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第3078号 2014年6月2日


家族と地域の力を引き出す実践を共有

第5回日本プライマリ・ケア連合学会開催


 第5回日本プライマリ・ケア連合学会が,5月10-11日,松下明大会長(岡山家庭医療センター奈義ファミリークリニック)のもと,岡山コンベンションセンター他で開催された。「家族の力と地域の力――これからのプライマリ・ケアの姿を求めて」がテーマに掲げられた今回,全国から約4000人の医療者が参加。本紙では,家族志向のアプローチの実践法を解説した講演と,米国家庭医療の歴史から日米双方の家庭医療の未来を展望した講演の模様を報告する。


家族関係が大きな影響力を持つ

松下明大会長
 患者とその家族は相互に強い影響を与えあっており,この影響を考慮に入れずして治療を実践することは難しい。特別講演「家族志向のプライマリ・ケア:米国の視点から」(座長=松下氏)では,Thomas L. Campbell氏(ロチェスター大)が,健康と疾患の管理における家族志向のアプローチの重要性を解説。自身の経験に基づいた方法論を惜しみなく紹介し,家族志向のアプローチの実践を会場へ呼び掛けた。

 まずCampbell氏は,G. Engelが提唱した「生物・心理・社会モデル」[PMID:847460]に基づき,患者を生物医学的な観点のみでとらえるのではなく,その背景に存在する家族や地域,文化にも目を向けることが必要と指摘。中でも家族は,患者の健康に関する考えや生活習慣などを決定付ける存在として,あるいは重篤な病気・健康問題を持つ患者とともに苦しむ存在として,治療を進める上で大きな影響力を持つとし,家族関係を踏まえた医療を提供する重要性を訴えた。

 では,特に家族関係に注意深くかかわっていくべきタイミングはいつなのだろうか。氏は「遺伝カウンセリングなどの検査結果から診断名を伝えられる場合」「家族が慢性疾患患者の介護にかかわる場合」「終末期において意思決定が必要な場合」といった状況を,必ず介入すべきタイミングとして列挙。こうしたケースは大きなストレスや混乱,葛藤が生じやすく,家族関係が危険な状態に陥りやすい。しかし,家族全体に対する適切な介入により,患者・家族の不安を和らげ,治療への積極的な参加を促せるのだという。

特別講演「家族志向のプライマリ・ケア:米国の視点から」では,映画『Dad』(邦題:『晩秋』)のストーリーを基に家族面談のロールプレイが行われ,Campbell氏が米国流の家族志向のアプローチを披露。松下大会長は患者役を熱演した。
 また,氏は家族が同席する面談時の医師の心構えについても言及。(1)家族一人ひとりとパートナーシップを築く,(2)特定のメンバーに肩入れせず,家族内に意見の不一致がある場合は個々の価値観に理解を示しつつも同意は避ける,(3)全員の考えや意見を収集する,(4)家族を教育し,治療プランに参加させる,の4点を基本姿勢として示した。

 患者・家族の思いを引き出す上で有効なフレーズとしては,患者側に対するものは「家族からどのような支援があると助かると思われますか」,家族側に対するものは「患者さんの病気についてどのように手助けできると思いますか」「患者さんがおっしゃったことについて,何か付け足したいことはありませんか」などを紹介。さらに,こうして得られた一連の情報を家族図にまとめることを推奨した。「訴える症状の原因が不明瞭な場面でも,家族図を見れば患者に与えられている家族の影響が浮き上がり,患者の見方に変化が生まれる」と述べ,診療の質に深みをもたらすことを強調した。

創始者が語る「米国家庭医療の誕生」

 John J. Frey氏(ウィスコンシン大名誉教授)は,STFM(家庭医療教育協会)会長,「Family Medicine」誌編集長なども務めた,米国家庭医療の創始者の一人である。氏は「The story of family medicine in the U.S. and what we can learn from each other」と題する特別講演(座長=名大・伴信太郎氏,大阪家庭医療センター西淀病院・中山明子氏)において,米国家庭医療の成功と失敗の歴史を振り返るとともに,将来に向けて日米双方が学ぶべきことを提起した。

 1950年代の米国では,専門分化の波に乗ってスペシャリストの専門研修が充実する一方,ジェネラリストは1年間のインターンシップを経てすぐに開業する状態が継続。GP(General Practitioner)への敬意は失われ,その数は減少していった。同時期に医学教育にも変化が起き,教育の中心は診療所から病院に移行。学生数は増加したが,専門医の適切な分布は考慮されなかった。

 こうしてGPは,ヘルスケア・システムにおける中核的役割を失っていく。しかしやがて,過度の専門分化により「医療の入り口」が失われたことで,その弊害が市民に認識されるようになった。医学部は地域のニーズに対応すべきという声が市民の間で高まり,政治家への働き掛けが強まった。これを受けて,家庭医療の先駆者らによる変革が1960年代より始まる。そこで創設されたのが,(1)総合診療のための社会的活動組織(AAFP;米国家庭医療学会),(2)認定機関(ABFM;米国家庭医認定委員会),(3)学術団体(STFM)だ。Frey氏はこの経験を踏まえて,「3つが別個の組織である必要はないが,組織的要素としてこれら3つは欠かせない」と,日本への提言を行った。

 続けて,家庭医療の創設に重要な役割を果たしたWillard report(1966年)を紹介。この報告書では,家庭医療の理念を示すとともに,研修プログラムにおいては,地域のニーズや資源,若手医師の興味が多様であることから「柔軟性に欠ける標準化は避けるべき」と強調されている。その後,米国家庭医療は柔軟性を失ってしまった時期もあったが,近年はWillard reportを再評価する動きがあるという。

 「旅の終わりは,振り出しに戻ったときに初めて知る」。Frey 氏による講演の後半は,詩人T.S.エリオットの言葉を皮切りに,ヘルスケア・システムの未来を展望した。地域から病院に移されたヘルスケアの場は,再び地域に戻りつつある。かつては「小さな商店主のような存在」だった家庭医は,大集団のマネジャーの役割を果たす。その際,不朽の価値に忠実である一方で,変化を拒絶してはならない。健康を,地域レベルで幅広くとらえることが重要である。こうした未来をひらくためには,日米両国ともにチャレンジが必要であり,中でも「病院ベースから地域ベースへの」「個人の健康に加えて集団の健康」を扱う教育改革が不可欠かつ緊急である。また,集団をマネジメントするためには,ITの活用や社会的なサービスとの連携が求められると提言した。

 最後に,家庭医療に携わる人へのアドバイスとして,過去のしがらみや偏見にとらわれずにオープンマインドを保つこと,患者や地域のために自分たちの活動があるという本質を忘れないことなどを挙げ,講演を閉じた。