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第3119号 2015年3月30日


【鼎談】

現場で思考する医療人類学
異文化理解の学問から,他者理解の視点を学ぶ
錦織 宏氏(京都大学医学研究科 医学教育推進センター准教授)=司会
飯田 淳子氏(川崎医療福祉大学総合教育センター/医療福祉学部医療福祉学科教授)
道信 良子氏(札幌医科大学 医療人育成センター准教授)


 日々の臨床でかかわる患者の多様な価値観を知り,より良い治療を提供したい――。

 このような医師の思いに応える学問領域の一つに,医療人類学があるのをご存じだろうか。少子超高齢化の進行,医療の高度・専門分化,患者の権利意識の変化など,医学・医療を取り巻く状況の移り変わりにより,社会や患者のニーズも複雑に変容してきている。こうした多様な変化を前に,「異文化理解」から健康・病気・医療を考える医療人類学の理論と方法が,臨床の実践にヒントを与えてくれる。

 本鼎談では,医療人類学を学ぶ意義と時期,医学教育学と医療人類学の連携の可能性について,医学教育学者と医療人類学者が検討する。


錦織 医学教育学と医療人類学という,一見異なる二つの学問分野は,非常に親和性が高いと感じています。

 私は社会医学の一分野である医学教育学の研究者と,総合診療医の一つの形であるアカデミックGP(General Practitioner)という二つの顔を持っています。前者として,社会の変遷とともに変わってきている医学教育のカリキュラムを分析・考察する中で,医療人類学は医学教育に独自の貢献を果たすのではないかと考えるようになりました。

 一方,アカデミックGPの立場としては,総合診療医の関心に,医療人類学が扱う内容が多いと実感しています。実際,私の周りの医師を見ていると,「もっと患者さんに寄り添いたい」「患者さんの抱える生活上の問題に対して自分は何ができるだろう」と考える方が多い。ところが,臨床現場で出合う困難に悩み,考え込んだときに,解決のヒントとなる学問があることを知らないのです。そこで,医学教育学と医療人類学,その両者をどうすればうまく結び付けられるのだろう,という問いに,最近関心を寄せています。

学際領域としての医療人類学

飯田 医療人類学は,人類学という人間の総合的な理解をめざす学問の一領域です。

道信 特に,人間の身体,健康や病気,治療の方法などが,それぞれの生きる環境や文化によって多様であることを明らかにします。そのため,世界各地の民族や文化集団を対象に研究が行われてきました。

錦織 人類を対象とした学問ということで,対象範囲はとても広いですね。まず医療人類学を理解する上で挙げられるキーワードは何でしょう。

道信 基本的なものとしては,環境,身体,文化,社会です。医療人類学の源流には,人間の生活を周りの環境への適応および進化の過程と考える「生態人類学」,生物としてのヒトを対象にする「自然(形質)人類学」,文化を営むものとしての人間を研究する「文化(社会)人類学」という,人類学の三つの下位領域があります()。それぞれが備えている視点の違いが医療人類学の多様性を特徴付けています。

 人類学の下位領域を横断する医療人類学
医療人類学は,生態人類学,自然(形質)人類学,文化(社会)人類学を基盤として,人間の「健康・病気・医療」を対象に研究を行う。臨床,国際保健医療協力,医療政策など,実践的な場面で用いられる場合,「応用人類学」の一つとされることもある。近年では,医学・看護・福祉の研究にも,医療人類学の視点や手法が取り入れられ,共同研究が行われている。

錦織 例えばどのような視点がありますか。

道信 ある特定の地域だけにみられる病気や障害を,その地域の生態系や社会環境の特徴から理解し,発生の原因を探るという視点があります。それは,身体の形質的・遺伝学的な特徴や,周りの環境への適応の過程とも関係するでしょう。他方,個人や集団の病気や苦しみの意味付け,対処の仕方を,その個人や集団が共有する信念や世界観に照らして読み解こうとする視点もあります。最近では,医学・看護・福祉を専門とする人たちも関心を示し,医療人類学はこれらの領域と人類学をつなぐ学際領域として発展しています。

飯田 医療人類学者の多くは,文化(社会)人類学を専門としていますね。道信先生も私もその一人です。

錦織 医療人類学は,医学と接点のある学問領域であるにもかかわらず,医師を含む医療者側にあまり認知されていません。その理由として,一つは学ぶ意義が浸透していないこと,もう一つは学ぶ機会が限られていることが考えられます。初めに,医師として医療人類学を学ぶことについて整理したいと思います。

