【鼎談】

国際化が進む今，渡航者の安全・安心を支える
トラベルメディスン

濱田 篤郎氏（東京医科大学病院・渡航者医療センター教授）＝司会
金川 修造氏（国立国際医療研究センター病院　国際感染症センター　トラベルクリニック医長）
牧 信子氏（日本航空株式会社　健康管理部主席医師）

　日本の海外渡航者数は1980年代後半から急速にその数を伸ばし，2012年には年間延べ1800万人を超えた（図）。

　海外渡航が日常的な出来事になった今日，渡航時の健康問題を扱い，渡航者の安全・安心を支えるトラベルメディスンは欠かせない。しかし，本邦では欧米諸国と比較し，本領域の知識とスキルの普及が遅れているという。本紙では，日本の渡航者に対する医療の現状を考察し，医師が担うべき役割とトラベルメディスンの将来展望を議論した。

図　日本人海外渡航者数の推移（参考文献1より）

渡航に伴う健康問題への意識に乏しい日本

濱田　現在，多くの人々が海外旅行に出掛け，ビジネスマンが世界中を飛び回り，海外渡航はすっかり日常的な出来事となりました。こうした渡航者の増加とともに，渡航に伴う健康問題が注目されています。

　古来より旅には苦悩が付き物で，そのひとつが旅の途上で出合う病気でした。19世紀，帝国主義の時代を迎えると，欧州諸国ではアジアやアフリカに広大な植民地を建設するようになりました。この植民地経営を円滑に進めるため，感染症や風土病に備えて，植民地に滞在する自国民への健康対策が行われた。これが，海外渡航者の健康問題を扱う「トラベルメディスン」の起源ではないかと考えられています。

金川　そういう意味では，トラベルメディスンは主に欧州で発達してきた，比較的新しい領域と言えるのかもしれませんね。

　1970年代になると海外渡航者も増え，渡航者に対する健康対策は一般的なものになりました。欧米の各地に，旅先の医療情報の提供，予防接種，携帯医薬品の販売，帰国後の渡航者の診察などを提供する施設である「トラベルクリニック」が作られ始めたのもこのころです。現在では，その存在は一般市民に浸透しており，海外へ飛び立つ前に受診することが日常に根付いているようです。

濱田　翻って日本の現状を見てみると，海外渡航時の健康問題に対する認識が甘いのではないでしょうか。

　2003年に欧州の空港で行われた調査によれば，欧州からの海外渡航者の半数近くは「出国前にトラベルクリニック等で医療従事者から健康指導を受けた」と回答しています^2）。一方，日本で行われた同様の調査によると，「出国前に健康指導を受けた」と回答した日本人渡航者はわずか2％という結果でした^3）。

　本邦では2005年から旅行業者に，パック旅行の旅客に対する現地の安全衛生情報の提供が義務付けられていることもあって，渡航に伴う健康問題の存在は一般市民の間にも徐々に浸透してきているとは思います。しかしながら，まだまだ十分なものではないのが実情ではないでしょうか。

牧　ええ。やはり渡航先での健康問題を予防する意識が日本人全体に乏しいと言わざるを得ません。さらに言えば，医療を提供する側である医療従事者間においても，同様に意識が低い状態にあると考えています。

濱田　同感です。欧米と比較してみると，日本の臨床医には渡航時の健康問題に関する知識や意識が十分でないことが浮き彫りになってきます。1998年に英国のGP（General Practitioner）を対象に行った調査では，8割以上の医師が毎月10人以上の海外渡航者の診察を行い，その診療のために一定の知識を身につけているという結果が出ています^4）。

　しかし，私たちが日本内科学会の専門医を対象に行った調査では，「毎月5人以上の海外渡航者の診療経験がある」と回答した医師はわずか7％でした^5）。この結果の背景には，日本の臨床医が健康指導やワクチン接種といった予防的な対応に慣れていないという実態も垣間見えると思うのです。

金川　現在の日本は年間延べ1800万人が観光旅行や，海外赴任・駐在といった企業活動のために渡航している時代です。外来を訪れる患者さんの中には，どの診療科であろうと海外渡航の予定がある方，あるいはしたいと考えている方がいると思うのですね。そう考えると，医療従事者は海外渡航時に起こり得る健康問題を意識し，患者さんが安全な渡航を実現できるよう，その予防策を啓発する必要があるはずです。

