【精神科寄稿特集】 我以外皆我師！ 私を変えた，患者さんの 「あのひと言」

　精神科臨床において，医師の発する言葉が患者さんの回復に重要な役割を果たすことは，論をまちません。一方で，患者さんからの何気ない「ひと言」が，臨床実践や研究に貴重な気付きをもたらしたり，精神科医としての働き方を問い直すきっかけになった，そんな経験はないでしょうか。

　文豪，吉川英治は“我以外皆我師”を座右銘に「接する人全てから学ぶことがある」と説きました。それになぞらえ，本企画では精神科医の方々に「今も心に残る患者さんの“ひと言”」と「そこから得た学び・気付き」をご寄稿いただきました。

松本 俊彦（国立精神・神経医療研究センター　精神保健研究所　薬物依存研究部室長／自殺予防総合対策センター副センター長）

「やめ方を教えてほしいんだよ」

　私が薬物依存症患者とかかわるようになったのは，医者になって5年目のときであった。大学医局で繰り広げられた，依存症専門病院への医局員派遣をめぐる，美しくない譲り合いの末の，いわば不本意な赴任であった。

　そんなわけで赴任当初，私は，薬物依存症患者をどう治療すればよいのか皆目わからず，毎日，内心半泣きで診療に当たっていた。かろうじて私にできることといえば，患者に，心身に対する薬物の害について懇々と説教することだけであった。私なりに，患者が薬物をやめられないのは害に関する知識がないからであり，害をことさらに伝えてビビらせれば，薬物なんてやめるはずだと考えていた節がある。だからこそ，認知症患者の脳MRI画像を示して，「長年，覚醒剤を使ってきた人の脳だ」などと患者に説明するような，詐欺同然の荒技まで使ったりしたのだろう。

　しかし，そんな脅しめいた説教で薬物をやめる患者などいなかった。それどころか，多くはすぐに通院治療を中断した。そしてあるとき私は，ある患者から手厳しい洗礼を受けることになったのである。診察室の中で不機嫌に腕組みをする，覚醒剤依存症の中年男性が，私の話を遮ってこう凄んだのだ。

　「害の話はもう聞きたくねえよ。あんたが知っているシャブの害なんて，全部，本で読んだだけの知識じゃねえか。俺なんか10年以上，自分の身体を使って『臨床実習』してんだよ。知識で俺にかなうはずがない。だが，俺は自分よりも知識のねえ医者のところにこうして来ている。なぜだかわかるか？」

　彼は，「ああん？」といった表情で顎をしゃくり上げ，私を見据えた。「シャブのやめ方を教えてほしいんだよ，やめ方を」。

　完全に私の負けであった。玉砕といってよいほどの完敗であった。考えてみれば，患者はそれまで周囲の人たちから説教や叱責を受けてきたはずであり，それでやめられないから病院に来ているのだ。いまさらシロートと同じ説教を，病院でわざわざお金を払って聞きたくはないだろう。彼らが知りたいのは，何といっても「やめ方」だ。

　とはいえ，当時の私は，「クスリのやめ方」なんて知らなかった。そこで，「せめてヒントだけでも」と考えて始めたのが，患者に教えを請うことだったのだ。「今回，何がきっかけでクスリを使いたくなったのか」「同じ状況でも，クスリを使わず済んだことはあるのか」「欲求を抑えるのに成功したときと失敗したときでは何がどう違うのか」……。それは決して尋問や詰問ではなく，虚心坦懐な気持ちからの質問であった。

　後になってから気付いたのだが，私のこうした姿勢は，診察室を，「薬物を使いたい／使ってしまった」と正直に言える，患者にとって希少な場所に変えたようであった。その結果，以前よりも通院治療からの脱落患者が少なくなり，そればかりか，通院を継続する患者の中から，少しずつ長期の断薬に成功する者が出始めたのである。

村井 俊哉（京都大学大学院医学研究科　脳病態生理学講座（精神医学）教授）

「先生，お疲れのようですね。ごはんは食べておられますか？」

　同じような言葉を，これまで何度となく聴いてきた。これと，似たような言葉として次のようなものも何度もあったように思う。

　「先生，なんだかだいぶ痩せられましたね？　大丈夫ですか？」
　「先生，お昼休みもなしですか？　食事はお済みですか？」

　実際，私は痩せており体格が貧弱に見えるので，こうした言葉を掛けていただく機会も多いのだろう。ただ，食事や体格には直接関係しないけれども似たようなニュアンスの言葉として，次のようなものもある。

