。

野々木 アウトカムを主体とし,統合的にエビデンスを評価するのがEBMの基本なわけですから,理にかなった方法と言えます。

石見 私が担当した「普及・教育のための方策(EIT)」の章でも,GRADEを取り入れた意義を感じることができました。例えば,シミュレーション研究では,従来,参加者の習得した手技・知識などの学習成果がアウトカムに置かれ,その質を評価するのが一般的でした。前回のガイドラインから患者アウトカムを重視しようという流れはありましたが,今回,GRADEのプロセスを採用することで,EITでも重視すべき結果は「救命率」「社会復帰率」であり,「知識」「技能」などの学習成果はそれらの下に設定すべきだと明確に決められました。この方針の決定までには専門家間で議論を尽くしましたが,結果的に「蘇生現場で活用され,救命することができて初めて教育の意味がある」と方向性が示されたのは,現実味があって納得できるものです。

野々木 まさにGRADEの手法が本当に必要なアウトカムを見ることに適していることを感じさせます。

現場の感覚に近い推奨

野々木 ただ,実際にGRADEに基づいてガイドライン作りを進めていく中では,苦労もあったのではないでしょうか。例えば,GRADEでは,診療の推奨の方向性である「する/しない」はもちろん,推奨の強さも「強い推奨」「弱い推奨」で明示する必要があります。2010年版のガイドラインではエビデンスが不十分な部分を「推奨する根拠も,否定する根拠もない」としていたような箇所も,今回は国の実情に照らしながらきちんと「わが国では……することを推奨(提案)する」などという形で記載しなければならないため,悩ましいケースもあったと思うのです。

坂本 慣れない方法なので,やはり苦労はありました。日本のGRADE専門家の協力も得ながら進めてきたという感じです。でも,抵抗感はなかったですよ。むしろ,曖昧な態度を許さないガイドライン作りに新鮮さがあって面白く感じたぐらいです。

石見 坂本先生とは逆で,私は当初,抵抗感がありましたね。エビデンスが十分にあるわけではない蘇生領域になじまないと思っていました。しかし作っていく過程で,今回のガイドラインのほうがわかりやすく進化していると思うようになった。というのも,やはり現場で使う側にとっては「どう動けばいいのか」が重要であって,それが書かれていなければ実践しにくいですから。

坂本 出来上がった推奨や提案をあらためて読み返してみると,専門家が実際の現場で治療を選択するときの思考に近いものがあるとも思いました。先ほど申し上げたとおり,推奨の内容は,「患者の価値観や好み」という要素が考慮されている。例えば,「社会復帰」のような患者にとって価値の高いアウトカムの場合,仮に強いエビデンスがなくても,ある程度の可能性が見込めるならば,「弱いエビデンスによる強い推奨」という形をとっている場合もあるわけです。こうした点は臨床現場でわれわれが行う発想ともかなり似たところがある。だから,現場に根差した内容になったのではないかとも感じられるのです。

野々木 なるほど。結果的には,ガイドラインを利用する側に立った作り方になったと言っていいのかもしれません。

迷った場合も胸骨圧迫から始めよ

野々木 では,実際にどのような点に変更があったのかについて話を進めましょう。今回のガイドライン()で特に注目すべき点としては,BLSの章が挙げられるのではありませんか。

 『JRC蘇生ガイドライン2015』(書籍版)目次
2015 CoSTRで初めて「ファーストエイド」が加わったため,今回のガイドラインから新たに章が設けられた。また,CoSTRでは触れられていないものの,国内外で関心を集めている「脳神経蘇生」については2010年版と同様,章を設けている。

坂本 BLSの章における最大のポイントは,「とにかく胸骨圧迫を開始する」ことを明確に呼び掛けた点です。具体的には,「救助者は,反応がみられず,呼吸をしていない,あるいは死戦期呼吸のある傷病者に対してはただちに胸骨圧迫を開始する。心停止かどうかの判断に自信が持てない場合も,心停止でなかった場合の危害を恐れずに,ただちに胸骨圧迫を開始する」と記載しました。

野々木 特に死戦期呼吸は,医療者からもその判断が難しいという声を聞くところです。こうした場面で判断そのものがついていなくても,速やかに胸骨圧迫を開始してよいということになったわけですね。

坂本 ええ。「傷病者が心停止でなかった場合に行った胸骨圧迫の有害性は大きくない」とするエビデンスもあり,胸骨圧迫を施行することによる悪影響より,しないことによるデメリットのほうが大きいという見解から,こうした推奨がなされるに至っています。

