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第3114号 2015年2月23日


【鼎談】

がん医療はチームで担う
チーム医療のリーダーとして看護師がすべきこと
小松 浩子氏(慶應義塾大学看護医療学部教授)=司会
大江 裕一郎氏(国立がん研究センター中央病院 副院長・呼吸器内科長)
梅田 恵氏(昭和大学大学院保健医療学研究科 がん看護専門看護師コース教授)


 2007年のがん対策基本法施行に伴い,がん対策推進基本計画(以下,基本計画)が策定され,がん医療の均てん化をめざした第3次対がん10か年統合戦略の推進によって,がん診療連携拠点病院の整備などが進んだ。2012年度には,第二次基本計画が閣議決定され,現在5か年計画も4年目を迎えようとしている。

 今後ますます超高齢社会が進み,がん患者数や死亡者数の増加が予想される。一方高度先進医療の進展に伴いがんの治療法は多岐に渡り,医療者に求められる知識とスキルも格段に増えている。

 患者とその家族をとりまく社会状況なども変化する中,がん看護もより一層の充実が求められる。本鼎談では,がん医療の動向と課題を踏まえ,がんのチーム医療の中心として看護師が担うべき役割について語っていただいた。


小松 がん関連の施策の推進により,がん医療に対する看護師の意識も大きく変わってきました。

 11分野ある専門看護師の登録者1466人のうち,がん看護専門看護師は581人と,4割に達する人数です(2015年2月時点)。また,がん看護関連分野の認定看護師も4000人以上を数え,がん看護は最も専門性が発展している領域と言えます。

 そのような中,今後がん医療に携わる看護師の課題として挙げられるのが,(1)がん医療にかかわる看護師の実践力の底上げと標準的ケアの推進,(2)チーム医療の推進,(3)患者とその家族のQOL向上,(4)在宅療養支援・地域連携の4点だと考えます。がんに携わる看護師は,今まさにいくつもの大きな課題を突き付けられていますが,これらは,挑戦の機会でもあるのです。

大江 専門・認定看護師は本当に増えましたね。それだけ社会からのニーズも高いということです。近年,高度先進医療やがん患者の個別化医療が進み,看護師が担う範囲もどんどん広くなっています。がんの分野を担当する専門・認定看護師の方々の知識は,共に働く医師と肩を並べるほどしっかりしており,私はいつも感心しています。さらに,看護師はチーム医療の中で中心的な役割を果たしています。

 しかし,専門・認定看護師の絶対数はまだ十分とは言えません。将来的には,例えば外来の化学療法室にいる看護師全てが認定の有資格者,というレベルに達するのが理想でしょう。当院もそこまでは至っておらず,専門・認定看護師の方々がリーダーとなって一般の看護師の教育に当たっている段階です。がん医療の知識を有する看護師を,もう少し効率的に増やしていきたいですね。

標準的ながん看護ケアの実施に向けて

小松 そこで,1つ目の課題である,がん看護に携わる看護師の実践力の底上げについてです。

 日看協も2013年から「がん医療に携わる看護研修事業」を実施し,各施設の専門・認定看護師が「緩和ケアに関する指導者となる看護師(リンクナース)」を教育できるよう研修を行っています。本事業は,日本がん看護学会と協働し,特別委員会が組織され進められています。

梅田 特に,がん専門病院ではない一般病院でも,がん患者さんが集まる部署に注力してレベルを上げていかなければなりません。私は専門看護師になって十数年が経ちますが,看護師の実践力の底上げも「量」から「質」へと次のステップに進むことも必要だと思います。当院は,かつての量的な底上げ偏重から,変わりつつあります。

小松 どのような点でしょう。

梅田 専門・認定看護師自身ががん看護に特化した仕事を作り出し,がん看護にかかわる看護師の臨床実践の意義を,医師や組織に理解してもらえるような働き掛けが増えていることです。

小松 組織の変容を促すという,次の段階に進んでいるのですね。今後「質」を高めるには,医療者同士が共通認識を持てる標準的なケアをいかに提供できるかも問われてきます。医師から見て,標準的ケアが特に必要とされるのは,どのような分野でしょう。

大江 それは,化学療法による治療とケアです。がんの治療法には主に手術療法,化学療法,放射線療法の3つが挙げられますが,そのうち「化学療法」では,分子標的薬を用いた治療が格段に進んでいます。かつて抗がん薬による副作用といえば,消化器毒性による悪心・嘔吐,血液毒生による脱毛などとおおまかに決まっていました。ところが,新しい分子標的薬の開発により,その薬ごとに多様な副作用が出るようになった。内科的な管理に限らず,幅広い知識に基づいたケアが必要になっています。

