【鼎談】 “プライマリ・ケア医”と“臨床研究”が支える 未来の健康長寿社会を見据えて
Michael J. Klag氏 ジョンズホプキンス大学　School of Public Health学長	井村 裕夫氏 京都大学名誉教授／先端医療振興財団理事長	福原 俊一氏 京都大学教授・医療疫学／福島県立医科大学副学長＝司会

　超高齢社会が到来した日本。現行の医療に限界が指摘される中，新たな医療モデル・方略が求められている。その絶好の議論の場となるのが「第29回日本医学会総会2015関西」「World Health Summit Regional Meeting 2015」（MEMO）だ。

　このたび本紙では，「World Health Summit Regional Meeting 2015」の会長を務める福原俊一氏を司会に，「第29回日本医学会総会2015関西」会頭・井村裕夫氏，そして社会健康医学分野で世界最大，かつ最も歴史のある教育機関である米国ジョンズホプキンス大School of Public Healthの学長・Michael J. Klag氏を迎え，鼎談を企画。地域を支える臨床医に求められる役割と，未来の医療を担う次世代の育成の在り方について議論した。

福原　2015年，京都の地で「第29回日本医学会総会2015関西」「World Health Summit Regional Meeting 2015」が開催されます。

　まず，それぞれの会が今回掲げている主題について教えてください。

井村　来年開催する日本医学会総会では，未曽有の少子高齢化社会を迎える日本において医療制度をどのように変革すべきか，またどのような人材を育成していくべきかなどについて議論したいと考えています。

　今，日本は現行の医療の在り方を考え直す転換点に直面しています。例えば，50年以上続いてきた国民皆保険制度も再検討されるべき項目の一つです。言うまでもなく，「いつも」「どこでも」「誰でも」医療を受けられることを保証する大変優れた制度であり，日本人の寿命の延長に大きな貢献をしてきた制度でしょう。しかしながら，少子高齢化に伴って労働人口の減少が進んでいる中では，将来的には財源の確保が危ぶまれ，従来の形式のまま維持することが困難と考えられているのです。こうした社会構造の転換期においていかなる改革が必要か，その論点を洗い出し，解決策を見いだしたいと思っています。

Klag　World Health Summit においても超高齢社会は重大なテーマと位置付けており，高齢化が先行している日本の実践は世界中が注目しています。来年のWorld Health Summit Regional Meeting では，世界，その中でもアジア地域や日本の健康医療諸課題について，特に超高齢社会において健康長寿を実現するための方策と，医学アカデミアが担うべき社会的責任を議論したいと考えています。

「見つけて治す」から「予測し，予防する」

福原　お2人の話からもわかるとおり，超高齢社会における医療の在り方という難問への挑戦が，世界共通の課題となっています。

　今，私が考えているのは，超高齢社会が到来した現代にあって，従来の高度先進医療のモデルのみでは，現在の医療システムが早晩立ち行かなくなるのではないか，ということです。というのも，厚労省の「平成24年簡易生命表の概況」^1）では，たとえ悪性新生物・心疾患・脳血管疾患による早期死亡を根絶し得たとしても，平均寿命を約5－6年程度延ばすことにしか寄与しないと報告しています。

　この報告から明らかなのは，これまで医療が力を注いできた「寿命を延ばすこと」が生物学的限界に近づいているということです。つまり，これからの医療の目的は，「寿命を延ばすこと」から「与えられた寿命をいかに良く生きるか」にシフトしていく必要があると思っています。

井村　疾患を「見つけて治す」モデルから，「予測し，予防する」モデルへと切り替えるということですね。長らく治療によって寿命を延ばすことが命題であった医学界は，大きな変革を迫られていると言えるかもしれません。

Klag　まずは医療システムという大きな枠組みについてお話ししたいと思います。「予防」に重きを置き，健康長寿の実現を図る医療システムを構築するという点から考えると，2つのことを考慮する必要があるでしょう。ひとつが「プライマリ・ケア医（総合診療医）を土台に据えた医療システムの構築」，そしてもうひとつが「プライマリ・ケア医の質の向上」です。

