【寄稿】

家族システムと早期からの緩和ケア
“患者家族”への介入が，患者の生命予後延長に寄与する?

金 容壱（聖隷浜松病院化学療法科）

　「新しい体操着だから速く走れるね」。奇妙な理屈である。しかし，その正しさを実証するかのような臨床試験が報告されている。患者家族に対しても，早期から緩和的にかかわることで，患者の生命予後が延長するという結果が示されたのである。「体操着」に代わり「患者家族に早くからかかわる」ことで，「速く走れる」ことに代わって「患者の生命予後が改善される」というわけだ。

「早期からの緩和ケア」の衝撃

　「診断時から緩和ケアの専門職が介入することで，肺がん患者の生命予後が2.7か月延びた」。この結果がTemelらによって発表されたのが，2010年の米国臨床腫瘍学会だ。追って論文化され，NEJM誌に掲載されている^1）。あらかじめ計画されないまま予後の解析がなされたことに批判はあるものの，抗がん薬治療を追加するわけでもなく，緩和ケアを早期から行うだけで寿命が延びるという意外さは，関連する学会にインパクトを与えた。

　しかし現場は困惑した。緩和ケアを早期から始めるといって，何をすればよいのか？　診断時に痛みがあれば，疼痛の治療を「緩和ケア」として行えばよいだろう。では，症状がなければ挨拶するだけか？　そもそも，抗がん薬治療を開始して良くなることの多い診断早期の症状に，わざわざ緩和ケア専門職が介入する意味はあるのか？　心理・社会・霊的側面を視野に入れ，終末が近付いた時期の複雑な身体症状に対処するのが緩和ケアの真骨頂であるのだから。早期に介入するとして，その人的リソースはどうやって確保するというのか？――など，臨床現場の悩みは尽きない。

　早期に行う緩和ケアの何が有効に働いて患者の生命予後が延長することになったのか，その明確な「要因」は明らかにされていない。Temelらの研究では，早期緩和群も通常治療群と同じだけ抗がん薬治療が行われていた^2）。早期緩和群で緩和ケア専門職が行った行為も詳細に検討されたが，家族を巻き込んで患者のcoping（註）を強化するケアが行われていたという事実のみが報告されている^3）。

浮かび上がってきた仮説は，「家族に働き掛ける」ことの効果

　「早期からの緩和ケア」の有効性が示唆されてから，5年経った本年6月。BakitasらのEducate, Nurture, Advice, Before Life Ends III（ENABLE III）試験の結果が公表された^4）。ここで示されたのは，診断時から看護師ががん患者の主たるケアの担い手を電話で援助すると，3か月後から介入開始するのと比較して，患者の1年後生存割合が15％上昇したとする，やはり患者の生命予後を改善させたという結果であった。

　上記2つの研究に共通するのは，早期から家族（主たるケアの担い手）への介入が行われていること。そして，必ずしも患者の身体症状の改善を主眼にしているわけでない，ということだ。これらから，「治療初期に家族に働き掛けることで，患者の予後を改善する」という仮説が，説得力を持って浮かび上がってくる。

患者は，家族・友人との関係性の中に生きている

　人はよほどのことがない限り医療機関を訪れない。具合が悪くても，「休んだほうがいいよ」などと身近な人に勧められ，休養をとって回復する。落ち込むことがあっても，友人や家族に話を聞いてもらい，活力を取り戻す。身近な家族・友人関係には，「癒やし／癒やされる」機能があるのだ。

　がんに罹患すると，人は心理・社会的な強い衝撃を受ける。告知されたときの衝撃は，「がんイコール死という知識しかなかったので，頭の中は真っ白になった」^5）と表現される。また，「自分だけが『がん』という種類の人間に分類されてしまったような孤独感を感じ」^5）ることもよくある。がん患者は告知の衝撃が治まらないうちに治療選択を迫られ，孤独感に支配された状況に陥り，それまでに培ってきた“人とのつながり”で癒やされることが難しくなると言える。

　その衝撃と話しづらさは家庭内にも及ぶ。「家族にとって，一番大切でありながら一番コミュニケーションができないテーマは『死』」^6）であるからだ。そして同時に，“つながり”である家族の構造そのものが変化してしまう。医療費，病院への送り迎えなど，直接医療に関係する負担が家族にかかる。患者が家事・仕事ができなくなることで，家族における役割も変わってくる。こうした影響を受けて変化する構造を，がん治療に沿うものにしていくのは並大抵のことではない。