　「先生，夏休みを取っておられないのですか？　お疲れがたまりませんか？」

　これは，掲示された夏休みの休診表を見た患者さんからの言葉だった。次のようなものもある。

　「先生，前の方，お話長かったですね。お疲れではないですか？　私は大丈夫ですから，診察短くてよいですよ」

　痩せているだけでなく，いつも疲れて見える，ということだろうか。

　長年，精神科医の仕事をしているとそれが当たり前のような感じになっているが，精神科の診察では，診察室での会話の一つひとつが，日常会話と比べるとどうしても重いものが多くなる。そんな中，ここで紹介したような患者さんのちょっとした気遣いの言葉に，自分自身これまでずいぶん癒やされてきたな，とあらためて思う。

　では逆に，自分自身が発した言葉で，患者さんの人生を左右した「ひと言」があっただろうか。振り返って考えてみると，そのような言葉が仮にあったとしても，少なくともそれは，「魔法のひと言」ではなかったように思う。「魔法のひと言」で一見うまくいったように思えた場合でも，たいていその効果は長続きしないものだった。一方で，結果的に治療がうまくいった場合を振り返ると，平凡な言葉を繰り返しながらも休まずこつこつと診察を続け，ゆっくりと信頼関係が築けていった場合が多かったように思う。

　同じようなことが，患者さんから私に向けられた言葉についても言えるような気もする。時として患者さんから向けられる虚を突くような鋭い洞察や，治療が難渋しているときに向けられる厳しい言葉，治療の終結時点でいただくことがある，こちらが驚くほどの感謝のひと言，それらはそれぞれ私の心を大いに揺さぶってきた。けれども，この文章で紹介したような日常的な気遣いの言葉のほうが，結局のところ長い間心に残っている。そして私自身が，この仕事を何十年も続ける上での支えになってきたように感じる。

内山 登紀夫（福島大学大学院医学研究科　人間発達文化学類・教授　よこはま発達クリニック院長）

「恥ずかしいのは先生です」

　幼児期から診させてもらっている小学4年生の自閉症スペクトラムの女児Aちゃん。学校では時々トッピな行動をして周囲をハラハラさせることがあるが，基本は真面目でルールを厳格に守るタイプ。厳格すぎて周囲から浮いてしまうこともある。落ち着きはないが，勉強好きであまり問題行動もなかった。教師も上手に支援しているようであった。

　あるとき担任教師から，暑いと授業中でもTシャツを脱ごうとする，何度注意してもわかってくれない，何か良い方法はないかと相談を受けクラスで面談した。

　「どうしてTシャツ脱いじゃうの？」
　「暑いからです」
　「でもそれは恥ずかしいよね」
　「どうしてですか？」
　「だってもう4年生だから女の子が上半身裸になったら恥ずかしいよね」
　「男の子は良いんですか？」
　「まあ，男の子も授業中に上半身裸になったらいけないよね」
　「じゃあ，なんで女の子だからって言うんですか？」
　「そっか，ごめん，男の子も女の子も脱ぐと恥ずかしいから，やめようね」
　「恥ずかしくないです。男の子も恥ずかしくないし。女の子も恥ずかしがる子と恥ずかしがらない子がいると思います。私は恥ずかしくないタイプです」
　「そっか，そうだね。エーと，なんて言うのかな……」
　「先生，困っているみたいですね……（しばし沈黙）。あっ，もしかしたら恥ずかしいのは先生ですか？」
　「えっ……あ，そうだね。恥ずかしがっているのはAさんじゃなくて先生かも」
　「そうなんだ，私が脱ごうとすると担任のB先生も恥ずかしそうでした」
　「そうだね」
　「だったら，わかりました」
　「？」
　「先生たちが恥ずかしいんだったら，暑くても脱ぐの我慢します」
　「そっか，ありがとう」
　「最初から，そう言ってくれれば良かったのに……」

　特に解説不要だろう。自閉症スペクトラムの子どもや成人と話していると，自分たちの偏見や不合理性に気付かされることが多く，答えに窮することも少なくない。素直に説明すればわかってくれることも，大人の勝手な思い込みで無理に納得させようとすると失敗する。成人でも子どもでも，「○○だから，こうしなさい」とか，「○○が社会のルールだ」と教え込もうとするより，こちら側の気持ちを素直に伝えることで問題が解決することもある。Aちゃんは時々「へりくつをこねる」と教師や親から怒られていたが，「へりくつ」を言っているのは大人のほうかもしれない。

野村 総一郎（防衛医科大学校病院　病院長）

「先生はくせになる」

　それほど重症というわけでもなかったが，パニック発作を頻回に起こして救急車のお世話になることが多かった不安障害の45歳女性患者さん。3か月の外来治療ですっかり良くなって，薬物療法も不要に。主治医としてずっとかかわってきた私は，「これで治療も終わりにしましょう」と宣言。ところが，患者さんは「いや，もう治療をやめるわけにいかないんです。ずっと通わせてください」と頑固に主張。なぜ治っているのに通う必要があるのか，と訝しがって問いただすと，「先生はくせになるから」と。

