【対談】 日本版ホスピタリストの育成をめざして

石山 貴章氏（新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院　総合診療科部長・教授） 片山 充哉氏（亀田総合病院　総合内科部長代理・卒後研修センター長補佐）

　病院総合医のキャリアとして，米国発祥のホスピタリスト（MEMO）の役割に関心が高まっている。その米国で，初めての日本人ホスピタリストとして活躍した石山氏がこのたび帰国。ホスピタリスト・システムを取り入れた研修プログラムの立ち上げを国内にて準備中だ。先駆的な教育で知られる亀田総合病院においても，新内科専門医制度に対応するような初期・後期研修プログラムを模索中という。

　いま，なぜ，ホスピタリストが必要とされるのか。米国のシステムをどのように取り入れ，“広く深い知識を持つ”内科医の育成につなげるのか。日本版ホスピタリストの育成に向けての展望を探った。

片山　先日，UCSF（カリフォルニア大サンフランシスコ校）を視察しました。新専門医制度に対応する初期・後期研修に向けてホスピタリストプログラムの立ち上げを当院にて検討しており，今回の視察はその一環です。

石山　「ホスピタリスト」という言葉とその役割を初めて論文^1）として提示したのはUCSFの医師ですから，いわば“ホスピタリスト発祥の地”ですね。片山先生が研修を行った米国の病院と比較して，ホスピタリストの働き方に違いはありましたか？

内科レジデント教育を担うホスピタリスト

片山　シフトワークであること，レジデントチームがオーダーやカルテ記載など診療の主体となっていることなど基本的な部分は同じですが，フィードバックスタイルが異なりました。

　ハワイ大やサウスフロリダ大はホスピタリストが主導権を握ってラウンドをリードし，レジデントの医学的な決断などにフィードバックしていました。一方UCSFの場合は，内科レジデントがラウンドをリードし，そのリードの仕方やティーチング方法をホスピタリストがフィードバックする。UCSFのホスピタリストは，レジデント教育においては「リーダーのためのコーチ」としての役割を果たしていると感じました。

石山　UCSFの現在のスタイルは，私が所属していたSt. Mary’s Health Centerをモデルにしているようです。全米展開するホスピタリストの会社と契約して，内科レジデンシープログラムとホスピタリストグループとが，レジデント教育をいわば“ハイブリッド”の形で受け持っています。

片山　そうでしたか。先生はもともと外科医ですよね。どういう経緯で，米国でホスピタリストになられたのですか？

石山　米国に渡ったのは，外科医として大学院でリサーチをするためでした。ただ，そのころから，内科への転向は漠然と考えていたのですね。研究の傍らでUSMLE（米国医師国家試験）の勉強をしました。英語力も内科の知識も不十分なのでとても苦労をしましたが，なんとかセントルイスの市中病院で内科研修を始めることができたのです。

片山　当時からホスピタリスト志望ですか？

石山　いえ，最初は全く考えていませんでした。きっかけは，現在の私の師匠であるPhillip Vaidyanが，私の半年遅れでファカルティメンバーに加わったことでした。ちょうど内科プログラムディレクターが改革を始めた時期で，「今後はホスピタリストが必ず大きな役割を果たすようになる」という先見の明を持って，後に全米トップ10ホスピタリストにも選ばれたVaidyanを招聘したようです。

　内科レジデントとして指導を受けるなかで，Vaidyanの卓越した知識やリーダーシップに大きな影響を受けました。それで内科専門医を取得すると，そのままVaidyanに誘われる形でホスピタリストの道を選んだというのが経緯です。

日本版ホスピタリストが必要とされる3つの理由

石山　「ホスピタリスト」のアイデアが論文として発表された当時は，多くの医師から不評を買ったそうです。しかし，その後全米各地に急速に広がり，今では3万人を超えるホスピタリストが存在し，全米の病院の7割がホスピタリストを雇用しています。

　かつてのプライマリ・ケア医はオフィスでの外来診療に加え，入院中も患者の主治医として入院診療を担っていましたが，その多くは現在，自分たちの入院患者の診療をホスピタリストに委託するようになりました。普及の背景にあるのは，マネージドケアによる医療費抑制圧力です。ただ日本の場合，ホスピタリストが注目される背景は少し異なりますよね？

片山　日本の場合は，超高齢社会の到来が大きいでしょうね。Multi problemを抱える高齢者に対して，臓器別専門科がマネジメントするのが難しくなってきています。例えば，総合内科のない病院では，再入院を繰り返す心不全患者が肺炎になったときに，「呼吸器内科と循環器内科でどちらが診るのか」となる。時には押し付け合いとなり，患者不在の議論に発展してしまうことさえあるかもしれません。