野々木 BLSは医療者のみならず,一般市民にもかかわってもらわねばならない領域です。そういう意味では,EITの視点から注目すべき箇所もあるのではないかと思います。石見先生はどこがポイントだと考えますか。

石見 私も坂本先生同様,「判断に迷ったときはただちに胸骨圧迫を開始する」と,偶然居合わせた人が現場で取るべき行動を,簡潔・明快に示した点が重要だと思っています。多くの場合,一般市民は傷病者に心肺蘇生を施行することに戸惑いを覚えるものです。過去,周囲に人が居合わせていたにもかかわらず,心肺蘇生がなされぬまま亡くなったという痛ましい事例は繰り返されてきました。

 心肺蘇生の理想はあくまで「絶え間ない胸骨圧迫と適切な人工呼吸を合わせて行うこと」です。しかし人工呼吸は訓練を受けており,それを施行できるだけの技術と意思がなければ難しいものです。そうであるならば,シンプルに胸骨圧迫のみを提示することで,より多くの人々が心肺蘇生を開始できるよう導くことで救命率向上に結びつけたほうがずっといい。

野々木 119番通報時の通信指令員による口頭指導も,過去に同様の理由で変更がなされています。現在では心停止が疑われる成人であれば,通報者に胸骨圧迫のみの心肺蘇生を指導するよう推奨しています。

坂本 それについてもエビデンスがあって,電話による口頭指導においては,胸骨圧迫のみの心肺蘇生が,人工呼吸を伴った心肺蘇生よりも傷病者の生存率が良くなるというのです。2010年版のガイドラインから記載されている内容ですが,現場ではまだ人工呼吸まで指導しているケースがあるようですので,改善を促したいと思っています。

野々木 BLSの章は,全体を通じて心肺蘇生を施行する救助者の裾野を広げることに重きが置かれたとまとめることができますね。

研究やガイドライン作りにも生かしてほしい

野々木 医療者にとってはALSのほうが関心のあるところだと思いますが,ALSで注目すべき点はどこになるでしょうか。

坂本 まず,取り組むべきことの方法論として変わった部分は多くありません。ただ,気管挿管や薬物の使い方などでエビデンスの質評価が変わったところはあるので,そのあたりはぜひ確認してほしいです。

 トピックになりそうなものを挙げるとすれば,心拍再開後の集中治療における体温管理の項目です。心拍再開後の脳への虚血再灌流傷害は,低体温療法によって軽減できる可能性があるとされてきました。これに対し,従来,低体温療法は目標体温32-34℃で12-24時間,維持すると推奨してきました。しかし今回,目標体温の幅が変更され,「32-36℃」の一定温度で24時間以上となっています。2014年に33℃と36℃を比較した結果,転帰に差がないという報告があり,専門家たちの激論の末に変更に至りました。

野々木 心拍再開後の患者は低体温療法など体温管理療法を含んだ治療計画で治療されるべき,という見解そのものに変化はなかった,と。

坂本 そこは変わらず,です。しかしまだ細かくは明らかになっていないこともあります。例えば,心拍再開後の傷害の重症度に基づく,個々に至適な目標体温,どのくらいの時間でそこに到達すべきか,またはどのくらいの期間,体温をコントロールすべきかについてはわかっていない。したがって,その最適値を探るような研究が待たれている段階です。

野々木 そのあたりはガイドラインでも「Knowledge Gaps(今後の課題)」として提示されていましたね。低体温療法の項目に限った話でなく全ての項目で記されているのですが,そうした「Knowledge Gaps」を示している点が,実はこのガイドラインの面白いところではないかとも思っています。

石見 同感ですね。最新の文献が網羅されており,現状のコンセンサスが把握できるだけでなく,皆が興味を寄せているけれどわかっていないことまでわかる。未解決の課題はこれからの研究にも生かせるようなものばかりなので,私も興味深く読んでいます。

坂本 そういう意味では,「推奨と提案」だけでなく「患者にとっての価値とILCORの見解」の項目もぜひ見ていただきたい。ガイドライン中,「なんでこんなに弱いエビデンスで,強い推奨がされているのだろうか」と思われる部分があるかもしれません。しかし,この項目を見ると専門家たちがエビデンスをどのように解釈し,実際の現場に合うように落とし込もうとしたのかが垣間見えると思うのです。ガイドライン作成に携わる方にとって参考になることが多いだろうと考えています。

