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第3102号 2014年11月24日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第17回】
ジェネシャリストと人的効率

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 プライマリ・ケアに長けたジェネラリストがいたほうが,人的効率は良くなる――。  それは,かつて言われたように「ゲートキーパー」として機能するからではない。ゲートキーパーという概念は,専門医にかかる前の「露払い」的な役割をプライマリ・ケア医に持たせようというものである。これによって専門医を受診する患者が減り,医療費は減るだろう,といった目算を言う。

 しかし,プライマリ・ケア医/ゲートキーパー論はうまくいかなかった。コンサルテーション文化が強く,医療訴訟恐怖が強いアメリカでは,プライマリ・ケア医は容易に専門医にコンサルトしてしまうのである(詳しくは,拙著『悪魔の味方――米国医療の現場から』(克誠堂出版)を参照されたい)。プライマリ・ケア医は「ゲートキーパー」として機能しなかったし,紹介業務などの書類仕事が増え,むしろプライマリ・ケア医の業務を圧迫する結果にすらなった。アメリカではプライマリ・ケアの人気は落ちているが,その原因の一つに「ペーパーワークの増加」があるという1)

 確かに,日本でも特定機能病院を受診する場合はかかりつけ医の紹介状を必要とするなど,「ゲートキーパー」としての役割を,プライマリ・ケア医に求めるやり方がやんわりと採られている。ただ,実際には,初診料を払えば(例えば)神戸大病院を受診できるし,ぼくの外来にもそのように紹介状なしでやってくる患者も少なくない。このへん,アメリカほどルールはガチガチではないのだ。

 まあ,ゲートキーパーといっても程度問題である。いくらプライマリ・ケア医が「なんでも診る」からといって,虫歯になったときも歯医者に行かずに,「まずはかかりつけ医にかかってから」はナンセンスであろう。もちろん,「虫歯だと思っていたら,実は心筋梗塞だった」という事例もあるだろうけど,これは“極論的例外”というもので,例外事項のために物事を過度に一般化するのは愚かなことだ。

 では,転んで骨折したときはどうか。この場合もまずはかかりつけ医に,というよりは,すぐに救急病院か整形外科医にかかったほうが効率的だと思う。もちろん,プライマリ・ケア医のなかには骨折を整復し,ギブスを巻くことができる人もいる。ぼくも北京の国際診療所に勤務していたときはギブスを巻いていた。外国とか,へき地の診療所のような特殊なセッティングであればそういうことは必要だと思うが,ある程度大きな都市であれば,「まずはかかりつけ医」は非効率だ。眼科疾患,皮膚科疾患,耳鼻科疾患,産婦人科疾患などについても同様であろう。

 昔,うちの親戚は「やっぱり医療は大学病院じゃなきゃ」と風邪をひいても近所の大学病院に通院していた。これはさすがにやりすぎで,大学病院は患者で溢れかえってしまう。第一,大学病院の医者はたいてい風邪とかの診療は苦手だし。しかし,かかりつけ医をガチンガチンのゲートキーパーに仕立て上げると,これはこれで問題であり,かかりつけ医には「紹介状を書くだけ」の患者が増えてしまう。

 プライマリ・ケア医の人的効率は,ゲートキーパーとしてのそれではなく,複数の問題を抱える患者に対して「まとめて面倒を見る」ことができるからだとぼくは思う。

 例えば,アトピー性皮膚炎,アレルギー性鼻炎,アレルギー性結膜炎,ぜん息の患者を,皮膚科医,耳鼻科医,眼科医,呼吸器内科医で分担して診療すると,それは無駄が多くなるし,薬が重なったりしてリスクすらある。この場合,プライマリ・ケア医が一手に患者を引き受け,まとめて治療してしまえば治療はよりうまくいきやすくなり,患者もあちこち別々に通院しなくてよいから楽であろう。高血圧,糖尿病,それに伴う慢性腎臓病(CKD)を持っていて,おまけに喫煙者といった患者においてもやはり同様で,個別に専門医にかかるよりは,プライマリ・ケア医が包括的に診療したほうがうまくいく可能性が高い。

 しかしながら,アトピー性皮膚炎,アレルギー性鼻炎,アレルギー性結膜炎,ぜん息の患者で,仮にアトピーが重篤な場合はどうだろう。プライマリ・ケア医では手に負えないような専門的治療を患者が必要とする可能性だってある。

 この場合,プライマリ・ケア医は皮膚科医やアレルギー専門医に紹介して患者を診てもらうわけだが,もしこの皮膚科医にプライマリ・ケアの能力があったら,すなわち「ジェネシャリスト」であれば,話は楽である。重篤な皮膚炎のみならず,鼻炎も結膜炎も,ぜん息も一緒に診てもらえるのだから。

 こうした疾患は皆,慢性疾患なので,長期にわたるフォローが必要になる。そういう意味でも,専門医がプライマリ・ケアも合わせて行い,アレルギー全般,そして患者全般も長きにわたって継続診療してもらえばよいのだ。

 このような「ジェネシャリスト」をぼくは何人か知っている。重篤なぜん息持ちの患者は,プライマリ・ケア医と専門医を行ったり来たりするより,呼吸器専門医をかかりつけ医にもって,かつ彼・彼女がプライマリ・ケア“も”提供したほうが,効率が良い。医療のアウトカム(それが何であれ)も良さそうである。膠原病(結合組織病)患者しかり,エイズ患者しかり,ALS患者しかり,である。慢性の難治性の疾患を持つ患者の治療においては,専門医かつジェネラリストという,「ジェネシャリスト」がもっともふさわしい存在なのである。

 大学病院にはたくさんの患者が送られてくる。特定の疾患を治療し,ある程度患者が安定したとき,「地域連携」といって,かかりつけ医に患者をお戻ししようと思う。

 しかし,それが案外うまくいかない。理由はさまざまだが,(たとえ安定期であっても)その疾患の専門性からして診ることができない,と言われるのである。例えば,エイズ患者を引き受けてくれるプライマリ・ケア医は稀有な存在である。安定期のエイズは糖尿病のマネジメントとかなり似ているにもかかわらず,である。

 しかし,感染症をきちんと勉強したプライマリ・ケア医であれば,安定しているエイズ患者の診療にはまったく苦痛を覚えないはずだ。通常の医療を継続しつつ,抗ウイルス薬などのエイズ診療も継続可能であろう。こうしてエイズは「普通の病気」に転じていくことができる。一種のノーマライゼーションだ。

 人的効率などというと金,資本主義というダーティーなイメージが強いが,そうとは限らない。患者にとっての快適レベルが最適になる,という意味でも効率は重要なのである。日本の少ない医療リソースを最大化する,という意味でもそうなのである。

つづく

参考文献
1)Where Have All the Primary Care Doctors Gone? The New York Times. Well.
http://well.blogs.nytimes.com/2012/12/20/where-have-all-the-primary-care-doctors-gone/

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