小松 症状が複雑なだけに,医師も把握が大変だと思います。

大江 全ての医師が,全ての領域を把握することは当然不可能ですから,そこに看護師の活躍が期待されるのです。副作用の管理に看護師が介入することで,患者さんはもちろん,医師もさまざまな負担が軽減されます。実際当院では,看護師が皮膚科など他科の医師とコンタクトをとってケアを引き継ぐなど,非常に重要な役割を果たしています。

梅田 たしかに,皮膚科など他科へのコンサルトは看護師の仕事にすべきですね。ただ,他科の看護師も,必ずしも全員ががんを専門としているわけではありません。ですから,他科とのやりとりも,がんの専門知識がある看護師同士で常時できるようになると,連携がもっとスムーズになると思います。

小松 新しい分子標的薬には,どう対応していますか?

大江 開発はまさに日進月歩で,新しい分子標的薬が出るたびに院内で勉強会を開いています。

小松 新薬は個々人で対処できるものではなく,他の専門職との連携や協働が欠かせません。国立がん研究センター東病院(以下,東病院)では肝細胞がんに対する分子標的薬ネクサバールの使用に際し「チームネクサバール」というチームを作ったことで,副作用に対する専門職によるチームアプローチの効果を非常に高めたという報告があります1)

大江 分子標的薬による患者さんへの副作用対策を,全て個々のチームとして行っているわけではありません。次々に新しい分子標的薬が出ていますから,単体の薬ごとのチームではなく,抗がん薬治療の一環としてチームを組み,適宜対応を協議する形が多いです。

梅田 専門的に対処できる集団が組織され,標準的な介入モデルを示し,それを現場に還元していく。このようなパターンができると,標準的ケアも整い,専門・認定看護師以外に一般看護師の実践力の底上げとも連動していけるでしょう。さらに,こうした介入モデルが院外にも波及していけば,どの施設の外来でも似た機能が持てるようになる。がん医療のレベルもまた一段高くなるのではないかと思っています。

多職種連携で臨む服薬管理

小松 がん医療の2つ目の課題にチーム医療の推進が挙げられます。現在,がん診療連携拠点病院であっても,専門・認定看護師の数は決して多いとは言えず,中には専門・認定看護師がいない施設もまだ数か所あるのが現状です。こうした状況の中,患者さんに適切な治療とケアを行うためには,医師と看護師,さらに薬剤師が連携し,知恵を絞っていかなければなりません。

大江 私が昨年度まで在籍した東病院は,2009年に「薬剤師外来」を開設しました。一番初めの抗がん薬処方時には薬剤師による指導が必ず入り,その後のフォローアップにもかかわります。医師が患者さんを診察する前に,薬剤師が直接話をして,服薬状況や副作用をチェックする。その上で,医師に処方の提案もしてくれます。

小松 その取り組みは参考になりますね。昭和大病院では服薬指導の際,看護師と薬剤師の分担はどうしているのでしょう。

梅田 入院中は薬剤師が行いますが,外来では薬剤師が配置されていないため,看護師が行います。薬剤師も入院・外来を通してサポートをしたいと考えているものの,体制整備が追いついていないのが現状です。薬剤師による服薬指導の体制は施設によりかなりばらつきがあるのではないでしょうか。病棟から外来にどのように継続して指導できるのかは,どの施設も課題かもしれません。

小松 2014年の診療報酬改定により,薬剤師によるがん患者指導管理に診療報酬が加算されるようになりました。チームの一員として外来で薬剤師と協働するために,看護師にはどんな役割が求められているのでしょう。

梅田 薬剤師による患者さんへの薬剤の使用方法・管理方法についての説明はとても重要です。そこで,両者のやりとりがよりスムーズになるような橋渡しが,看護師の重要な役割になります。患者さんからの連絡や情報は,まず看護師が受けることが一般的かと思います。そのため,在宅や介護施設といった患者さんの療養環境,家族の協力体制の有無や患者さんの気掛かりな点,コミュニケーション・パターンなど個々の状況の違いを薬剤師とも共有し,効果的な服薬指導につなげることが患者さんにとってのメリットになると思っています。

小松 看護師によるアセスメントが必ず入るからですね。では,医師から見て,服薬管理で注意していることは何でしょうか。

大江 高齢の方で,認知機能が低下している患者さんです。医師が会話して認知機能は問題ないと思っても,看護師の観察により,機能が落ちているとわかったこともあります。看護師は,患者さんの様子をよく見ていますね。

梅田 高齢になるとアドヒアランス以前に,認知機能低下による問題が出てきます。患者さんが「薬は飲んだ」と言っても,実は飲んでいなかったり,「体調に変化があったら知らせてほしい」と伝えても,言われたことすら忘れていたり。