道信 医学生のうちに医療人類学を学ぶ意義は,自分の生きる環境や文化の中で,身体,健康,病気,障害,治療について当たり前と思っていることが,他の生活環境や文化の中では必ずしも同じではなく,多様な在り方の一つだと学ぶことです。

飯田 人類学の基本の考え方である,「文化相対主義」ですね。

道信 はい。医療人類学を学ぶことで,日常の臨床における医師-患者関係では,自己を相対化し他者に謙虚に向き合うことを可能にすると思います。医師側は,患者の健康や病気の考え方,治療の求め方にはさまざまな違いがあることを心得,必要な医療は行うけれども,患者の気持ちをくめるところはくむ。患者の思いを生活背景の中できちんと理解していく。こうした思考と行動を続けていくことで,次第に自分自身のものの見方が広がります。

 他者と共感できる部分を見つけようとする態度は,治療が患者や家族との関係性の中で行き詰まったときなどに,役立つ部分があるのではないかと思います。

錦織 患者さんは基本的に,病院に来たいわけではありません。健康に問題を抱えたためにやむなく病院にやってくる。そのような,ある意味弱い立場にいる患者さんと接することになる医師には,「他者と謙虚に向き合う姿勢」が欠かせません。“受験戦争”に勝ち抜いてきた医学生に,その姿勢をどう教えていけばよいかということは,私自身,一つの課題でもあります。

飯田 自己を相対化して見ることで,「一つの物差しで優劣を一概に判断することはできない」ということに気付くはずです。このことは,医師-患者関係だけでなく,他職種に対しても当てはまります。今はまさに多職種協働の時代ですから,他の医療者への尊敬の念を医師には持ってほしい。医療人類学を学ぶことで,医師にとっての「当たり前」が,全ての人の当たり前ではないということを知る機会になるはずです。

道信 地球の環境も社会の状況も大きく変化している今,健康や病気を周りの環境や文化とのかかわりで広くとらえる視点は大切です。臨床,基礎,社会医学のいずれの領域においても,医療人類学は,学生にとって学びがいのある分野になるでしょう。

現実の中から理想の光を探し出す方法

道信 医療人類学を学ぶことで,人間の身体や健康,病気や障害についても,さまざまなとらえ方があることがわかり,また多様性だけではなく,人間に共通する普遍性もあるのだと知ることができます。

飯田 多様性と普遍性の両者を見ていく思考法も,人類学を通じて学ぶことになりますね。

道信 普遍性を追究するとき,医学の領域では,確実な根拠に基づくものに現実を近付けていくような傾向があるように思うのです。

錦織 それはあるかもしれません。

道信 人類学はむしろ現実の中から理想の光を探し出す方法を取ります。

錦織 医学が演繹的であるのに対し,人類学は帰納的な思考であると。

道信 はい。科学の知識としては正しくても,その知識が医療行為に応用されるとき,負担や苦痛など思わぬ結果を招くことがあります。患者さんにはそれぞれの生き方があり,治療の効果を「Life(人生,生活,命)」1)の文脈で客観的に判断していく。そのためには,医療を行う側と受ける側の生活背景やものの見方を対立させずに,より合わせることが必要です。そうすることができない緊急の場合もありますが,緩和ケア・在宅医療などでは,生活の現場を中心に発想する人類学の強みが生かされるのではないでしょうか。

錦織 医学にも一人ひとりの患者さんから学ぶ症例検討のような帰納的な側面はありますが,人類学から見れば,“より演繹的”なのかもしれませんね。EBM(Evidence Based Medicine)で重要なステップとされる「情報の患者への適用」2)ともつながるように思います。

臨床実習を経験した医学生の反応とは

錦織 次に,医療人類学を学ぶ時期について考えてみたいと思います。学生のうちに人類学を学ぶというと,低学年次の基礎教育科目や教養科目の選択科目として位置付けられていることが多いように思います。ただ,臨床現場に出る前に学生が医療人類学を学ぶことの意義に気付けるか,私は疑問に感じています。

飯田 低学年次は,どうしても学びとリンクする文脈を持ち合わせていませんから,モチベーションを上げる工夫が必要かもしれません。

錦織 高学年次の学習ではいかがでしょう。先日,飯田先生には京大医学部で,卒前臨床実習を半分終えた5年生を対象とする,実習の振り返りの授業を手伝ってもらいました。低学年次の講義と比べ,学生の反応に違いはありますか?