渡航そのものが，健康リスクである

濱田　では，実際にどのような健康問題があり，どのぐらいの頻度で発生しているのかを確認しましょう。

　海外渡航者の健康問題の発生頻度に関するデータとしては，Steffen Rらの調査が有名です。スイス人旅行者約1万人を対象に行ったアンケート調査で，発展途上国に1か月間滞在した場合に起こる健康問題の頻度を算出しています。全旅行者を100％としたとき，何らかの健康問題が起こる頻度が50－60％，実際の疾病にかかる頻度が20－30％，その疾病で医療機関を受診する頻度が8％^6）。罹患する疾患としては感染症の割合が高く，1か月間の発展途上国滞在で旅行者下痢症の発症率が20－60％，A型肝炎は0.04％と示されています^7）。

　私たちも海外渡航経験者1222人を対象に「海外渡航中に発生した健康問題」について質問したところ，「時差ぼけ」（375人），「下痢」（278人），「感冒」（216人）などが頻度の高いものとして挙がりました^8）。

金川　こうしてデータを見ると，多くの渡航者の身に何らかの健康問題が発生しています。海外渡航，あるいは別の地域へ移動することそのものが健康リスクであるととらえる必要があると感じます。

　ただ，渡航者の健康状態や渡航日程を踏まえ，滞在先の医療衛生情報を基にきちんと予防策を提示することで，そのリスクを下げることは可能です。

濱田　普段の診療において，特に注意されている渡航先や健康問題はありますか？

金川　ひとつ挙げるとすれば，やはり渡航先が発展途上国の場合は注意しています。先進国であれば医療インフラも整備されているので，何か健康問題があっても現地で対処できるケースが多い。しかし，発展途上国となるとそうはいきませんし，また衛生環境が悪く，感染症の問題もあります。

　例えば，経口感染するA型肝炎は，発展途上国のいずれの地域においても高い頻度で見られています。「渡航先では現地の食べ物を食べたい」という方も多いので，渡航前のA型肝炎ワクチンの接種や，渡航先での行動に関するアドバイスは欠かせません。

　また，渡航時に合わせてお伝えしたいのが，「感染症を国外に持ち出さないように，国内の予防接種プログラムに含まれているワクチンはすべて接種してから出国してください」ということです。日本はワクチン接種率が高くないため，現地に感染症を蔓延させるきっかけを作るおそれがあります。ですから，麻疹や風疹など，国内の予防接種プログラムに含まれるワクチンの接種歴について，海外渡航を予定する患者さんには必ず確認したいですね。

移動中やアクティビティに関する健康問題にも目を向ける

濱田　感染症の他に，環境の変化に起因する健康問題への注意も必要になります。例えば，移動中の航空機内での健康問題や，登山・スキューバダイビングといった渡航先でのアクティビティに関する健康問題がありますが，これらも事前の情報提供や予防指導があることでリスク軽減が可能ですよね。

牧　ええ。当社では1日1000便弱の航空機を運行しているのですが，平均して1日1件はフライト中のドクターコールがあるようです。頻度が高いのは脳貧血発作ですが，それ以外にも機内の気圧低下に起因する航空性の健康問題が認められています。ただ，例えば，気圧に関係して起こる航空性中耳炎であれば，耳管を開かせる方法として「水を飲む」「あくびをする」などの予防策を事前に知っているだけで，発症のリスクは抑えることができます。

　また，糖尿病や腎障害などの慢性疾患を持つ方が，機内で何らかの異常を来すケースも少なくありませんが，こちらも薬剤の服用や食事摂取についてあらかじめ指導・助言を行うことで回避できると考えます。

金川　アクティビティという点では，最近はスキューバダイビングの他，高山病対策の相談のニーズも高まっているように思います。世界遺産観光ブームも手伝って，マチュピチュやネパールなどの高地を訪れる中高年の方も増えているんです。

濱田　トラベルメディスンのニーズは，そうした海外渡航者の動向や流行にも左右される面がありますよね。

　昨今，企業活動の国際化が進んでいるという点から言えば，海外に駐在する方へのメンタルヘルスも重要なテーマになっています。また，乳幼児や小児を連れて渡航する方が増えているので，成人の渡航者とは異なる視点からの健康管理の方法を指導するニーズも聞かれるようになりました。渡航そのものが身近になっているからこそ，一人ひとりの異なる渡航形態に合わせ，包括的な対策・指導を行う医療従事者が必要なのでしょう。