大江 がんで亡くなる方のおよそ半分は75歳以上です。高齢化の問題と服薬管理は切っても切り離せません。

梅田 高齢患者を見守る家族も,既に高齢になっている場合もあります。看護師が生活環境まで想定し,できる範囲の管理方法を医師や薬剤師と話し合いながら,時間をかけて説明する必要があります。

大江 ご家族の患者さんへのかかわりの様子は見落とせません。医師だけで話をするのは,いくら時間があっても足りませんし,得られる情報にも限りがあります。さまざまな判断をする上で,看護師の介入や情報提供は非常に有益です。それがないと特に高齢者の場合,治療に対する判断を間違いかねません。

看護師の「予測する力」で患者・家族をサポートする

小松 基本計画では,「がんと診断された時からの緩和ケア推進」が掲げられ,医療者に限らず広く浸透しつつあります。患者さんは,がんと診断された時から苦悩を抱え,難しい治療を理解し,ご自分の治療に向き合っていくことになります。治療から退院後の生活まで,がん患者さんのQOLをどう維持向上すればいいのか,これが3つ目の課題です。

大江 がんと共に生きていくことについて深く考える患者さんが増えていますね。社会によるがん対策の啓発により,医療者と患者さん,それぞれに意識の変化が起こっているのでしょう。

小松 治療に限らず,心理的なサポートや意思決定支援など,看護師がかかわれる場面は多いと思うのです。

大江 その点,大きな期待を寄せています。東病院では,2014年に「サポーティブケアセンター」を設置し,看護師,ソーシャルワーカーを中心に医師を含めた多職種のチームで運用しています。地域の医療機関との連携の他に,患者・家族の生活に関する多様な心配事の相談に対応し,安定した生活基盤を確保するための支援も行っています。がんの場合は治療の選択肢が複数あり,正解は一つではありません。さまざまな判断を行う過程で,サポーティブケアセンターのような機能が患者さんを支援することで,より正確にアドバイスできると実感しています。今はトライアルの段階ですので,呼吸器科のがん患者さんのみ,看護師が初診時からコミュニケーションをとっています。診療報酬上の裏付けが不十分だったり,マンパワーが足りなかったりという問題はまだありますが,この仕組みはぜひ他施設にも導入をお勧めしたいです。

小松 初診時に診察を受けるところからサポーティブケアセンターの専門・認定看護師がフォローアップしていくということですか。

大江 そうです。患者さんの初診時から,医師の診察にセンターの看護師が立ち会い,患者さんが治療についてどの程度理解しているか,身体的なこと以外にも社会生活で困っていることはないかをアセスメントし,トータルにサポートします。

 患者さんの中には,医師に対して遠慮してしまう方もいます。そこに看護師が入ることで,医師だけで聞くよりも,もっと多くの情報を把握できます。

小松 梅田さんも昭和大病院でがんの診断時に立ち会うことはありますか?

梅田 初診や治療の変更時のサポートに入ることがあります。

小松 そこで心掛けていることは。

梅田 それは,「予測する」ことです。患者さんの気掛かりなことは何か,乗り越えなければならない治療は何かを見越してコミュニケーションをとることで,その後のやりとりが大きく変わってきます。初めてがんを経験する方の中には,「がんを宣告されたらすぐ死ぬ」「治療にすごくお金がかかる」といった先入観を持っている人も少なくありません。不安を取り除ければ,医師の説明もスッと入りやすくなる。私は必ず初めに,「がんのご経験はありますか」「抗がん薬についての印象は何かお持ちですか」と聞いています。

小松 そうすると,精神的に不安定な状況も落ち着き,自身の治療に向き合え,前に進めますね。

在宅・地域移行のポイントは退院調整

小松 そして4つ目の課題は,どのように在宅・地域へつなげるかです。

 患者さんの療養の場を地域へ移行する動きは加速しており,在院日数の短縮化の流れは,がん医療においても例外ではありません。一方,医療依存度の高い患者さんの在宅療養には,患者・家族,医療者共に不安を抱く場面も少なくありません。

梅田 抗がん薬の有害事象や骨転移などによる運動障害などADL状況によっては,退院後に待つ現実が厳しい事例も増えているように思います。患者さん自身の病状の理解や経済力,周りの家族の介護力など,あらゆる要素を考慮しなければなりません。

大江 「在宅へ」「地域へ」と言っても,そこには非常に多くの人手を要します。ポイントとなるのは,在宅へ移る一歩手前,退院時の判断でしょう。

小松 退院後は,在宅医や訪問看護師の他,ソーシャルワーカー,ケアマネジャーなど地域の医療・介護職が多くかかわります。退院時にそれら多職種で話し合って意見を集約することで連携が図られ,タイミングよく療養の場に移行できるはずですよね。