飯田 皆さん,とても熱心で,反応が全然違いました。実習で感じたモヤモヤ,つまり医学の知識だけでは解けない問題を,3人の学生にプレゼンテーションしてもらい,グループディスカッションを実施し,それを踏まえて私が講義を行いました。

 プレゼンテーションをする学生には事前に発表用のスライドを送ってもらいましたが,どうしても医学に偏った情報になるので,私が医療人類学の視点からコメントし,社会文化的な側面に関する情報を付け加えた第2版のスライドを作ってもらいました。授業では,最初に第1版のスライドで発表をした後にディスカッションをしました。各問題を考えるに当たり,他にどのような情報が欲しいかを考えてもらってから第2版での発表を行い,さらに議論を深めました。

道信 学生からはどのようなことが話題に挙がりましたか。

飯田 1人の学生は,がん患者の最期の看取りの場を決めるときに,患者本人や家族の意見が割れたらどうするかという問いを立てました。

道信 ジレンマを抱える場面ですね。

飯田 ええ。学生はその問い対し,患者個人の意思決定にこだわっていました。ですが,患者の意思と家族の意向は切り離せないですし,そこに患者・家族を取り巻く社会関係なども複雑に絡んでいます。意思決定は社会的に構成されるものであり,多様な観点から検討を加える必要があると伝えました。

道信 飯田先生は,医療人類学の視点で,どう学生を導いたのでしょう。

飯田 学生は「医師-患者間で知識や考えに差がある中で,治療の選択を家族に丸投げしてよいのか」という疑問を挙げていました。それに対し私は,「それは『差』というより『違い』。医師が生物医学の専門家だとすれば,患者や家族の人生や生活,人間関係や価値観などに関する専門家は患者・家族」と伝え,双方の情報を共有し,共同して決定していく必要があると話しました。学生は,それまで自分の関心が医学的なことに偏っていたことに気付き,もっと社会的な側面にも目を向けていく必要があると実感してくれたように感じています。少しでも臨床現場を知ったからこそ,医療人類学の視点から学ぶ意義を共有できたのかなと思います。

錦織 臨床現場で見聞きする内容が,自分が医師になるという文脈上,重要であり,そこから学びが動機付けられているという意味では,Knowlesの成人学習理論が教えることともつながる気がしました。

飯田 5年生になれば臨床実習に出るので,関心を持つ範囲もおのずと広がっていきます。症例をベースとして,そこに医療人類学の視点を交えていくのは良い方法だと思います。ただ,医療が中心化されてしまうきらいもあります。

錦織 医療現場は「医学文化」どっぷりで,医学生もそれに適応していこうとしますからね。

飯田 ええ。その意味では,例えば道信先生が担当された地域医療実習のように,自分がそれまで身を置いたことのないような環境で,他者の生活を丸ごと体験させるといったことも一方では必要だと思います。

道信 そうですね。本学には,医学部・保健医療学部の学生(1-3年生)が地域で実習を体験する科目があります。私は2009-10年に,1年生を対象とする実習に協力教員として参加しました。2010年の実習は北海道利尻島で5日間の日程で行われ,学生は,ウニの発生観察,医療施設の訪問,島の生活体験を行いました(写真)。

写真 ウニの食部取り出し作業を体験する学生4)
2010年の北海道利尻島における地域医療実習では,病院・診療所の訪問の他,島の重要な産業であるウニ漁にかかわる実習を行った。島の生活やなりわいの体験が地域医療へのまなざしを育み,学生の成長を促す。

 日誌やレポートには,島の風景や海風の匂い,お年寄りのごつごつした手や柔らかな手を握ったときの感触など,島の暮らしを五感で感じた様子が書かれていました3)。報告会では,学生が,聴衆の心に染み入るような言葉と写真で各自の学びを披露しました。

飯田 まさに異文化体験ですね。

道信 はい。実習では,まず地域を「丸ごと知る」体験から始め,自分とは異なる生活環境に暮らす人々の価値観や考え方に直接触れることができるように,写真を使ったフィールドワークを取り入れました。