　米国のように総合内科の枠を広げれば，multi problemの患者さんは全て内科入院として管理できる。そこでホスピタリストの役割が大切になってくると思うのです。

石山 まったく同感です。それに加えて，今後は日本でも患者満足度が重要性を増すはずです。というのは，米国のpay for performanceの指標に患者満足度があり，十分な評価が得られない病院に対しては今後，医療保険の支払いが減額されるのですね。病院経営幹部からは患者満足度の向上を求められており，病棟のスペシャリストであるホスピタリストがその役目を担っているのです。日本でも入院患者の満足度が経営課題となれば，ホスピタリスト配置のインセンティブにつながるように思います。

片山　2017年度から始まる新専門医制度も，変革の契機となるかもしれません。制度移行に伴い，内科系二階建制度の一階部分が，「認定内科医」から「新・内科専門医」に変わるのです。つまり，内科の場合は初期研修修了後に3年間をかけて新・内科専門医を取得する必要があり，呼吸器や循環器などサブスペシャリティ領域の研修はその後になるとされています。

石山　米国と同じシステムですね。

片山 そうです。全ての内科医に，内科全般の広く深い知識と経験が今以上に求められるようになり，教育体制もそれに合わせて見直す必要があります。そのときに，臓器別内科のローテーションを繰り返すよりも，総合内科の枠を拡大してホスピタリストの指導のもとで多様な疾患を経験したほうが，効率的で教育効果も高いと思うのです。

分業体制の構築でWin-Winのシステムを

石山　米国でホスピタリストとして働くなかで，「将来は日本でホスピタリストの育成に携わりたい」という気持ちが強くなっていました。今回帰国を決めたのは，医療過疎地での病院新設ということで「地元（新潟）に貢献したい」という思いとともに，日本版ホスピタリスト育成のシステムをイチから立ち上げるチャンスだと感じたからです。

片山　心不全なら循環器内科，COPD急性増悪なら呼吸器内科が診るという状況から，「内科」の大枠を設けて全ての内科疾患を診るシステムに変えるのは，特に病院が大きいほど難しいと感じます。そういう意味では，新設の病院のほうが米国のシステムを取り入れやすいかもしれませんね。

石山　もちろん，日本と米国では医療システムや文化に相違があり，米国のシステムをそのまま日本に導入するわけにはいかないでしょう。日本に適したシステムになるように，柔軟な発想で解決していきたいと考えています。一例を挙げると，米国のホスピタリストは病棟専任ですが，日本は院内外来のシステムがあってそうはいかないでしょう。それに患者ケアの継続性という観点からは，外来を受け持つことが利点になるかもしれません。

　ただ，日本版ホスピタリストを育成するに当たり，どうしてもこだわりたいことが1つあるのですね。それは，基本的に全ての内科疾患がERを通じて内科病棟に入ってきて，ホスピタリストが必要に応じて臓器別専門医にコンサルトすることです（図）。このシステムが患者さんのmulti problemの管理に適しているのはもちろん，内科医の育成という意味でも大切になるからです。

図　米国における内科入院システムの例

内科疾患はERを通じてGIM（総合内科）に入院となり，ホスピタリストとレジデントが管理。必要に応じ各専門科にコンサルトする。

片山　そのときに壁になるのが，マンパワーです。当院の場合，850床に対して，総合内科の指導医は6人，シニアレジデントが15人ほど在籍していますが，石山先生の理想とされるシステムで回そうとしたら，最低でも倍以上のスタッフが必要でしょう。その体制を構築・維持できるように，病院全体がサポートしていく必要があります。

石山　そこは，私自身も最大の課題だと感じているところです。当院もまだまだマンパワーが不足していますが，まずは少しずつ実績をつくって，総合診療科に対する周囲の理解を得ていきたいと考えています。

片山　私は卒後3年目のとき，当院総合内科の立ち上げにかかわることができました。最初は，臓器別医療の谷間のような，どの科に割り振っていいかわからない症例を受けることから始まり，徐々に感染症を中心としたcommonな疾患にまで広がっていきました。

石山　貴重な経験をされていますね。

片山　まだ理想像には遠いですが，各診療科の理解を得ていくプロセスには，時間が必要であることを学びました。

石山　日本では，医師不足や勤務医の疲弊の問題が深刻ですよね。これは，分業体制の構築とジェネラリストの育成で解決し得ると思うのです。ジェネラリストが入院診療を担い，スペシャリストは得意な領域に特化する。そういうWin-Winのシステムを，何とか日本で構築したいと考えています。

