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第3151号 2015年11月23日


【寄稿】

ストーマ造設患者のための施設間連携
継続ケアと療養環境調整を行う急性期病院の取り組み

高木 良重(医療法人福西会福西会病院/がん看護専門看護師,皮膚・排泄ケア認定看護師)


 急性期病院での在院日数短縮に伴い,手術を受けた病院で継続して支援を受けることができず,複数の医療機関や施設でケアや指導を受けるストーマ造設患者が近年増えてきた。ストーマ造設患者のための施設間連携に当たって,これまで患者を送り出す側の工夫は多く紹介されているが,受け入れ側の取り組みの紹介は少なかった。そこで今回,患者受け入れ側として当院の取り組みと現状を紹介したい。

ストーマ造設患者の転院受け入れで生じる問題

 当院は福岡市南西部に位置する,一般病床198床の急性期病院である。地域の二次救急医療の基幹病院としての役割を果たすとともに,大規模病院からの転院患者も受け入れており,回復期病院や自宅などの療養先に送り出す役割も担っている。

 当院に転院してくるストーマ造設患者は,大規模病院で手術を受けた後の方が多い。転院元の病院から当院への依頼内容はストーマおよび創傷の継続ケアの実施やストーマセルフケア指導が主であり,転院時には看護サマリーとして文書による情報提供が行われている。一般状態の情報に加えて,ストーマ局所の状態やケア内容に関する情報が記載されており,転院の受け手として,当院の病棟看護師はその情報を頼りに患者へのケアを行う。

 しかし,電子化や看護の基準化に伴い,情報は画一的になりがちであり,与えられた情報ではストーマケアがどのように行われてきたのかがわからないこともある。時として,情報と実際のストーマ状態が異なっているなど,患者への継続したケアの実践が困難となるケースはどの施設の看護師でも経験しているのではないだろうか。

 転院元の病院がさまざまな工夫をしていても,マンパワーや入院期間の問題で情報が十分ではないケースは生じ得る。転院元病院での主な入院目的は疾患の治療・手術であり,ストーマケアのみに注力することはできない。しかし,このような問題は,患者との信頼関係確立に支障を来しかねず,転院の目的であるストーマケアの確立や皮膚トラブルの改善の遅れにもつながる。

 受け入れ側である当院も急性期病院であり,入院期間は限られている。約2週間で患者を送り出せるようにするためにも,継続ケア・療養環境調整をスムーズにするための取り組みが必要と考えた。

フォーカスグループインタビューによる問題抽出と改善

 まず,他院からストーマ患者を受け入れる中で感じる困難を整理し,解決に向けた取り組みを導き出すこととした。方法は,当院の外科病棟看護師たちを対象としたフォーカスグループインタビュー()を用いた。インタビューの内容は「これまでに他院から転院してきたストーマ患者とかかわった際に感じたこと」「連携に当たりどのように取り組むとよいのか」の2点であった。語られた言葉から施設間連携に関する内容を抽出し,それがどのような意味を持っているのか分析した。

抽出された問題点
 看護師が感じていた困難は以下のとおり。主に,「ストーマの状態」「セルフケアの習得状況」「患者の心理状態」といった,継続ケアを進める上で必要な情報が不足している点が課題であるとわかった。

・ 自分の病棟で行っているケアの内容や指導の進め方と転院元の病院での方法の違いに戸惑う
・ 装具名やケア項目しか書かれていないなど,ストーマケアに関する情報が抽象的である
・ 記載内容と実際のストーマの状態が異なっていることがあった
・ 記載内容と実際に行われていたケアが異なることに,患者や家族の反応から気付いたことがある。その際はケアや日常生活についての指導を第1段階から始めることになった
・ 「○回指導」「セルフケア不足」などの表記では,習得状況がわからない
・ ケアに対する患者・家族の思いが記載されていないため,退院に向けた計画が立てにくい