医師と人類学者で異なる観察の視点

錦織 今,道信先生に紹介いただいたフィールドワークは,人類学の方法であり,質的研究の方法の一つと言われます。質的研究は私も医学教育学の研究でしばしば用いますが,近年,医学・看護・福祉でも注目されており,人類学者との連携に大いに期待したい領域です。

飯田 フィールドワークによって質的データを収集し,記述する調査手法はエスノグラフィーと呼ばれ,人類学で始まり,現在では他のさまざまな分野でも用いられています。質的研究は,数値化が難しい課題に取り組むには有効な手法と言えます。

錦織 質的研究というとインタビューを思い浮かべる人が多いですよね。

飯田 ええ。人類学ではインタビューも行いますが,それよりも参与観察が主な方法になります。参与観察とは,現場の活動に参与しながら観察を行うという手法です。医師が患者に問診する際,医師の質問に患者が答えてくれたとしても,必ずしも全ての思いを語ったとは限りません。すると,言語化されないことは観察から見いだしていく必要があります。

錦織 特に,言語化しないことを良しとする日本文化圏では,日常診療においても観察の意義は大きいように感じますね。

飯田 医師も,日々患者の「観察」をしていると思いますが,医師と人類学者では視点や方法が異なります。自分のものの見方を相対化しながら,現場の社会的文化的文脈の中で事象の意味を深く掘り下げる。それが人類学ならではの視点であり,知りたい対象の内側からの理解が可能になります。

 そうすると,良かれと思っていたことが相手にとっては必ずしもそうでないことに気付いたり,相手により適した治療やケアの在り方が見えてきたりするかもしれません。質的研究の方法論だけを学ぶのではなく,人類学のものの見方,考え方を含めて学んでほしいと思います。

卒後教育にも学びの場を

錦織 近年,日本の医学教育のカリキュラムは,人類学を含む教養課程が縮小される傾向にあり,この流れを止めるのは個人的には難しいと感じています。背景に医学の急速な進歩があり,医師に求められる医学知識の量が膨大なものになってきているからです。

道信 学部の6年間は,医学の知識や技能を身につける大切な時期です。学部教育も,講義や実習だけではなく,チュートリアルなどさまざまな学習方法が用いられるようになっています。初めて医療人類学を学ぶ人にはやはり基礎知識を体系的に教える講義形式が望ましいと私は思うのですが,実習やチュートリアルの中で医療人類学のエッセンスを伝えることもできます。

 それには教える側の工夫が必要で,シナリオの作成などにも積極的にかかわり,その経験を医療人類学の専門家の間で共有することだと思います。

錦織 確かにそうですね。一方で臨床現場には,学部教育で学んだ医学だけでは解決できない問題がたくさんある。そこで私は,人類学をはじめとするこれら教養科目に関連した内容の教育を,臨床現場に出てからの教育,主に卒後-生涯教育にもっと展開していくと良いのではないかと考えています。

飯田 錦織先生と共に行った研究5)をきっかけとして,家庭医・総合診療医の専門研修に参加する機会があり,先日も,卒後6-7年目の家庭医の方たちに医療人類学の話をしました。家庭医の先生方は「患者中心の医療」をめざしてはいるものの,医学の知識だけでは解けないさまざまな問題に直面しています。患者の生活や価値観などについて考える際に,他者理解の学としての医療人類学がヒントになると気付いてくださった先生もおり,卒後-生涯教育にも手応えを感じています。

■医療人類学は医学と人類学の橋渡しに

道信 「医療人類学を学びたい」という思いは,臨床現場に出てから強くなっていくのでしょう。人間の生きる場の複雑さは誰もが感じることです。

飯田 そういう思いを持ったときに学んでもらうためには,人類学という学問があることを,卒前教育で少しでも伝えていく必要があると感じます。

道信 医療人類学が卒前教育の中に取り入れられるような制度が整うには,教員が,一回一回の講義や演習を大切に,学生の満足のいく教育を積み重ねることです。

飯田 山口大医学部で文化人類学を教えておられる星野晋先生は,卒前の人類学教育について「種を植える」1)と表現しています。卒前で学んだ人類学の意義がそのときには実感としてよくわからなくても,将来臨床に出てから思い出してもらえるような素地を作っておくことは大切でしょう。

道信 そして,臨床に出てからも医療人類学を学んでいける場を設けたいですね。

錦織 興味を持ったときに「ここなら医療人類学が勉強できる」と簡単にアクセスできるような仕組みが整備されると,スムーズに広がっていくのではないでしょうか。それには,医療者も人類学者も,まずはお互いのことをもっと知ることから始めないといけませんね。いろいろな形で両者がつながるコミュニティを広げることで,そこから臨床に還元できるものがたくさん出てくると思います。

