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第3076号 2014年5月19日


心房細動治療の最新動向


井上博氏
 2014年1月,日本循環器学会が5年ぶりに「心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)」を発表した1)。新ガイドラインでは,新規経口抗凝固薬4剤が追加されたほか,ワルファリン療法時のPT-INR測定の推奨レベルを上げるなど,より日本人の臨床データに基づいた改訂がなされた。本紙では,第111回日本内科学会(会長=東北大・伊藤貞嘉氏,2014年4月11-13日,東京国際フォーラム)において同ガイドラインの合同研究班班長である井上博氏(富山大)が行った講演「心房細動の管理:進歩と課題」の模様を報告する。

高齢化社会の進行とともに増加する心房細動の治療の在り方

 心房細動の管理は(1)不整脈の管理,(2)基礎疾患・誘因への対応,(3)塞栓症リスク評価の3本の柱から成る。

 (1)不整脈の管理は,主に心拍数調節(レート治療)と洞調律化(リズム治療)に分けられる。井上氏は,薬剤を用いるレート治療とリズム治療では心・血管イベントの発生率に差が見られず,発作性心房細動治療の忍容性という観点においてのみリズム治療が勝ると報告。また,持続性心房細動に対しては抗不整脈薬による治療では抑制効果に限界があるとの見解を示した。一方で,80%を超す根治率が得られるカテーテル・アブレーションに関しても侵襲的治療である,合併症があるなどの課題を挙げ,長期予後に関して薬物治療との比較検証が必要と結論付けた。

 (2)基礎疾患・誘因への対応としては,心房細動の誘因となる高血圧や虚血といった病態そのものへの予防的治療(Upstream治療)が国内外で注目されてきた。その中でもレニン・アンジオテンシン系阻害薬の効果が期待されたが,欧米と日本それぞれで行われた臨床試験ではともに心房細動抑制効果は認められなかったと報告した。

 (3)塞栓症のリスク評価に関しては,氏は日本における前向き観察研究(J-RHYTHM Registry)の結果を中心に概説した。心房細動では脳梗塞を含む血栓塞栓症の発生頻度が約5倍になるため,リスク評価が重要となる。リスク評価指標として米国で考案されたのが,心不全,高血圧,75歳以上,糖尿病を各1点,脳卒中/TIAの既往を2点としてリスクを層別化するCHADS2スコアだ。氏は同レジストリにて,日本でも欧米と同様,ワルファリン非服用例にてCHADS2スコアが高くなるほど血栓塞栓症発生率の上昇が確認されたと報告。一方海外では,女性が血栓塞栓症のリスク因子であることが示されているが,日本では血栓塞栓症発生そのものには性差がなく,重大出血・全死亡は男性で有意に高頻度であったと述べた(PMID:24461771)。

 またワルファリンによる抗凝固療法については,これまでも70歳以上ではINR 1.6-2.6と,欧米より0.5ほど低い数値が至適強度とされてきたが,同レジストリにおいてその妥当性が確認されたことも紹介(PMID:23708863)。抗凝固療法の“ジレンマ”とされてきた出血リスクについても,ワルファリンよりもリスクの低い新規経口抗凝固薬3剤が既に使用可能となっており,今後は日本人に合った使用方法の検討が求められると話した。最後に氏は,「日本人のデータを基にした標準的な心房細動の薬物治療を患者さんに提供することが,内科医の責務である」と結び,講演を終えた。

参考文献
1)心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版).