　今後，患者のボリューム層は高齢者となり，複数の疾患をかかえているケースが多くなると予測されます。多様な疾患を併せ持つ患者をプライマリ・ケア医が診て，必要に応じて専門医へとコーディネートする仕組みが費用対効果という点から有効なことは明らかです。

　そして，そこで問われるものこそ，コーディネートを担うプライマリ・ケア医の質でしょう。病気の成因や薬剤の研究，診断・治療の科学的知見が蓄積され，無数のエビデンスがある中で，目の前の多様な疾患をかかえる高齢患者にとって，いかなる診断法や治療が適切であるかを判断する――。これは決して簡単なことではありません。だからこそ，地域の医療を担う医師の臨床的な判断力の向上を図っていかねばならないのです。

井村　特に米国では地域のプライマリ・ケア医と専門医の役割分担が明確ですから，それらの連携の質を上げ，スムーズにする設計が大きなポイントになるのだと思います。

　一方で，日本では米国のような区別が厳密になされているわけではありません。地域のプライマリ・ケアを支えているのは，総合診療に関する専門的なトレーニングを受けた医師とは限りませんし，プライマリ・ケア領域への関心は高まっていると言えども，若い医師の大多数は特定分野の専門医をめざす傾向があります。米国のようなプライマリ・ケア医と専門医の役割を明確にした仕組みは大きなヒントになると思うのですが，現状の日本の実情に沿ったシステム・制度を検討していくことが必要でしょう。

福原　超高齢社会に適応できる医療システムに変革していくとともに，臨床医一人ひとりの実践する医療も，「治療」から「予防」へ，重点をシフトしていく必要があります。これまで予防というと，臨床医は「公衆衛生の専門家や保健所の仕事」と考えがちでしたからね。

井村　ええ。従来の「病気になったら医療機関まで来てもらう」という姿勢を正し，市民に“能動的な健康維持”を働き掛けていかねばなりません。

　例えば，喫煙は健康を害する重要な因子ですから，医師としてはその防止に努めたいけれど，こればかりは個人が能動的に喫煙をやめるほかありません。健康を害する事柄についても，一人ひとりの患者さんに対して教育・啓発を担う。その役割も臨床医の重要な職務であることを再認識する必要があるでしょう。

Klag　患者や住民への個人指導に加え，公衆衛生の視点から地域全体に向けた予防の最善策を考えていくことも，地域で活躍する臨床医の新たな役割として挙げられるかもしれません。

　喫煙に関連付けてお話しすると，地域住民全体の健康を改善する最も効果的な介入方法は，「公共の場での禁煙」であることが知られています。実際に米国ニューヨーク市では公共の場での禁煙が政策化されたことで，喫煙人口が市民全体の20％以下となり，同市民の寿命が3年延びたという成果もある。であれば，医師として自治体の政策立案者へその方策を提言する役割もあると思うのです。

福原　医療の現場を知っているからこそ，地域全体の健康長寿の実現に資する方略も考えられるということですね。

Klag　ええ。個人を対象とした医療の現場と，地域全体を対象とした予防の両面を理解する新しいタイプの医師に活躍してもらうことが，地域の健康維持・向上のために極めて有効でしょう。

■臨床研究のリテラシー教育が，日本発臨床研究推進の鍵

福原　ただ，健康長寿を達成するための取り組みを開始するだけでは不十分です。われわれはそうした取り組みの質，これによってもたらされるアウトカムを測定し，科学的に評価する。そして，この評価に基づいて施策をさらに修正・改善していくことが求められます。その有効な手法の一つが「臨床研究」であることは間違いありません。

　しかし，日本では基礎研究と比較して，臨床研究がさほど重視されてきませんでした。ともすれば“基礎医学研究こそが本当の科学”とされ，臨床研究は“ワンランク下の科学”とされる傾向すらありました。