海外渡航者向けの専門医療機関の増設と分布が課題

牧　産業医として悩ましいのは，海外赴任者に「出国前にトラベルクリニックを受診してほしい」と思っても，近隣に海外渡航者に対応できる施設が少ないことです。特にその状況は地方において顕著で，利用希望者が相談や診療を受けたくても受けることができない状況にあると感じています。

金川　国内のトラベルクリニックが都市圏に偏重しているために，苦労している利用者は多いです。過去には，黄熱ワクチンを受けるために，地方都市から数時間かけて当院まで来院された方もいました。

　また，海外特有の感染症など，特殊な疾患に対応できる医師は決して多くはないため，結果的に都内のトラベルクリニックに頼らざるを得ないケースも多くあります。

牧　海外との窓口となる空港が全国各地にある一方で，トラベルクリニックは大都市圏に偏在してしまっているという状況はアンバランスではないでしょうか。絶対数の底上げと全国各地への展開が求められると考えています。

濱田　トラベルクリニックを全国に普及させることは，私が理事長を務める日本渡航医学会としても課題であると認識しています。

　国際渡航医学会（International Society of Travel Medicine）の「Global Travel Clinic Directory」に登録されている日本の施設は，全国でもわずか25施設（2014年1月時点）です^9）。登録していないクリニックもあるため国内の実態を示す正確な数ではありませんが，米国であればニューヨーク州だけで52施設もあり，日本の体制が十分ではないことは明らかでしょう。

　こうした状況を鑑みて，日本渡航医学会では2012年にトラベルクリニックサポート委員会を立ち上げ，トラベルクリニック開設マニュアルを作成するなど，トラベルクリニックの設立支援にも力を入れています。

金川　各地でトラベルクリニックが設立される中で，同時並行的にそうしたクリニックが中心となり，地域の医療従事者に対してトラベルメディスンを啓発していくことも求められます。

　というのも，患者さんをトラベルクリニックにつなぐ役割は，地域の一般診療に携わるプライマリ・ケア医にもあるからです。しかし，プライマリ・ケア医に，海外渡航者に対する健康指導や予防接種，海外渡航後の健康問題に必要な情報が十分には行きわたっていません。日本渡航医学会所属のトラベルクリニックが拠点となって，講習会・勉強会の開催を通し，地域の医療従事者と一体になって渡航者の支援に取り組めるような展開が期待されます。

未承認ワクチンの問題解消は，トラベルメディスン充実の鍵

濱田　日本には未承認となっている渡航者向けのワクチン，いわゆるトラベラーズワクチンが数多く存在しています。これらのワクチン接種を現場で実施しやすいように制度を整備する必要があるのではないでしょうか。

　代表的な未承認ワクチンを挙げると，インドをはじめとする南アジアで感染する機会の多い腸チフスや，西アフリカで乾季に大流行する髄膜炎菌性髄膜炎のワクチンがあり，これらはWHOが渡航者への接種を推奨しているものです。しかし，日本では未承認なために，接種するならば，医師はワクチンを個人輸入した上で行わなければなりません。この輸入手続きも煩雑なので，現在のところは限られた医療機関でしか扱っていないという実態があります。

牧　輸入手続きの他，接種後に副反応や健康問題が起こった際の補償制度が確立していない点も，接種を阻む要因となっているのではないでしょうか。

金川　そう思います。こうした状況ではワクチンを扱える医療従事者が増えず，接種希望者の予防接種へのアクセスも制限されてしまうことになります。ただでさえ国民全体の予防意識が不足している中，予防意識の高い集団に対しても接種しづらい状況であっては，日本のトラベラーズワクチンの接種率を上げるのは難しいでしょう。

濱田　最近では，輸入代行業者が自社で補償制度を準備していたり，行政においてトラベラーズワクチン推進に向けて議論が進められたりと，整備する方向へと動きつつあるとは言えるのかもしれません。渡航前の予防接種が感染するリスクを抑えることにつながるわけですから，安心して接種できるような諸制度の見直しを行い，現在の状況が改善することを期待しています。