飯田 医療人類学の側では現在,日本文化人類学会の課題研究懇談会の一つに医療人類学教育について検討する会があり,その中に医療者向け医療人類学教育のワーキンググループを設け,人類学者,医療者双方が交流できる体制を整えつつあります。

道信 日本医学教育学会の準備教育・行動科学教育委員会の中でも,社会科学や行動科学の在り方について議論しています。少しずつ距離は近付いてきていますね。

錦織 今日,お二人のお話を伺っていて,卒前卒後を通じた医学教育の過程で医療人類学を学ぶことの意義がずいぶんと明らかになったように感じます。唯一解を持たず,また他国・他施設(=異文化)の状況を参考にすることの多い医学教育学は,異文化理解の学問である(医療)人類学から多くを学ばせてもらっています。

 医学分野の人間である私から見ると,どちらの分野も社会医学の範疇に入る学問のように思いますが,近年話題の医学教育認証評価においても,「行動科学・社会医学」の項で,医療人類学について言及されていますね6)。医療を取り巻く状況を鑑みるに,これまでの公衆衛生学・衛生学を中心とした社会医学は,これからもっと幅を広げていく必要があるように感じています。

 今後,医学と人類学の対話と交流がもっと広がることを心から期待しています。本日はどうもありがとうございました。

(了)

参考文献
1)星野晋.医学教育における文化人類学の関わり方についての一考察.波平恵美子編.健康・医療・身体・生殖に関する医療人類学の応用学的研究.国立民族学博物館調査報告.2009;85:77-92.
2)南郷栄秀.EBM 考え方と手順.JIM.2011;21(7):544-7
3)道信良子.文化人類学のフィールドワークを応用した地域体験型学習.医学教育.2013;44(5):292-8.
4)山田惠子.平成22年度札幌医科大学地域医療合同セミナー1/I 学習の記録.2011.
5)飯田淳子.「手当て」としての身体診察:総合診療・家庭医療における医師-患者関係.文化人類学.2013;77(4):523-43.
6)医学教育分野別評価基準日本版 世界医学教育連盟(WFME)グローバルスタンダード 2012 年版準拠Ver.1.20(2014年4月18日)
http://jsme.umin.ac.jp/ann/WFME-GS-JAPAN_2012_v1_2-3.pdf


錦織宏氏
1998年名大医学部卒。市立舞鶴市民病院内科にて初期研修,愛知厚生連海南病院での後期研修を経て2004-08年名大大学院にて総合診療医学を専攻。05年英オックスフォード大グリーンカレッジ客員研究員,06年英ダンディー大医学教育学修士課程。07年東大医学教育国際協力研究センターを経て,12年より現職。洛和会音羽病院でも総合診療医として働く。日本医学教育学会で編集委員・教育研究開発委員・医学教育専門家制度委員を務める他,欧州医学教育学会のAmbassador of Japan,またアジア太平洋医学教育学会の医学教育研究者ネットワーク共同代表も務める。

飯田淳子氏
1994年日本女子大人間社会学部現代社会学科卒。97年筑波大大学院地域研究研究科修士課程修了。98年日本学術振興会特別研究員を経て,2002年川崎医療福祉大専任講師。03年総合研究大学院大学文化科学研究科博士課程修了。05年川崎医療福祉大助教授,06年英オックスフォード大社会文化人類学研究所・グリーンカレッジ客員研究員を経て,12年より現職。専門は医療人類学。日本文化人類学会課題研究懇談会「医療人類学教育の検討」医療者向け医療人類学教育WGのとりまとめ役を務める。

道信良子氏
1995年オレゴン州立大教養学部人類学科卒。98年お茶の水女子大大学院人文科学研究科修了。同年日本学術振興会特別研究員,2001年同大大学院人間文化研究科比較文化学専攻単位修得退学,同年博士号取得。札医大専任講師を経て,06年エモリー大公衆衛生大学院グローバル・ヘルス学科修了。08年より現職。専門は医療人類学。日本医学教育学会の準備教育・行動科学教育委員会委員を務める。共著に『文化人類学[カレッジ版]第3版』,『質的研究 Step by Step』(いずれも医学書院)がある。