野々木 世界的にはGRADEシステムを採用する診療ガイドラインが増えており,今後日本の診療ガイドラインもその流れに乗るだろうと考えられます。ガイドラインで適切な知識を学ぶ以外に,『JRC蘇生ガイドライン』をガイドライン作りの先行例として参考にしていただけるとうれしいですね。

野々木 今後,心肺蘇生の質をより向上させていくために,課題の提示も含めてメッセージをお願いします。

坂本 今回,国際的なガイドライン作りを経験して思うのは,われわれが国内で議論している内容のレベルは国際標準にまったく引けを取らないということです。そこは自信を持ってよいと思いました。ただ,エビデンスの創出という点はまだ課題であり,日本からの院外心停止の心肺蘇生に関するRCTが少ない。今後は観察研究と同時に,質の高いRCTを実施することに挑戦していかねばなりません。

石見 医療者であればどうしても新しい技術や方法の部分が関心事になりますが,自分や自分たちの地域の現場で今,提供している心肺蘇生の実態を記録し,客観的に評価して検証することも欠かさずに行ってほしいと思っています。測定なくして,改善はありません。そこから各自の実践の質を上げ,心停止からの救命率向上に結び付けていってほしいと願っています。

野々木 医療者であれば心肺蘇生にかかわらずにはいられません。その質を高め,より多くの方を救うためにも,最新の適切な知識と技術を押さえてほしいですね。

MEMO ILCORと『JRC蘇生ガイドライン2015』

 ILCOR(国際蘇生連絡委員会;International Liaison Committee on Resuscitation)は,世界各地の蘇生にかかわる団体の活動を統合する目的で,1992年に設立された。ILCORへの参加資格は近隣地域の複数国家で構成されている団体であること。JRCはRCA(アジア蘇生協議会;Resuscitation Council of Asia)を通じ,2006年からILCORへ加盟している。

 ILCORでは,各団体の医療者・研究者等の代表者をタスクフォース(作業部会)として集め,蘇生の分野における文献を克明に検索,吟味した基礎資料「CoSTR(心肺蘇生に関わる科学的根拠と治療勧告コンセンサス;Consensus on Science and Treatment Recommendations)」を作成。さらに,各加盟国・地域に対してそのCoSTRを基盤に,地域性を反映させたガイドラインを作成するように勧告する。なお,2015 CoSTRの作成を担ったILCORのタスクフォースには,RCAの推薦を受けてJRCの代表者6人が参加した。

(了)

註:院外心停止症例を対象とした記録方法。原因別に分類し,目撃者の有無,バイスタンダー(偶然居合わせた人)による心肺蘇生の有無とその開始時期,除細動の有無などを標準化されたフォーマットで記録することで,蘇生割合などの変遷や地域間・国際間の客観的比較が可能になる。

参考文献
1)Circulation.2007[PMID : 18071072]
2)Lancet.2007[PMID : 17368153]


ののぎ・ひろし氏
1976年京大医学部卒。スイス・チューリヒ大留学後,88年国立循環器病センター内科心臓部門。CCU(虚血性心疾患治療グループ)医長,緊急部部長などを経て,2006年心臓血管内科主任部長。10年独立行政法人化により国立循環器病研究センター心臓血管内科部門部門長,11年より現職。15年より日本蘇生協議会代表理事を務める他,日本集中治療医学会評議員など役職多数。ILCORのACSタスクフォースに参加し,『JRC蘇生ガイドライン2015』では編集委員長を務め,ACSの章を担当した。

さかもと・てつや氏
1983年東大医学部卒。同年同大救急部に入局。94年公立昭和病院救命救急センター長,2000年東大助教授,02年帝京大救命救急センター教授などを経て,09年より現職。日本救急医学会理事,日本臨床救急医学会代表理事など役職多数。ILCORのBLSタスクフォースに参加し,『JRC蘇生ガイドライン2015』では編集委員としてBLSの章を担当した。

いわみ・たく氏
1996年群馬大医学部卒。阪大医学研究科・生態統合医学(救急医学)博士課程修了。京大大学院医学研究科臨床研究者養成コース修了。2006年より京大保健管理センター。日本循環器学会 AED検討委員会,日本救急医学会救命救急法検討委員会などの委員として,市民への心肺蘇生の普及・啓発活動,その効果検証に力を入れる。ILCORのEITタスクフォースに参加し,『JRC蘇生ガイドライン2015』では編集委員としてEITの章を担当した。