今後，海外特有の疾患を持つ患者が目の前にあらわれる可能性も？

濱田　トラベルメディスンは「国際間の人の移動に伴う健康問題や疾病を究明し予防する医学」と定義されており，日本から海外に出て行く人々だけではなく，海外から日本を訪れる観光旅行者や在留外国人などについても，医療提供の在り方を考えています。

　海外から日本を訪れる渡航者数は2013年度には1000万人を越え，今後，海外からの渡航者の健康問題に応えていくニーズも一層高まってくるのではないでしょうか。

牧　2020年の東京オリンピック開催を控え，海外からの観光客は増えるでしょうし，企業のグローバル化が進む中では海外から来る労働者が増えることも考えられます。しかし，これらの渡航者増加に対し，応えられるだけの医療が量的にも，質的にも整っていないのではないかと，少し不安です。

金川　昨年，中南米から来た外国人労働者のシャーガス病診断の報告がありました。国内で初めての発症例だったので話題になりましたが，今後も同様のかたちで海外特有の疾患が問題となるケースは十分にある。いつ何時そうした患者さんが目の前に訪れるのかわからないわけです。

　海外特有の希少な感染症を網羅する必要はなくとも，一般臨床医の方々にも「海外渡航時には健康問題が起こり得る」と意識してもらい，トラベルメディスンに関心を持ってほしいです。そして，必要あらば専門家のいる施設へと紹介する役割を担っていただきたいと思います。

＊

濱田　昨今，予防医学は日本でも注目される領域になっています。渡航前の予防が要となるトラベルメディスンは，まさにその領域を担っているものです。トラベルメディスンは日本では発展途上の分野ですが，国内でも広く普及させ，知識レベルの底上げを図っていくことで，全ての人々に安全・安心で健康的な海外渡航を提供できるようにしていきたいですね。

（了）

◆参考文献
1）法務省．出入国管理統計．
2）Herk KV, et al. Knowledge, attitudes and practices in travel-related infectious diseases: the European airport survey. J Travel Med. 2004 ; 11 （1）; 3-8.
3）Namikawa K, et al. Knowledge, attitudes, and practices of Japanese travelers on infectious disease risks and immunization uptake. J Travel Med. 2010 ; 17 （3）; 171-5.
4）Carroll B, et al. Primary health care needs for travel medicine training in Britain. J Travel Med. 1998 ; 5 （1）; 3-6.
5）濱田篤郎．日本におけるトラベルクリニックの現状と課題．海外勤務と健康．2007 ; 26 ; 26-9.
6）Steffen R, et al. Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis. 1987 ; 156 （1）; 84-91.
7）Steffen R, et al. Health risks among travelers-need for regular updates. J Travel Med. 2008 ; 15 （3）; 145-6.
8）廣幡智子，他．海外渡航にともなう健康問題に関する意識調査．日本渡航医学会誌．2013 ; 6 （1）; 20-4.
9）International Society of Travel Medicine HP.

濱田篤郎氏 1981年慈恵医大卒。84年米国Case Western Reserve大に留学し，熱帯医学・トラベルメディスンを修得。帰国後，慈恵医大の熱帯医学教室講師を経て，2004年海外勤務健康管理センター所長代理，10年より現職。11年より日本渡航医学会理事長を務める。トラベルメディスン・熱帯感染症の第一人者として知られる。著書に，『トラベルクリニック――海外渡航者の診療指針』（医学書院），『旅と病の三千年史』（文春新書）など多数。

金川修造氏 1981年山形大医学部卒。国立病院医療センター（現・国立国際医療研究センター）小児科での研修後，同センターの国際医療協力局に所属し，エジプト・パキスタン・ベトナムへ長期赴任。また，世界各地へ渡航し，地域住民のための医療支援を実施した。2004年に渡航者健康管理室（現・トラベルクリニック）に異動，現職に至る。熱帯感染症セミナー，トラベラーズワクチン講習会などの研修活動，輸入感染症を含む感染症診療の充実にも尽力する。

牧信子氏 1981年慈恵医大卒。同大附属病院内科研修後，腫瘍・血液内科医として勤務。2001年より現職となり，同大内科講師も兼任。専門は航空医学。日本宇宙航空環境医学会理事を務める。