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第3048号 2013年10月21日


【寄稿】

実践につながる病態生理学の理解に向けて
看護基礎教育における「形態・機能学教育強化」の必要性

深井 喜代子(岡山大学大学院教授・基礎看護学)


 「本当に解剖生理の単位,取ったんですよね?」「看護師免許,持ってますか?」。これは筆者が大学院の講義中にしばしば院生に投げ掛ける言葉である。1993年に看護学教育・研究に携わるようになって以来,学内外のさまざまな機会を得て形態機能学,特に生理学の講義を担当してきた。高価で分厚いテキストを使い,試験もレポートも課す難儀な科目をあえて受講する目的を問うと,「実践をやる上で不可欠な知識だから」「初めからきちんと学習し直したいから」と院生(特に社会人入学の)は皆口をそろえて答える。そう,彼らは生理学の知識不足を痛感してきたというのだ。

 参考までに形態機能学の講義時間を,わが国の看護学系と医学系大学および海外の看護学系大学で比較した(表1)。各大学とも柔軟なカリキュラムを組んでいるため数字はあくまで概数であるが,問題の所在が見える。医学生の4分の1に満たない学習時間で,彼らと同程度に病気を理解せよというのは無理な話である。

表1 形態機能学講義時間数の比較
註)いずれの数値も過去3年以内のシラバスから算出した概数。Aは私立大学,B-Eは国立大学,F・Gは米国有数の看護学系大学(F・G大学はそれぞれ130コマ/60分,168コマ/60分だが,1コマを45分間に換算して統一し,授業コマ数を日米で比較できるようにした)。

問題の核心が見えない構造

 筆者のような生理学と看護学の両方にアイデンティティを持つ者は当然だが,臨床経験のある院生も看護実践者も,教育者も国も,看護学関係者は誰でも「看護師が形態機能学に弱い」ということに気付いている。それなのに,一向に改善されないのはなぜか。そこには問題の核心が見えない構造がある。

 人体の形態機能学の知識不足・不十分な理解という問題をひも解いていくと,(1)疾患・治療→(2)病態生理→(3)解剖生理にたどり着く。ここまでは誰もが見える問題点である。しかし,実は核心はその先,→(4)細胞レベルの生理学の知識および理解不足にあるのだ。

 この単元は,どの生理学テキストにも最初に出てくる生理学全般に関係する基礎部分で,薬理学や病態生理学を理解する上で不可欠な理論である。医学生はここを理学部並みに徹底的に学習する。しかし,看護学教育では「時間がない」という理由で教科書に書かれていても省略されることが多い。日々進歩する現代医療を"暗記"でなく理解するには,細胞レベルの知識が必要不可欠にもかかわらず,である。このことを一体どれだけの看護学系教員が指摘できるだろうか。

医師が知らないことは看護師も知らなくていい?

 2012年の専門看護師教育課程の改訂により強化された教育課程は,実習のほかに,病態をより深く専門的に理解するための病態生理学全般と薬理学で,合理的かつ理想的のように見える。筆者は関係者に「いくらでもお手伝いしますよ」と持ち掛けたことがあるが実現せず,実習以外の病態生理学は医師が担当することに変わりはなかった。

 たまたま最近,こうした大学院教育に携わる細胞生理学専門の現役の基礎医学系教員に話を聞く機会があった。氏によると,看護職の専門能力向上に寄与すべく入念に準備して講義に臨んだが,一向に思うような成果が上がらず自信を失いかけた。改善しようと原因を探って初めて看護の基礎教育が提供する貧しい知識のほどを知り,愕然としたというのだ。しかも,受講者の誰からも「私たちは細胞生理学をほとんど習ってこなかったので,病態生理学の講義に入る前に,まずそこから教えてください」という注文はなかったらしい。

 「医師でも知らないんだから,看護師は知らなくてもいいんじゃないの」。これは医学系教員からしばしば耳にする言葉である。筆者からすれば,これはナンセンスである。生理学教室の助手時代にリハビリテーション専門学校で生理学の非常勤講師をしていたことがあるが,彼らには神経系,特に運動器の解剖学・生理学は最重要科目であった。医学科とほぼ同じ内容と時間数で講義し,生理学実習も行った。同範囲で試験をすると,成績は専門学校生のほうが上だった。その経験から,専門職ごとに長けているべき形態機能の知識があることを知った。

