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第3139号 2015年8月31日


【対談】

臨床にこそ看護理論を
実践につながる学び方とは

南 裕子氏
(高知県立大学学長)
筒井 真優美氏
(日本赤十字看護大学 国際交流センター長・名誉教授)


 看護理論は難解なものとして受け取られがちだ。しかし,本来,現場の問題を解決する力になる身近なものであり,臨床で困難に出合ったときに,その場面にあった理論を活用することで解決に至ったという話もよく耳にする。

 臨床で働いている看護師や,これから看護の現場で働く学生にとって,実践に生かせる看護理論とはどのようなものか。また,看護理論はどのように学んでいくべきか。実践につながる学び方について語っていただいた。


筒井 看護理論を教えていると,「理論は難しい,堅苦しい」「理論は『理想論』」などという声をしばしば耳にします。南先生は,修士課程すら数少なかった1988年に,日本初の看護学の博士課程を聖路加看護大(現・聖路加国際大)で設置されました。その際,大学院教育に「理論看護学」という科目をつくられましたが,そこに込められた思いをお聞かせください。

 看護を学問として学ぶためには,医学とは異なる,「看護学」のアイデンティティーとは何かを明確にする必要があると考えたからです。

 私が米国カリフォルニア大サンフランシスコ校(UCSF)看護学博士課程を修了し,聖路加看護大の教授に就任したのが1982年。当時学長だった日野原重明先生(現・理事長)から,博士課程をつくるように命じられました。しかし当時は,日本には看護学研究科の博士課程がまだ一つもない時代です。そのため,まずカリキュラムの基底に看護理論を置き,看護界にはどのような理論があるのか,それがどのような特徴を持っているのか,実践や研究に活用するにはどうすればよいのかを探っていきました。

筒井 「看護とは何か」を学問体系としておさえるために看護理論が必要だったということですね。

 臨床では,医師も看護師も同じ現象を見ています。でも,現象の読み取り方は異なる。それはなぜか。看護理論を学ぶことで,看護の目線がよって立つものが明らかになります。ひいては,理論を基に現象を記述し,説明し,結果を予測できるようになるのです。

看護理論が看護の目線を変える

筒井 南先生は聖路加看護大に在籍された10年間,長谷川病院(註1)での事例検討会に携わっていましたね。私も何度か参加しましたが,理論が現場の実践に活用されていると実感したことが何度もありました。

 長谷川病院では当時,医師たちの行う精神分析理論の勉強会に看護師も参加し,患者さんが持つ「見えない心の世界」について学んでいました。しかし,医師の行う面談や心理療法と異なり,清拭や入浴介助といった日常的な看護とそうした理論がどうつながるのかがわからず,「学べば学ぶほど自分がみじめになる」という声も聞かれていました。

筒井 今でも多くの看護師が持っていそうな悩みです。

 そのような中,理論と現場をつなげてくれたのが,ドロセア・E・オレムのセルフケア理論と精神力動論を精神看護分野に応用し,「オレム・アンダーウッドモデル」を構築したパトリシア・R・アンダーウッド先生です。先生から,「医師は治療のために精神分析理論を用いるが,看護師は生活行動を見て,セルフケアにつなげていく」ということを学びました。

 例えば入浴拒否の患者さんがいたとします。入浴拒否といっても,患者さんによってその理由は異なります。うつ傾向の患者さんであれば,午前中は力が出ないけど,エンジンがかかった午後なら入浴できるかもしれない。一方,自分の体の汚れを自分の一部と感じ,洗い流すことで自分全体をなくす危険性があるかのようにとらえている統合失調症の患者さんの場合,いつであろうと入れない。しかし,病院ではどのような患者であろうと一律に午前中に入浴するなどのルールがあったために,そのことがわかりませんでした。

 当時学生だった萱間真美(現・聖路加国際大教授)さんの介入事例ですが,ある患者さんが髪を洗いたくないと言ったときに,「もしかしたら○○さんは,排水口がすごく大きく見えて,吸い込まれそうだと思っているんじゃないですか?」と聞いたそうです。それは,患者さんは清潔・不潔がわからないのではなく,汚れも自分の一部と思うような内面を持つことを,理論を通して理解したことによる問いかけでした。すると,患者さんが「髪を洗ってもいいよ」と言ってくれた。洗髪への恐怖心はあるけれど,自分をわかってくれる看護師がついていてくれるなら,がんばろうと思ってくれたのです。

