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第3086号 2014年7月28日


【寄稿】

Jolt accentuation再考
髄膜炎のより適切な診断のために

内原 俊記(東京都医学総合研究所 脳病理形態研究室長)


 Jolt accentuation(JA)は「1秒間に2-3回の周期で頸を横に振ってもらう,または他動的に振って頭痛が増悪する」という所見で,髄膜炎を予見するのに有用とされています。その根拠となっているのは,1991年に発表したわれわれの研究1)で,これは筆者が卒後5年目のとき,ある髄膜炎患者さんの「歩くと頭痛が響く」という訴えに,「髄膜炎では頭部の動きで痛みが増悪するのか?」という疑問が,ふと頭をよぎったことがきっかけでした。

 現在広く普及しているJAですが,正しく用いられなければ,検査としての感度や特異度が低下し,判断を誤る可能性も高まります。髄膜炎をより正確に診断するために,本稿では最近の研究結果なども踏まえ,あらためてJAについて考察します。

事前確率を高めてこそJAの意義がある

 髄膜炎は,頭痛と発熱という,一見「風邪」のようなありふれた症状で救急や外来を受診する患者さんの中にも混在しており,見逃すことは許されません。特に細菌性や結核性の場合は致死的となるので,どの患者さんに腰椎穿刺(LP)という侵襲的検査を行うべきかが問題となります。

 古典的な髄膜刺激症状であるKernig徴候やneck stiffnessは髄膜炎を示唆する特異的所見ですが,陽性率は髄膜炎の1割以下で,髄膜炎を否定する根拠として不十分です2)。臨床医の「直感」も定式化困難で,髄膜炎の診断には役に立たないとも報告されています3)。そこで髄膜炎を高い感度で予見する手掛かりが求められ2),感度が97.1%であるJAを,LP適応の参考にすることが多くなっているのです(図Group11)

 しかし,JA陰性例での髄液細胞増多や髄膜炎のないJA陽性例などの例外も存在します。実際,救急室を中心にLPを施行した531例を集め,その臨床所見を後方視的に洗い直したTamuneらの研究4)では,髄液細胞増多61例でJAを認めたのは39例(感度63.9%)にすぎず,JA陰性でもなお髄膜炎は否定できないと警告しています(図Group3青点線*部分)。同じJAという基準を用いているのに,なぜこうした違いが出てくるのでしょうか。

 われわれの研究では,(1)最近2週以内に起こった頭痛,(2)37度以上の発熱,(3)意識障害や神経学的異常を伴わないという3つの条件を全て満たす54例に対象を限っています(図Group11)。さらにJAの有無をLPの前に確認し,LPの結果に左右されないようにして信頼度を高めています。JAは脳腫瘍や片頭痛でも陽性となりますが,それらは上述の3条件を満たさないので除外され,結果的にこの症例群については,JAを調べる前から髄膜炎の事前確率が34/54=63.0%と高くなっています。

 一方,条件を限定せず集めたLP施行例では,髄膜炎の事前確率は下がります。さらに髄液細胞増多のあるJA陰性例(図Group3青点線*部分)も含まれ,JA陰性でも髄液細胞増多は否定できないとの警告につながるわけです4)。面白いことに,Tamuneらの研究でも頭痛,発熱があり,意識障害のない113例に限ると(図Group2),JAが髄膜炎を予見する感度は78.9%まで上昇しています4)。つまり,これらの条件がそろう患者群では髄膜炎の事前確率が上昇し,他の疾患の確率が低下しており,これを踏まえた上でJAの有無を問えば,完全ではないにしても髄膜炎を高い確率で予見できるわけです。

 Jolt accentuationの感度,特異度
「髄液細胞増多あり」を同じ長さの黒実線で示す。これに比例する長さの黒点線で「髄液細胞増多なし」,青実線で「jolt accentuation(JA)あり」を示し,それぞれの実数を付記した。Group1は文献1から,Group2-3は文献4からで,Group2ではGroup1と同様に頭痛,発熱があり,意識障害のない例のみを抽出している。

 ちなみに,JA陽性(j)患者に髄膜炎(m)があることを予見する確率(感度)はP(m|j)と表記されます。jとmの両者を持つ確率はP(m&j)=P(m|j)・P(j)=P(j|m)・P(m)で,P(m|j)=P(j|m)・P(m)/P(j)とBayesの定理を導けます。このP(m)が髄膜炎の事前確率で,これに比例してJAが髄膜炎を予見する感度が高まることがわかります。