　そうした状況を反映してか，近年では日本の臨床研究の発信力が低下していることが懸念されています。基礎研究と比較し，臨床研究の発信力が弱いことは以前から指摘されていましたが，特にこの10年間でその傾向に拍車がかかっていることは見逃せません。事実，昨年の時点で，主要医学雑誌120誌に掲載された日本発の論文数は世界29位と，かつてよりもその順位を落としているのです。

井村　日本発の臨床研究の促進こそ，今後の医療を充実させるための重要なポイントと言えるでしょうね。

　私が日本の臨床研究の脆弱さを痛感したのは，『New England Journal of Medicine』誌編集委員に選出された95年にまでさかのぼります。日本人の投稿論文を読んでみると，他国の論文と比較し，研究の質の低さが目立った。臨床研究を行うための訓練，特に疫学や統計学の知識が十分でないことを痛感したのです。

福原　そうした背景もあって，井村先生は政府に対して臨床疫学・統計学の重要性を提言し続けてこられ，主要大学への大型の社会健康医学系大学院専攻の設置にも尽力されてきたわけですね。

井村　ええ。質の高い研究を行うためには，まず臨床疫学や統計学の専門家を育成する必要があると考えたのです。

　しかし，いまだ日本の臨床疫学家や生物統計家の数が少ない状況は変わっていません。このように専門家が少ない状況では，日本の臨床研究の質を高めることも，推進することも難しい。彼ら専門家の育成が現在の日本の課題と言えるでしょう。

臨床研究を学ぶ機会がないことが，その推進を阻んでいる

福原　そういった専門家の少なさもさることながら，私は医師をはじめとする医療者が，臨床研究のリテラシーについて系統的に学ぶ機会を，学部・大学院・卒後修練の場で与えられていないことこそ，臨床研究の推進を阻む最大の要因と考えています。日本発の臨床研究を推進するために，医療者，特に地域住民の医療と予防を担うプライマリ・ケア医への臨床研究のリテラシー教育を行う「場」と「指導者」の不足を改善する必要があると強く感じているのです。

井村　同感です。日本では，研究方法を学ぶというと基礎研究の場が中心です。そして，無給どころかむしろ授業料を支払って学ぶものでもあります。

　臨床研究を学びたいと考えている臨床医は日々の臨床業務を続けながら，限られた学びの場を見つけ出し，多忙な業務の間を縫って学ばなければならない。こうした状況では学びたいと思っても実現できる人材は限られてしまいます。

福原　臨床研究について学びたいと言う若手・中堅臨床医が増えている印象はあるのですが，やはり学習と研究のための時間を確保できない状況が，その実現を困難にさせているようです。

　いくら優秀な人であろうと，臨床を完璧に行いながら臨床研究の学習と実践はできず，時間的なフォローも必要でしょう。臨床研究は「根性だけではできない」「週末や夜中にやるものではなく，平日の昼に行うものだ」と，私は講演の機会があるたびに教授たちに向けて強調して話すようにしているんです（笑）。

Klag　米国には将来有望なPostdoctoral Fellow（臨床の修練を終え，研究者をめざす医師）たちが世界中から集まります。彼らに話を聞いてみると，やはりどこの国の研究者も，自国で長期的な研究者としてのポジションが得られず，研究に専念できないことがネックになっているようです。

井村　ただ，教育環境を整える大学側の立場としては，研究領域や教育範囲を拡大したくても指導する教職員の増員が困難という事情もあるのでしょう。

　私が京大学長だったときに唯一できた方法は，社会健康医学系専攻や研究センター等，新たな部門を立ち上げることでした。特に京大は国公立大学としては教職員数そのものが少なく，新しい組織を作り，新たな人材を雇い入れない限り，教職員増員を図る取り組みも厳しかったのですね。大学によって多少の違いはあれど，教職員増加が難しいという状況はそう大きく変わらないのではないでしょうか。