　つまり，「薬の治療とかが問題じゃない。もう先生無しにはやっていけない」とおっしゃるのである。患者にここまで頼りにされるなんて，医者冥利に尽きるではないかと思われるとしたら，間違いである。精神科治療の究極の目的は人間的な成熟であり，自立である。もちろん病気の種類によっては，ケアやリハビリ訓練的な目的でずっと医療にかかる必要がある患者さんも多い。しかし，神経症的なレベルの場合，医療依存を形成したとしたら，その治療は完全な成功とは言えないのである。

　反省的に言えば，私はどうもこのあたりがうまくないような気がする。もともと人の相談に乗るのが好きで，学生時代には下宿先の近所のおばさん連中の悩み相談に乗っていて，そういうことが基になって精神科医の道に進んだ面がある。だから，どうしても治療が人生相談的になってしまう。よく話を聴くのは良いが，患者さんと話し合って，具体的な回答を出そうとする傾向があるのか……，なかなか治療が終結しない。ずっと若いときの話だが，このことは学会のシンポジウムでも精神療法の権威であるN先生から指摘されたことがある。難治性うつ病15例の治療を発表して，「よく患者の面倒を診ている」と褒めてくれた先生もあったが，N先生が立ち上がって，「あなたの治療では患者はあなたの元を去らない。難治性うつ病を作っているのはあなただ」と。これにはぎゃふんとなった。

　確かに技法論で言えば，患者をどう自立させるのか，が問われる。患者さんとの人間関係が父性的なものであれば，自立しやすいのかなとも思う。しかし，日本人患者の場合，主治医との関係は母性的なものになりやすい。私の場合も，まさにそうなのかもしれない。もっと厳父として振る舞うべきなのか……。

　ぐっと現実的な問題だが，私の治療はどうしても時間がかかる。丁寧だとも言えるが，それだけ他の患者を待たせているわけである。しかし，丁寧にしないと，今度は一挙に雑になってしまいかねない。これがジレンマである。

　もう引退も近い年齢の精神科医がいまだにこのような悩みを持っているのか，とあきれる方もあるかもしれない。しかし，まあ精神科医というのは，精神療法や，患者さんとの人間関係について，常に悩むものなのである。いや，そうでなければいけないような気がする。そのように言い聞かせて日々の診療を過ごしている。

糸川　昌成（東京都医学総合研究所　統合失調症・うつ病プロジェクト　リーダー/都立松沢病院精神科）

「先生，すみません。躁病が再発してしまいました！」

　東日本大震災の後，25年前に研修医として勤めていた福島県の精神科病院へ，週末を利用して支援のため訪れています。そこで，ある双極性障害の患者さんと知り合いました。初めてお会いしたとき，重い躁状態のために保護室へ隔離されていました。処方を調整しながら，彼の生い立ちや人柄を参考にして，気分の波を刺激しない生活の仕方など話し合いました。しばらくして症状が落ち着いたので保護室から一般室へ移り，やがて外泊ができるまでに回復されました。

　彼は実家が津波で流されていたこともあって，なかなか退院に踏み切れずにいました。6か月おきに躁とうつが認められましたが，病棟生活に支障ない軽度なものでした。多くの双極性障害の方がそうであるように，彼もうつ状態の苦しさは訴えられても，ご自身の躁状態は自覚できませんでした。福島へ通い始めて3年になろうとした夏，85歳になる私の父が心不全で入院したため東北へ行けなくなりました。父が落ち着いたので，2か月ぶりに病院を訪ねたときのことです。「先生，すみません。躁病が再発してしまいました！」と彼が言いました。これまで自分では躁状態はわからないと言っていたので，どうして今回はわかったのか聞きました。「先生に2か月ぶりに会えると思ったら，うれしくてうれしくて，躁病が再発したんです！」

　精神科病院における医療がともすれば管理に傾き，それが時として患者さんの自然な心の動きまでを抑制している事実に気付かされ，切なくなりました。

　精神障害には病気と病気でないものがあります^1）。体験と症状の間に因と果の関係が成り立つとき，それは病気ではないとシュナイダーは言いました。症状の成り立ちが了解可能であるとき，それを病気と呼んではならないとヤスパースが定義しました。

　私は彼に伝えました。「私もあなたに久しぶりに会えて，今とてもうれしいです。理由があってうれしかったり悲しかったりすることは正常なことで，ちっとも病気ではありません」。そして，お互いの再会を喜び合いました。