患者の抵抗感への対応，シフト制勤務や夜間専従者の導入は？

片山　各診療科の受け止め方と同様に，患者さんの受け止め方も気になるところです。勉強熱心な患者さんほど，「専門家に診てもらいたい」という意向が強い傾向がありますから。

石山　説明は必要でしょうね。米国でも，ホスピタリストが主治医になることに抵抗感があり，「専門医やかかりつけ医を呼んでほしい」という患者さんはいます。そういうときは，いつでも専門医と連絡が取れることを説明していました。どうしても納得しない人も中にはいますが，そういった場合はこちらが折れて専門医につなぐこともあります。患者満足度が低下してもいけませんし，そのバランス感覚はすごく大事ですね。

片山　他にも勤務体系に関して言えば，米国のホスピタリストは毎日12－14時間の勤務を7日連続で行って，次の7日間は休みという“7 days on／7 days off”と呼ばれるシフト制が主流ですよね。これは日本では現実的とは思えません。

石山　確かにそうですね。ただ，私が所属していたSt. Mary’s Health Centerはシフト制を採っていません。月曜から金曜まで働いて，土日は休み。平日は「自分の受け持ち患者の管理が終わったら帰る」というのが基本ルールでした。

片山　日本型に近いですね。シフト制にすると，患者さんとの関係が薄れる感じがないですか？

石山　ありますね。上司のVaidyanがシフト制を好まないのも，それが理由だと思います。ただ，オン／オフがはっきりしたシフト制の勤務体系が人気となり，ホスピタリストが増えたのも事実なのです。私の所属したグループでも，マンパワーの問題からシフト制に近い形で契約したホスピタリストもいます。

　他方では，夜間の病棟をカバーするノクタニスト（nocturnist）もいて，ホスピタリスト・モデルのホットトピックになっています。勤務スケジュールに関しては，米国においても試行錯誤が続いている状況ですね。

総合内科の面白さを医学生・研修医に

石山　ホスピタリスト育成の必要性をさまざまな観点から語り合ってきましたが，私の場合は，単純に「楽しい」というのが最大の理由です（笑）。毎日どんな患者さんが来るかわからないので，診断学が好きな自分としては飽きることがありません。

片山　それは大きいですよね。診断だけでなく治療に関しても，経験できる症例が全然違う。例えば急性骨髄性白血病なら日本の総合内科だとせいぜい診断疑いまでしかかかわることができないですが，米国の場合は血液内科にコンサルトしながら総合内科で診ることも多いですよね。

石山　血液内科医としても，自分たちの仕事の効率を上げるために，任せることができるものは任せたいですしね。それをホスピタリストは意気に感じて，化学療法の勉強もひと通りできます。

　わからないことがあれば各専門医から学びながら，日々成長できる。そういう楽しみは，少なくとも自分が医学生だったころは感じられなかった。この面白さを，日本の医学生や研修医に何とか伝えたいと思うんですよ。

片山　いいですね！　私は亀田総合病院での研修医時代，指導医の岩田健太郎先生（現・神戸大大学院教授）に感化されて，総合内科の道を選びました。今度は私自身が，医学生や研修医の心に火をつけられる存在になりたいと思っています。

　最近の調査では，「将来専門にしたい診療科・分野」の3位が総合診療科でした^2）。興味を持つ医学生は増えているのですね。あとは総合内科の面白さを伝える「場」をいかにしてつくるかです。

石山　私もVaidyanに総合内科の面白さを教えてもらい，心に火をつけられてホスピタリストになった身です。今度は日本，そして自分の地元で，日本版ホスピタリストの育成をめざして頑張っていきたいです。

（了）

◆参考文献
1）Wachter RM, et al. The emerging role of “hospitalists” in the American health care system. N Engl J Med. 1996；335（7）：514-7.［PMID: 8672160］
2）坂口一樹．医学生のキャリア意識に関する調査．日医総研ワーキングペーパー（No.337,　2015年3月10日）
http://www.jmari.med.or.jp/download/WP337.pdf

いしやま・たかあき氏 1997年新潟大医学部卒，同大外科学教室入局。2002年ワシントン大（セントルイス）リサーチフェロー。05年St. Mary’s Health Center 内科レジデント，08年より同院のホスピタリストとして勤務。15年4月より現職。米国内科専門医。著書に『僕は病院のコンダクター――日本人ホスピタリスト奮闘記』（MEDSi）。

かたやま・みつや氏 2003年慈恵医大卒。亀田総合病院での初期・後期研修（1年間），都立墨東病院での救急シニアレジデントを経て09年よりハワイ大内科レジデント，12年よりサウスフロリダ大感染症科フェロー。14年より現職。米国内科専門医，米国感染症専門医。