【寄稿】

斎藤 環（筑波大学医学医療系保健医療学域 社会精神保健学教授）

薬物治療を行わなくても，めざましい成果が

　オープンダイアローグ（開かれた対話）とは，統合失調症患者への治療的介入の一手法である。北極圏に程近い，フィンランド・西ラップランド地方にあるケロプダス病院のスタッフたちを中心に，1980年代から開発と実践が続けられてきた。現在，この手法が国際的な注目を集めている。その主たる理由は，薬物治療を行わずに，極めて良好な治療成績を上げてきた実績があるからだ。

　どれほど手の込んだ治療法かと身構えたくなるが，その手法は拍子抜けするほどシンプルである。発症直後の急性期，依頼があってから24時間以内に「専門家チーム」が結成され，クライアントの自宅に出向く。本人や家族，その他関係者が車座になって「開かれた対話」を行う。この対話は，クライアントの状態が改善するまで，ほぼ毎日のように続けられる。

　オープンダイアローグ，正式には「急性精神病における開かれた対話によるアプローチOpen Dialogue Approach to Acute Psychosis」（以下，ODAP）と呼ばれるように，主たる治療対象は発症初期の統合失調症である。以下に，その成果の一部を紹介しておく。

　ODAPの導入によって，西ラップランド地方においては，入院治療期間は平均19日間短縮された。薬物を含む通常の治療を受けた統合失調症患者群との比較において，ODAPによる治療では，服薬を必要とした患者は全体の35％，2年間の予後調査で82％は症状の再発がないか，ごく軽微なものにとどまり（対照群では50％），障害者手当を受給していたのは23％（対照群では57％），再発率は24％（対照群では71％）に抑えられていた。

　もっとも，こうした薬物療法に依存しないコミュニティケアの試みは，古くはD. クーパーの「ヴィラ21」やR. D. レインの「キングズレイ・ホール」の前例がある。近年ではL.チオムピらによって創始されたゾテリア・ベルンの試みがあり^1），各国でゾテリア・プロジェクトが継承されている。

　しかし，ODAPの成果は，これらをはるかに上回るものである。筆者自身を含む，伝統的手法で統合失調症の治療にかかわってきた医師ほど，この治療成績に衝撃を受けるはずだ。薬物を使わず対話だけで統合失調症を治療するなど，およそ正気の沙汰ではない，と考えるのが常識的な反応である。

　しかしODAPには上述したとおりエビデンスがある。いずれも家族療法の専門誌として定評のある『Family Process』誌に掲載されたものである^2－3）。また，ケロプダス病院では，電話による全ての相談依頼に24時間以内に治療チームが対応する方針をとっている。限られたスタッフでこの体制をパンクせずに維持できている事実もまた，ODAPによる治療がうまく回っていることを示すだろう。有効でない治療なら，とっくに受け付け体制がパンクするか，ウェイティングリストが満杯になっているはずなのだから。

密度の濃い介入を発症直後から行う

　ODAPの中心人物であるヤーコ・セイックラは，それが「治療プログラム」ではなく「哲学」であることを強調しているが，紙幅の関係でそちらには深く立ち入らない。ここでは具体的な実践のありように照準してみよう。

　患者もしくはその家族から，オフィスに相談依頼の電話が入る。電話を受けたスタッフは，医師であれPSWであれ，責任を持って治療チームを招集しなければならない。かくして依頼から24時間以内に，初回ミーティングが行われる。

　参加者は，患者本人とその家族，親戚，医師，看護師，心理士，現担当医，その他本人にかかわる重要な人物などだ。このミーティングは，しばしば本人の自宅で行われる。全員が一つの部屋に車座になり，やりとりが開始される。

　そこでなされることは，まさに「開かれた対話」である。このミーティングは，患者や家族を孤立させないために，危機が解消するまで毎日続けられる。繰り返すが，ほぼこれだけで重篤な統合失調症が回復し，再発率も薬物療法の場合よりはるかに低く抑えられるのだ。

　薬物治療や入院の是非を含む，治療に関するあらゆる決定は，本人を含む全員が出席した上でなされる。本人のいないところで治療方針が決められること...