臨床研究実践者の育成は，トレーニングプログラム，時間と収入の確保が肝要

福原　日本の現状を振り返ると，見直す点は数多くありそうです。しかし，臨床研究を充実させていくことを考えたとき，若手の育成は今すぐできる効果的な手段であるとも思うのですね。

　そこでKlag先生，臨床医に臨床研究のリテラシーを習得させ，さらにその中から臨床研究を行う優れた科学者を生み出すためには，どのような支援がポイントになるとお考えですか。

Klag　まずは構造化されたトレーニングプログラムを提供する必要があります。そしてやはり，それに専念する時間と，その間の生活を支えるための収入を保障することも欠かせません。

　私が所属していたジョンズホプキンス大総合内科のフェローのほとんどは，MPH（Master of Public Health）の学位を取っていました。「臨床医として，真に疾患や治療に関する知識を持ちたいのであれば，臨床研究の手法まで理解する必要がある」という意識が共有されていたためでしょうか，学位をとるための時間の融通が利き，私たちは少なくとも1年間はプログラムに専念できたのですね。

　私が参加したのは「Graduate Training Program of Clinical Investigation（臨床医が臨床研究を学ぶための卒後修練プログラム）」で，臨床研究に関する系統的な知識や手法をSchool of Public Healthの座学で学び，同時に実際の研究プロジェクトを指導者のもとで演習するという実践的なものでした。

　福原先生も同様のプログラムをハーバード大で受講されたようですね。

福原　ええ。大変充実したプログラムでした。臨床医に，臨床研究の知識や手法を“集中的に”学ばせ，指導者の下で実際の研究を経験させる。こうしたプログラムが約20－30年前から開始され，医療者の間でその重要性が共有されていたことが，現在の北米の基礎研究・臨床研究の優位性を揺るぎないものにしたのだと痛感しました。

Klag　臨床研究者を育成するためには，一定のプログラム・指導者の下で学ぶ時間，その間の収入を保障するメカニズムが必要であり，それがなければ継続的に臨床研究者を育てていくことは難しいということでしょう。

福原　そうですね。そうした点を踏まえ，私は本邦においても臨床医が研究デザインを学べる場を作りたいと考え，約10年前に京大大学院社会健康医学系専攻内に臨床研究を集中的に学ぶプログラム（MCR）を開講しました^2）。

　ただ，これまで100人が修了したものの，修了後も継続して研究を行えているのが，修了者の約3分の1であるという厳しい実態も明らかになりました。その結果を受け，13年より，兼務する福島医大で若手臨床医が独立した臨床研究者となるための教育プログラムも開始しています。こちらには募集告知から半年以内に，全国の5人の優秀な若手臨床医から応募があり，彼らは現在フェローとして活躍しています。

Klag　すぐに若い医師が集まった点をみると，日本における臨床研究の遅れは，「臨床医の研究に対する熱意の低下」に起因するものではなく，「臨床医が利用できる資源の少なさ」に端を発していると実感しますね。

　研究は非常に楽しいものですから，現実的な問題として立ちはだかる時間とお金さえ創出できれば，臨床研究者の確保，ひいては臨床研究の推進という課題はクリアできる。私はそう思うのです。

福原　まさに，重要なご指摘です。

Klag　海外に住む私から見ると，日本は産業分野を中心に優れた開発研究の歴史を持っている印象があります。それらは大きな成功を収め，世界の産業開発にも大きく寄与しているものばかりです。それにもかかわらず，医学の研究ではそれが進んでいない点は理解に苦しみます。産業開発研究と同じくらいの情熱を，日本は医学研究に対しても注ぎ込むべきではないでしょうか。

■早期から研究に触れる環境が次世代を育てる

福原　将来に向け，医療の新たなモデルが求められる時代に適応できる人材を育てていかねばなりません。現行の人材育成の在り方について，どのような点を見直すべきでしょうか。