梅田 当院では,がん関連の認定看護師が退院調整を担うことで,がん患者さんに必要な退院準備を進めることができるようになりました。病棟看護師との意思疎通が図られ,退院も比較的スムーズに対応できていると感じます。患者さんがこの先どのような環境で治療を進めていくのか,患者さん自身がイメージできるようコミュニケーションを図る看護師も増えてきています。

大江 治療開始直後,抗がん薬の副作用など,予想外のことが起こる場合もあり得ます。そこで,当院呼吸器内科の肺がん患者さんには,診断後,2週間程度の短期入院をしてもらい,副作用の様子を見てから退院,そして外来で治療を継続するようにしています。病気が進み,いよいよ状況が悪くなると,在宅に移行することになります。

小松 「入院から在宅」ではなく,「外来から在宅」にシフトしている。

大江 ええ,そのような流れが増えてきました。退院調整を必要とするがん患者さんはごく少数で,ほとんどの方は大きな問題なく退院し,外来で治療を続けます。

梅田 患者さんが,初診から継続して専門・認定看護師とかかわることで関係性も築かれ,退院や在宅療養の導入,転院まで円滑に進められます。それには「緩和ケアセンター」や「サポーティブセンター」と呼ばれる部門がハブ機能を持ち,患者さんの情報が共有される仕組みを整える。看護師も部署は違えども気持ちは一つのチームです。ハブ機能として情報や専門的な介入を集約できればもっといろんなことが円滑にできるようになると考えられます。

小松 全国に407か所あるがん診療連携拠点病院から多くの施設に広げていかなければなりません。

梅田 がんは,今や一生のうちに国民の2人に1人がかかる病気です。ということは,看護師も2人に1人はがんになる可能性があるわけです。以前,当院で看護師を対象とした乳がんセミナーを行ったときに,意外に関心が低いことに驚きました。看護師は女性が多く,乳がんになりやすい集団と言えるので,医療者としてだけでなく市民としてもしっかりがんを理解してほしい。看護に携わる人全てががんを学ぶことに大きな責任があると言えます。

大江 がん医療を含め現在の医療は多職種によるチーム医療で行われています。チーム医療によるがん診療は今後もさらに推進されることは間違いありません。その中心は看護師であり,特に,専門・認定看護師の果たす役割は大きくなるでしょう。質・量ともにさらに充実することを期待しています。

小松 あらためて患者中心のがん医療の重要性,そのための多職種連携による機動性のあるチームアプローチの発展が不可決であることを実感しました。看護師は,“がん患者が主人公”となるよう真のニーズを探り,必要なケアを予測しながら,潜在性や可能性を引き出す役割を担っています。そのために,専門職者の力を結集する重要な役割も担っている。看護師自身の知と技と感性が今まさに問われているのです。

(了)

参考文献
1)池田公史監修.肝細胞癌に対するソラフェニブチームネクサバール――国立がん研究センター東病院のチーム医療第2版,メディカルレビュー社;2012.


小松浩子氏
1978年徳島大教育学部特別教科(看護)教員養成課程卒。同年淀川キリスト教病院に勤務。82年千葉大大学院看護学研究科修士課程修了。83年聖路加看護大講師,88年同大助教授。93年同大大学院看護学研究科博士課程修了。94年同大教授を経て,2010年より現職。日本がん看護学会理事長を務める。その他,厚労省「緩和ケア推進検討会」構成員,日看協「がん医療に携わる看護研修事業特別委員会」委員長など役職多数。

大江裕一郎氏
1984年慈恵医大医学部卒。同大第二内科入局,87-88年国立がんセンター病院および同研究所にて研修。89年より同院外来部,同センター東病院外来部,同センター中央病院特殊病棟部などで薬物治療を中心とした肺がんの診療および研究に従事。2010年から国立がん研究センター東病院呼吸器内科長,11年に同院副院長を併任,14年より現職。03年の日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医制度立ち上げに尽力。現在は同学会理事長の他,世界肺癌学会理事も務める。

梅田恵氏
1987年京都市立看護短大卒。同年淀川キリスト教病院入職。92年聖路加看護大卒業後,イギリスにて緩和ケア研修を受ける。99年聖路加看護大大学院(がん看護専門看護師コース)修了。94-2006年昭和大病院に勤務。09年株式会社緩和ケアパートナーズ設立。14年聖路加看護大大学院博士後期課程修了。同年12月より現職。日本がん看護学会理事,日本専門看護師協議会副代表などを務める。