筒井 理論は,看護の目線に変化をもたらすものだと実感できる事例ですね。

 長谷川病院での事例検討会は,最初のころは簡単な事例もありましたが,徐々に自分たちだけで解決できる事例だけでなく,難しい事例が出てくるようになりました。おかげで病院全体の看護力も上がり,私自身もかなり力が付きました。

自分に合う理論を探す

筒井 しかし,どんな理論でも全ての方に活用できるわけではないですよね。そのせいで「理論は現場では使えない!」という考えにもつながってしまうのだと思うのです。

 そのとおりです。理論が使えるかどうかは,理論を使って目の前の患者さん,あるいは現場の現象が立体化できるかどうかから判断する必要があります。

 現象の持つ深さや広さを実感を持って構造化できるか,とでも言えばいいでしょうか。

筒井 そのほかにも,理論の活用の際に心掛けていることはありますか。

 コアとなる哲学や信条が自分に合う理論を選ぶことです。そうでないと,一時的には使えても,長くは続きません。例えばシスター・ロイの看護理論を用いるには,適応理論を素直に受け入れる必要がある。日本人は適応が好きなので,合う人が多いですね。でも,私みたいなセルフケア論者には合いません。

 理論を現場全体で活用するとなったら,自分だけでなく,自分の病棟や病院の文化を読み取って,それに近いものは何か,自分たちの共通認識を構築しやすいのは何かをよく吟味してほしいです。

筒井 どの理論が活用できるかを吟味するには,さまざまな理論を学ばねばなりませんね。でも,理論はたくさんあって,全てを理解するのは難しい気がします。学生はもちろんですが,私自身も理解できている理論の数は限られています。

 あらゆる理論を学ぼうとか,最初から原本まで読んで深く理解しようと思って挑むと,理論を学ぶことはとても困難になります。現実的には,多くの理論を網羅した解説書で概略を知って,そこから自分のフィロソフィーに合う理論を選ぶとよいでしょう。

 修士課程では,実感をもって理解できる理論を一つ,自分のものにできるぐらいでよいですね。

筒井 看護理論の本を紹介すると,学生は最初にある総論から読み始め,各論にある看護理論に入る前に力尽きてしまうかもしれません。さらに,各理論も年代順に読み進めようとか最初から全てを把握しようとかすると,情報が多過ぎてパンクしそうです。

 そこで,私が編集にかかわった『看護理論家の業績と理論評価』(医学書院)では,その点を考慮に入れて理論家ごとの枠組みを提示し,比較できるようにしました。院生のテキストとしても臨床家の参考書としても役に立つと思います。まずは各理論について,前提と主要概念・命題だけをさらっと読んでみてほしいです。

 主要概念がわかれば,何が言いたいのかは大体わかりますからね。

筒井 主要概念を学生に教えるときには,学生に自分で読むように指示していますか? それとも,授業中に先生から解説をしていますか?

 私は,授業の最初に主要な理論家について,その価値観と,基本的な考え方を簡単に説明しています。その上で,その理論家の「背景」を調べてもらいます。そして,主要概念間の関係性がわかるような図をつくって学生に説明してもらう。

筒井 私が授業をするときには,自分が体験した実際の事例を通して理論を理解してもらうようにしています。先日,ある病院の臨床家たちと理論について考える機会がありました。ベナー,オレム,レイニンガー,キング,ロジャーズの5人の理論の前提・主要概念・命題を解説した後に,事例の課題に対応するための議論を3-4人のグループで行い,看護理論を用いてプレゼンテーションをしてもらいました。事例を分析しながら学ぶことで,頭ではなく「実感」として理論がわかるようになる。「理論によって現象を深く探求でき,予測もできる。実践を振り返り語る意味が理解できた」という声が上がります。

 さらに,私がお会いしたことのある理論家については人となりも話すようにしています。写真などで顔もわかると,親しみがわきますよね。

自分たちに合う“型紙”をつくっていく

 注意したいのは,全ての現象を一つの理論で説明しようとする看護師が多いことです。理論によっては,事例の説明が逆に困難になったり,本人が知りたいことや病棟の特徴から考えると不適切だったりすることもあります。指導者としては,「この事例はその理論で説明できる?」と聞くよう意識してほしいと思います。すると,看護師自らがその限界に気付き,補足する理論を探せます。