システム理論での介入を考える

　先述した仮説を演繹すると，患者を含めた家族を全体としてとらえ，闘病しやすい状況を家族と共に作り上げるのが，早期からの緩和ケアになるだろう。家族を対象とし介入する臨床は，プライマリ・ケアでの家庭医療（メディカル・ファミリーセラピー）や精神科領域での家族療法（システムズアプローチ）ですでに実践され，成果を挙げている。これらは家族を「システム」としてとらえ，行う臨床である。

　システムとは，かいつまんで言えば，構成する要素がつながることによって自律的に機能するものだ。無秩序以外のもの全てがシステムであるとも表現される。システムの全体像を認識するためには，個々がどのように考えて行動するのかではなく，全体の機能が保たれているのかどうか，構成要素がどのようにつながっているのかに注目し，評価していく必要がある。システムとその機能を系統立てて説明するものが，システム理論に当たる。

　要素がつながって全体として機能するため，一部が変わるとシステム全体に影響が及ぶ。また，システム全体の機能が落ちるとき，その影響は構成要素に及ぶ。こうした前提のもと，システム理論による介入をしていく際は，「家族の成員に何かが生じると家族全体の構造が変化する」ことを念頭に置くことになる。そして前述の通り，個人がどう行動するのかではなく，どのようなつながりを持って全体として機能しているかに注目する。

　例えば，通院に配偶者の付き添いが欠かせなくなった患者がいるとしよう。患者は毎週の通院が必要で，ある曜日だけは孫の面倒をみられない。そのため，共働きの子ども夫婦は毎週，職場を早退して帰らなければならなくなった。子ども夫婦はその環境変化に耐えられるだろうか。また，忙しくなった子ども夫婦を見て，患者夫婦は負い目を感じるだろうか――。このように考えを及ばせていくことになる。

　上記のケースのように「いつまで耐えられるか」と具体的に議論するためには，疾患に対する見通しが必要であるし，そのための話し合いは風通しがよくないといけない。感情を受け止め，いつかは悪くなる（そして死に至る）ことを踏まえて話し合う必要があるからだ。それを実現するために医療者に求められるのは，家族システムに入り込むことだ。あたかも家族の一員であるがごとく，議論に参加する（“ジョイニング”）のである。

　なお，このような「私的な」議論を，悪性腫瘍の診断後すぐに医療機関で行うなど，患者側は想定してはいない。ニードがないままに家族システムに入り込むことになるため，早期からの緩和ケアを行うに当たっては“洗練されたジョイニング”が求められると言える。そこに難しさはあるものの，家族システムの中で，死を連想させる言葉にたじろがない姿勢を医療者が見せることができれば，家族が過不足なく議論することを支えられ，その結果，家族システムの機能は取り戻される。家族のつながりの中で患者は癒やされ，それに伴い，生命予後が改善していくと考えられる。

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　映画監督の黒澤明は撮影時に，衣装どころか屋根瓦や薬箪笥の内側など，カメラに映りもしない細部まで完璧にしつらえたという。「新しい体操着を買ってもらい，応援されて頑張れ，速く走れる」。部分へのアプローチが，全体に影響を与える……黒澤監督も運動会の児童もそう考えたのかもしれない。少なくとも，Temelら，Bakitasらの研究結果のエッセンスはそのあたりにあるのだろうと考える。

　当然ながら，腫瘍だけでなく，あらゆる急性期疾患・慢性疾患が，家族機能に影響を与える。備わっていた機能を家族に取り戻させることががん患者の生命予後を改善させるのであれば，致死的な全ての疾患で家族を対象とした介入が有効だとも想定できよう。それらを検証する臨床試験は待たれるわけだが，患者のアウトカム向上につながるのであれば，現時点からでも専門医は，家庭医・家族療法家からその術について教えを請うべきである。

註：コーピング。「対処」とも訳される。ストレスや危機に対し適応しようと努力するために利用する，意識的な考え・行動のこと。

◆参考文献・URL
1）N Engl J Med. 2010［PMID:20818875］
2）J Clin Oncol. 2012［PMID:22203758］
3）JAMA Intern Med. 2013［PMID:23358690］
4）J Clin Oncol. 2015［PMID:25800768］
5）「がんの社会学」に関する合同研究班．がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書――がんと向き合った7,885人の声．2004．
6）渡辺俊之．メディカル・ファミリーセラピー．日本家族研究・家族療法学会編．家族療法テキストブック．金剛出版；2013．132-5．

キム・ヨンイル氏
1999年北大医学部卒。2003年国立がん研究センター東病院レジデント，06年より聖隷浜松病院へ。乳腺科，緩和医療科を経て10年より化学療法科。がん薬物療法専門医・指導医（日本臨床腫瘍学会）。共訳著に『がんサバイバー――医学・心理・社会的アプローチでがん治療を結いなおす』（医学書院）。