 看護職においても,皮膚感覚(特に温度感覚と痛覚),消化吸収,排便・排尿反射,フィジカルイグザミネーション観察項目関連の単元(呼吸,血圧,脈拍,意識,脳神経の機能など)は,時間を割いて詳しく教授する必要があると考えている。なぜなら看護師は温点・冷点の体表分布や呼吸・循環系の生理を知って患者の全身清拭を,痛覚生理学を応用して痛みのケアを,それぞれ実施すべき職種だからである。

看護は生理学理論を伴い理解

 その例として「促通(facilitation)」という用語を挙げる。これは古典的な生理学用語で,「刺激の効率的な与え方でシナプスにおける伝達物質の放出量が増大する(あるいは,期待以上の効果が生じる)」ことを意味する。促通には時間的促通と空間的促通があり,前者は刺激時間の延長,後者は刺激範囲の拡大によって,それぞれシナプス後ニューロン(postsynaptic neuron)の活動電位発生頻度が高まることをいう。

 筆者はこれを看護場面に置き換え,次のように説明している。訪室した患者が痛みを訴えたとき,業務が立て込んで時間がないときは,疼痛部位を中心にできるだけ広範囲の皮膚を5分間手で軽くマッサージする(空間的促通)。一方,時間は少しあるが皮膚の露出がほとんどない場合は,限られた患部のマッサージを20分間行う(時間的促通)。このような実践の場を想起させ,同時に感覚単位とマッサージ刺激によって求心性インパルスが漸次増えていく様子を図で示すことによって,看護現象が生理学理論を伴って理解される。

 「風呂上がりに背中を先に拭くのはなぜですか?」「ヒトでは背部の冷点分布が多いので,湯上がりに背中が一番寒く感じるからです」。確かにこんな知識は医学生は持たなくてもいいが,看護学生は清潔ケアのエビデンスとして知っておくべきである。理想的なチーム医療は,それぞれの職種が独自の高い専門性を磨くことで実現すると思うからである。

講義数は増やせる

 "人体の形態機能学に弱い"という慢性的な看護の悩みを振り返って問題点が明確になったら,次は解決策である。毎年入学してくる6万人を超える看護学生,そして全国150万人もの看護職がいるなか,制度を変えることは長期目標とせざるを得ない。それよりも,現行の枠組みと置かれた環境のなかで知恵を絞ってできる限り工夫することが先決だ。それが奏功すれば世論を呼び,制度は後からついてくると期待したい。

 まずは,(1)選択科目を置く(表1,C大学の例)などして講義時間数を増やすことである。わが国の標準的看護師養成教育が4年制大学に置かれたといっても(2009年法改正)カリキュラムにゆとりができたわけではない。そこで工夫事例として,筆者がかつて新設にかかわったH大のカリキュラムを紹介したい(表21)。H大では基礎看護学の「フィジカルイグザミネーション演習」で「生理機能検査を主にした生理学実習」を展開した。その前提には基礎看護技術の時間数を潤沢に取っていたことがあったが,こうした講義共有によって,形態機能学には総計78コマ(156時間,指定規則の2.5倍の時間数)を充てることができた。

表2 H大学における基礎看護学と解剖生理学のコマ数共有例
註)基礎看護学講義中の18コマ(1コマ2時間)を使って形態機能学系実習を実施した。

 この他の方策としては,(2)看護学系教員が「手挙げ方式」で専門領域の形態機能学講義の一部を担当する,(3)医学系教員と講義内容をキーワードレベルで調整する(教育連携),そして(4)学会や誌上で国と学会に学部レベルの形態機能学教育改革の必要性を訴える,などがあろう。

 看護職が実践の場でますます活躍するためにも,この小さくても重要な課題に,多くの関係者に注目していただきたい。

文献
1)深井喜代子,關戸啓子. 看護技術教育に実験実習を導入した根拠と目的. 看護教育.1999;40(6):490-4.


深井喜代子氏
岡山大で動物生理学を専攻,川崎医大生理学教室助手として自律神経中枢機構の解析を手掛けた。その後,高知女子大(現・高知県立大)で看護学を学び,3年間の臨床を経験。川崎医療福祉大教授等を経て,2001年より現職。専門は疼痛看護・便秘のほか,主に生理学的アプローチでのケア技術のエビデンス探究。