筒井 理論をクリティークすることで,強みと弱みがわかっていく,と。

 さらに言えば,テキストに書いてあっても,現場ではあまり使えない理論も実はあります。本来,そういった理論は的確な批判をされ,改善あるいは自然淘汰されていくべきなのですが,テキストに書かれていることは正しいと思い込み,理解しようと一生懸命になる看護師が多いので,残ってしまっているのです。

筒井 取捨選択が必要なのですね。

 現場の風土だけでなく,対象となる患者,その時々の状況によっても使える理論は異なります。使う看護理論はどれか一つだけに絞る必要はありませんし,一つの理論で全体をカバーする必要もありません。

 必要なのは,自分たちが大事にしている信条,理解したい現象を中心に置き,自分の病棟や病院に合うような“型紙”を自らつくっていくことです。

現場と教育の両方から理論と臨床をつなげていく

 理論は看護の実践に重要ですが,活用する能力をつけるには,理論を解説できるだけではなく,現場につなげて指導できる人のガイドが必要です。

 また,活用する理論によっては,看護師一人ひとりの認識にも大きな変革が必要なことがありますので,看護師自身にも,理論の面白さを感じ,現場を変えようとするパワーが求められます。

筒井 看護理論を学ぶ臨床家はどんどん増えているので,今後,専門看護師を含めた修士・博士修了者たちに,実践と理論を結び付け,広げていく役割を果たしてもらいたいですね。

 教員も現場経験のある方が増えていますから,現場と教育の両方で種がまかれて,育っている実感があります。

 現場で理論を活用しようと思ったら,勉強会を開催して中心となる看護師たちに理論を理解してもらうとともに,関係者全員で事例検討会を行い実際に生かしていくとよいと思います。

筒井 基礎看護学の教科書ではクラシックな理論しか紹介されていない点についてはどうお考えですか。

 基礎教育ではクラシックな理論を学ぶのも大切でしょう。今ある数多くの理論の基盤になっていることが多いですからね。日本やヨーロッパで,ヴァージニア・A・ヘンダーソンの「14の基本的ニード」を知らない看護師はいません。そうなると,新しく生まれる理論も,自然とそれを基としたものが多くなります。

筒井 今後,日本独自の理論開発などもあり得るのでしょうか。

 私もかかわりがある災害看護グローバルリーダー養成プログラム(註2)には「理論構築」という科目があります。そこでは,理論とまではいかないにしても,学生自身が気になっている現象を読み解くための概念(コンセプト)を開発する課題を出そうと考えています。例えば,兵庫県立大の博士課程では「察する」や「様子見」という看護の臨床知をどう説明できるかなど,とても興味深いものもあります。

筒井 以前に南先生が,「概念を見て理論を構築していくことが大事」とおっしゃっていたことを思い出しました。学生が生み出した概念を積み重ねていき,研究を通して確からしさが明らかになれば,日本独自の「看護の知」になりますね。

 実際,アメリカでは,身近に使える中範囲理論が増えてきています。日本でも教育の機会が増えていくことで,いずれ日本発の看護理論が生まれてくるのではないでしょうか。

筒井 今後のブレイクスルーに期待したいですね。ありがとうございました。

(了)

註1:医療法人社団碧水会長谷川病院(東京都三鷹市)は先駆的な取り組みで知られる精神科病院。理論開発者であるアンダーウッドの直接のコンサルテーションとスーパービジョンを受けながら臨床現場にセルフケア看護理論を導入し,日本で初めてオレム・アンダーウッド理論に基づく看護を実践した。
註2災害看護グローバルリーダー養成プログラム


みなみ・ひろこ氏
1965年高知女子大衛生看護学科卒。74年高知女子大助教授,82年聖路加看護大教授,93年兵庫県立看護大学長,2004年兵庫県立大副学長,08年近大姫路大学長を経て,11年より現職。1972年ヘブライ大公衆衛生学修士課程修了,82年カリフォルニア大サンフランシスコ校看護学部博士課程修了。1999-2005年日本看護協会会長,専門看護師・認定看護師制度を確立。05年,日本人として初めて国際看護師協会(ICN)会長に就任。11年第43回フローレンス・ナイチンゲール記章受章。

つつい・まゆみ氏
1974年慶大厚生女子学院卒。75年慶大病院,84年聖母女子短期大,91年聖路加看護大,93年より日赤看護大,2008年同大図書館長,11年同大研究科長を経て,15年より現職。1984年聖路加看護大修士課程修了,90年ニューヨーク大博士課程修了。『看護理論家の業績と理論評価』『フォーセット 看護理論の分析と評価』(いずれも医学書院)など編著・訳書多数。