能動的な病歴聴取と身体所見で,原因疾患を浮き彫りに

 遠くで立ち上る煙を見て,「火事」「たき火」「花火」「自動車事故」など,状況に応じて最も可能性の高い「意味するところ(原因)」を推論していく過程を仮説推論(Competing theories abduction)と呼びます5)。これは,「頭痛,発熱等の“髄膜炎らしさ”を病歴から浮き彫りにすることで,その意味するところ(原因)である髄膜炎の事前確率とJAの陽性的中率を高めていく」過程とも類似しています。

 William Oslerは“Listen to the patient, he (she) will tell you the diagnosis.”とHistory taking(病歴聴取)の重要性を説きました。しかし,患者さんが語るがままに漠然と記録しても,診断の絞り込みにつながることはまれです。髄膜炎を念頭において「どのような頭痛があるか」「いつ起こったか」「熱やほかの症状があるのか」と具体的な質問を重ねることで,髄膜炎の事前確率を上げ,他の疾患の確率を下げられるのです。単なる傾聴ではなく,どの疾患を鑑別すべきか,そのためにどのような質問が有効かという戦略を,医師が自分自身の持つ知識や経験に問いかけつつ立てた上で,あらためて患者さんに質問し直す能動的な病歴聴取がより効果的です。

 同じくPhysical findings(身体所見)にも「聴診で大切なのは耳と耳の間」(沖縄県立中部病院での故・Jules Constant教授回診より)と言われる通り,「こういうシチュエーションでは何が聞こえるはずだということを考えながらその音,雑音,または所見を探すこと,さらに聴診以外の全体を含めた総合判断から何を期待して(findしようとして脳の中で整理しながら)聴くかということが重要」(沖縄県立中部病院内科部長・平田一仁氏私信)という能動性が含意されています。臨床や教育の現場でこれらを具体的に実践できるかがわれわれの課題ですが,その際机上の知識,理論や科学化した経験の集積を超える部分があるとすれば何か,問い直してみる余地があるかもしれません。

新たな仮説は臨床現場から

 先述のように,髄液細胞増多を呈する疾患は髄膜炎に限りません()。そうした疾患がJAの対象群に入れば感度・特異度ともに減少するのは自明で,このような例外を根拠に,JAの信頼性を批判することも可能でしょう。しかし,これらの例外は多様な病態が髄液細胞増多の背景にあることを教えてくれる可能性があります。さらに,小児や高齢者,くも膜下出血でも同様にJAが髄膜病変を予見できるのか,経口抗菌薬や鎮痛薬の影響はどうか,などが臨床的に重要な課題になりそうです。

 髄液細胞増多とJAの関係

 知識・経験は教科書や論文に集積され,一部はEvidence-based medicineとして標準化されています。ところが,患者さんごとに異なる背景は,病歴聴取やNarrative-based medicineで把握するほかありません。標準化されたエビデンスを患者さんごとに最適化するためにこれらの要素をも仮説推論やBayesの定理を駆使して取り込めれば,よりよい診療につながると思われます。

 一方,「歩くと頭痛が響く」という髄膜炎患者さんの訴えを「JAで髄膜炎を予見できる」という新規の仮説としてとらえ直すことは,新たな可能性を開く「仮説生成(novel hypothesis abduction)」で,既知の仮説推論と区別できます5)。類似の手掛かりは臨床現場の至るところに潜んでおり,患者さんの何気ない一言を通してふと姿を見せてくれるかもしれません。“Listen to the patient, he(she)may tell you a novel hypothesis.”ひょっとしたら今晩の当直や明日の外来中,その幸運が突然あなたに巡ってくるのかもしれないのです。どうかお見逃しなく。

文献
1)Uchihara T & Tsukagoshi H. Headache. 1991 [PMID : 2071396]
2)Attia J, et al. JAMA. 1999 [PMID : 10411200]
3)Nakao JH, et al. Am J Emerg Med. 2014 [PMID : 24139448]
4)Tamune H, et al. Am J Emerg Med. 2013 [PMID : 24070978]
5)Capaldi EJ, et al. Am J Psychol 2008 [PMID : 19105581]


内原俊記氏
1982年東医歯大卒。沖縄県立中部病院で研修後,武蔵野赤十字病院,旭中央病院を経て,90-97年東医歯大神経内科助手。仏サルペトリエール病院神経病理研究室留学(仏政府給費留学生)後,都神経研研究員を経て2011年より現職。日本内科学会総合内科専門医,日本神経学会代議員・神経内科専門医,日本神経病理学会理事,『Acta Neuropathologica』誌編集委員。武蔵野赤十字病院にて外来も担当している。