問題点を基とした「情報シート」作成
 インタビューを基に,確認すべき項目を独自に設定し,「情報シート」()を作成した。各項目は,当院の担当看護師が転院してきた患者に対してアセスメントし,記入する。「情報シート」を使用することで患者の状態を系統的に整理でき,継続ケアがしやすくなったという声が聞かれている。

 作成した「情報シート」の項目

 インタビューの中では,受け入れ側として困難に感じる点も多く挙がったが,看護師間での意見交換を通して新たな気付きもあった。ストーマ患者は複雑な病態にあること,入院期間は短く,手術を行う病院で指導まで完了させるのは困難なことなど,当院でケアを継続し,セルフケアの確立や療養先との調整を行う意義について看護師一人ひとりが認識を新たにした。そして,問題を解決するには,自施設で能動的な初期アセスメントを実施し,患者の将来の生活を見据えた療養環境調整を行う必要があると提案された。

患者や家族,療養先ケア担当者を対象とした実践

 ストーマ患者の療養環境調整に当たっては,ストーマ管理が適切に行えることに加えて,患者自身の身体状態や希望,そして家族の意向を考慮する必要がある。

 退院調整の実際()における第1段階として,「情報シート」を基に受け持ち看護師が情報収集を行い,その内容を退院調整看護師・主治医・リハビリスタッフ等と情報共有し,入院早期の段階で次の療養先の見通しを立てることとした。

 退院調整の実際1)

 実際に進めていく中で,多くの患者はセルフケアが確立していないことがわかった。そこで,第2段階として,ストーマ装具交換の手技や日常生活についての指導を行った。患者が最初の病院で受けた指導内容を確認しながら,ストーマ局所の皮膚の清潔保持方法や排泄物が漏れない装具の選択・使用方法の説明を補足した。

 なお,患者や家族がストーマケアへの参加に消極的なこともある。その場合には患者や家族の思い,背景を理解した上でストーマケアへの参加につながるよう動機付けした。そして,入院予定期間とその間に行うストーマ装具交換回数を話し合った上で指導計画を立案した。皮膚トラブルや使用している装具が不適切な場合には,ストーマ状態の再評価を行い,問題解決につなげた。

 ストーマケアやセルフケア指導を継続すると同時に,第3段階として,ケアを担当する家族や療養先の職員らに対しても,ストーマケア指導やカンファレンスを行った。内容は相手の職種やストーマケア経験に応じて調整した。当院入院中のストーマ状態や指導内容を文書にまとめて提供することに加え,療養先でのストーマケア担当者がケアに慣れていない場合であれば,ケア時に同席してもらった。退院後はストーマ外来が窓口となり,ストーマおよび身体状況の確認や相談対応に当たった。

 このような取り組みを通して,患者や家族,看護師に加えて,療養先の介護職などもストーマケアをスムーズに行えるようになってきた。

 地域包括ケアシステムが推進される中,施設間連携の強化が求められている。ストーマ患者においても,ケア継続に向けた一層の努力が求められるだろう。今後は,各施設の看護師が互いに相談や情報交換をできるような仕組みを整えることが必要だと感じている。

:グループダイナミクスを応用した質的な情報把握の方法。複数の人のダイナミックなかかわりに関する情報を集めて系統的に整理する。

参考文献
1)宇都宮宏子,他.これからの退院支援・退院調整――ジェネラリストナースがつなぐ外来・病棟・地域.日本看護協会出版会;2011.


たかき・よしえ氏
九大医療技術短大卒。2001年創傷・オストミー・失禁(WOC)看護(現・皮膚・排泄ケア)認定看護師,11年がん看護専門看護師。03年より現職。勤務先では大腸肛門病センター内にストーマ外来および褥瘡対策室を設置し,院内・在宅における皮膚・排泄ケア領域のケアを中心とした実践および教育・相談業務を行っている。また,がん看護専門看護師資格取得後は,がん患者の相談やがん看護に関する教育・相談業務も行っている。