「支援者の方が訪ねてくださり，希望の光が見えたことが治療になりました」

　週1日お手伝いに入っている都立病院で，ある患者さんがクロザピンの導入目的で入院してこられました。研究にご協力をお願いしたところ，同意してくださり採血をしました。抗精神病薬を何種類も変更したけれど，幻聴が続いていたそうです。いつもヘッドフォンをして音楽を流していて，つらそうな表情でした。

　1か月ほどして，ふと病棟で見かけたらヘッドフォンをしていないので驚いて様子を尋ねました。すると，この病気にかかってから，こんなに具合がいいのは初めてだと華やいだ笑顔で答えられました。そして，この方が印象的なことを話されました。「入院してすぐに，研究に同意して先生に採血をしてもらったとき，先生が言われた通りでした。統合失調症は脳の病気だけど，心の病気でもある。薬なしで治せないけれど，薬だけで治る病気ではない。入院中，支援者の方がたびたび訪ねてくださり，退院後の支援や生活の相談に乗ってくれて希望の光が見えたことが大きな治療になりました」。

　この方から，私は二つのことを学びました。心は脳に依存するので，脳の失調を解明して効果的な薬剤を開発し，神経回路の誤作動を調整することが大切であること（クロザピンが脳に作用することで，この方の苦痛ははるかに軽減されました）。心は脳と同じではないので，心に直接働きかける「人薬（ひとぐすり）」が統合失調症からの回復を助ること（熱心な支援者が親身になって相談に乗り「希望の光」を灯すことによって，この方の回復を助けました）。

　極端な反精神医学ではなく，行き過ぎた生物学でもない地点に，当事者の方たちの健やかな回復は訪れるのだと思いました。

1）古茶大樹，針間博彦．臨床精神病理．2010；31（1）：7-17．

加藤 忠史（理化学研究所　脳科学総合研究センター　精神疾患動態研究チーム　チームリーダー）

「治った人に会わせてくださいよ！」

　母校での臨床研修の後，滋賀医大精神科に移り，双極性障害（躁うつ病）の研究を始めた。磁気共鳴スペクトロスコピーという，脳代謝を調べる新技術による研究成果を基に遺伝子解析も始め，研究は軌道に乗っていたが，その成果が臨床に還元されるには長い年月がかかる。今，目の前の患者さんたちにできることは何だろうかと考え，心理教育（患者の立場では「疾患学習」と言うべきだろう）に注目した。患者・家族の双極性障害に対する理解不足が再発の繰り返しを招く場合も多いが，日本では，パターナリズムの名残か，患者は病気について知りすぎないほうが良いとさえ言われていた。そこで，患者さん向けの小冊子を作り，ご家族と共に病気について話し合うことを始めた。

　ところが，「リチウムを続ければ，多くの方では再発を予防できます」と説明したばかりの患者さんが，リチウム服用中にうつ転してしまった。当時は使える薬も限られ，症状はなかなか改善しなかった。そんな折，うつ状態の苦しさで思いあまった患者さんに，「先生は治る治るって言うけど，入院している患者さんは再発を繰り返している人ばかりじゃありませんか！　治った人に会わせてくださいよ！」と言われたのであった。

　確かに当時は，長期の三環系抗うつ薬処方で急速交代化に陥った患者さんも多く，病棟には難治な患者さんばかりで，そう思うのも無理はなかった。その場は苦し紛れに，何とかします，と答え，その後，心理士と相談して，双極性障害の患者さんに集まってもらい，医師が病気の説明をした後，患者さん同士で話し合う場を作った。当初はうまくいっていたが，改善した患者さんにとっては，会への参加は負担になる。次第に参加できなくなる人が増え，やがて会を中止せざるを得なかった。

　15年ほどして，双極性障害の当事者会を作りたいという患者さんに出会ったとき，何とかして成功してほしいと願い，顧問として立ち上げに協力した。芥川賞作家の絲山秋子氏，北杜夫氏のご令嬢の斎藤由香氏にもお話しいただいた「日本双極性障害団体連合会設立会」で，当事者の方々が名前と顔を出して堂々とスピーチする姿がNHKニュースで報道されたことは，画期的であった。その後，双極性障害の当事者である一般の方がメディアに登場する機会も増えた。今はまだ，仕事を持っている人が病名を明らかにすることは少ないが，いずれは，実は高血圧でして……と言うのと同じように，実は双極性障害で，とさりげなく言える世の中になってほしいと思う。そのためには，病気のメカニズムがわかり，病気が“目に見える”診断法があり，病気がすっかり治ることが何より重要であろう。

　50歳を過ぎて，残りの人生でどこまでできるかと考えざるを得なくなってきたが，各界で活躍する方々が，実は自分も双極性障害です，と当たり前に話せ，あの患者さんにも納得してもらえるような時代が来るまで，研究を進めていきたいと思う。