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第3068号 2014年3月17日


誤えん性肺炎とPEGの適応を議論


 2014年度診療報酬改定においては,経皮内視鏡的胃ろう造設術(PEG)の点数が大幅減算されると同時に,胃ろう造設時嚥下機能評価加算や胃ろう抜去術の技術料が新設された。PEGの適応や経口摂取への移行に関しての適切な評価が求められるなか,その判断が最も難しい疾患が誤嚥性肺炎だ。第29回日本静脈経腸栄養学会(会長=名市大・竹山廣光氏,2014年2月27-28日,横浜市)にて企画されたシンポジウム「誤えん性肺炎とPEG の功罪」(司会=滋賀医大病院・佐々木雅也氏,大阪市立総合医療センター・西口幸雄氏)の模様を報告する。

PEGの適応をどう評価するか,PEG後の誤嚥性肺炎発症をどう防ぐか

 野原幹司氏(阪大歯学部病院)は,嚥下内視鏡検査で誤嚥を認めた高齢者と認めない高齢者の肺CT所見を比較した結果,両群の肺炎所見に有意差を認めなかったという論文を紹介(PMID:23832617)。「高齢者が誤嚥したからといって,必ずしも誤嚥性肺炎を発症するわけではない」と,安易な経口摂取制限に警鐘を鳴らした。さらに,サッカリンテストの結果から,誤嚥症例では,誤嚥性呼吸器疾患のリスクとして気道粘液線毛輸送機能の低下が関与していると考察。誤嚥が誤嚥性呼吸器疾患につながるかどうかは,誤嚥の量や内容といった「侵襲因子」だけでなく,「抵抗因子」も考慮した総合評価が必要であるとの見方を示した。

 井端剛氏(箕面市立病院)は,自施設におけるPEG後早期の誤嚥性肺炎発症例の予後に関して検討した結果,PEG後の誤嚥性肺炎と生命予後の関連が示唆されたほか,基礎疾患のある症例では経過が計画的に管理されたためか発症が少なく,PEG後早期に経口摂取を試みた例で肺炎が発症したと報告。PEGの適応について,造設時期を含めて患者・家族と話し合うとともに,経口開始時期の見極めや摂食嚥下機能評価・管理方法についてさらなる検討が必要であると結論付けた。

 そのほか,成分栄養剤の誤嚥性肺炎発症抑制効果については堀内朗氏(昭和伊南総合病院)が,胃食道逆流が予想される症例やPEG後に誤嚥性肺炎を繰り返す症例に対するPEG-J(経胃瘻的空腸チューブ)の挿入については佐々木綾香氏(西神戸医療センター)がそれぞれ報告。いずれも近年普及しつつある治療法であり,その適応と限界について,演者らで意見が交換された。特別発言として登壇した鈴木裕氏(国際医療福祉大病院)は,今回のテーマを,「超高齢社会となった日本が世界に先駆けて取り組んでいる難題」とした上で,「明日につながる第一歩」と評価した。