井村　私はまず医学教育を見直す必要があると思っています。本日の話に挙がってきたとおり，今後は臨床実践のための基礎とともに，疫学や統計学など，研究を行うために求められる知識を系統的に教える必要がある。おそらく，そうした学問に触れるのは早ければ早いほどいいと思うのですね。

Klag　医学教育の早期に曝露すべきという考えは私も正しいと思います。というのも，何らかの形で触れるきっかけがなければ，それを志向するようにはなれない。最終的にその学生が志向するかどうかは別として，早い時期に研究に関する知識・実践に触れる経験こそが大切です。

　私自身，総合内科に来る以前から研究デザインや統計学に対する知識・関心を持っていたわけではなく，フェローになったときにSchool of Public Healthへの進学を勧められたことで，初めて関心を持ちました。しかし，そこでの学びが複眼的に物事をとらえる重要性を教え，私に新たな知識を与えた。そして最終的に，治療法に関する臨床研究を実施できる土台をつくり，現在のキャリアへとつなげたのです。

福原　Klag先生と同じように，研究に関する知識に触れることがきっかけになって，研究を志す若手が生まれるかもしれない，と。

Klag　ええ。教育が未来を担う人間にもたらす影響はとても大きいということです。われわれはその影響力を踏まえ，教育の在り方を常に見直し続けていく必要があります。

＊

福原　最後に，次世代の医療を担う若い読者に一言お願いします。

井村　医師として専門的な知識を突き詰めることも必要ですが，他領域へ目配せする視野の広さも必要です。医学研究・実地臨床の在り方は，社会の変化とともに変わっていくものですから，広く関心を持ち，多様な素養を身につけてほしいと思います。

Klag　若い方々には，自分が行っている医療が患者や地域にいかなる影響を及ぼしているかを常に振り返る姿勢を持ってほしいですね。

福原　本日はありがとうございました。

（了）

註
1）厚労省HP．「平成24年簡易生命表の概況」．
2）京大大学院医学研究科社会健康医学系専攻MCRプログラム．
　http://sph.med.kyoto-u.ac.jp/
　http://www.mcrkyoto-u.jp

Michael J. Klag氏 1978年ペンシルベニア大医学部卒。ニューヨークアップステートメディカルセンター内科臨床研修後，84年ジョンズホプキンス大総合内科フェロー，87年MPH（公衆衛生修士）取得。Welch Center for Prevention, Epidemiology and Clinical Researchの創立メンバーおよびセンター長，医学部総合内科ディレクター，ジョンズホプキンス大病院physician-in-chief，内科ディレクターなどを務め，2005年より現職。心血管・腎疾患の予防疫学の世界的な権威として知られる。

井村裕夫氏 1954年京大医学部卒。62年博士取得。内科学，特に内分泌代謝学を専攻。カリフォルニア大内科研究員，京大講師，神戸大教授，京大教授，同大医学部長を経て，91年より同大総長。98年神戸市立医療センター中央市民病院長，2001年総合科学技術会議議員を経て，04年より先端医療振興財団理事長を務めるほか，京大名誉教授，稲盛財団会長，日本学士院会員，米国芸術科学アカデミー外国人名誉会員など，役職多数。「第29回日本医学会総会2015関西」では会頭を務める。

福原俊一氏 1979年北大医学部卒。横須賀米海軍病院インターン，カリフォルニア大サンフランシスコ校内科レジデント，国立病院東京医療センター循環器科／総合診療科，ハーバード大臨床疫学・医療政策部門客員研究員（Harvard School of Public Health修了），東大講師を経て，2000年より京大教授（02年まで東大教授併任），12年福島医大学副学長，13年同大臨床研究イノベーションセンター長を兼任。米国内科学会専門医，同上席会員（FACP）。近著に『臨床研究の道標』（健康医療評価研究機構）がある。「World Health Summit Regional Meeting 2015」では会長を務める。