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第3044号 2013年9月23日


【寄稿】

せん妄を正しく判断し“患者目線”のケアを提供する

山内 典子(東京女子医科大学病院看護部・精神看護専門看護師)


 せん妄は,一般診療科に入院中の患者に最も日常的にみられる疾患のひとつであり,その発症により基礎身体疾患への悪影響,合併症の併発,死亡率の増加,入院の長期化,医療費の増大など,さまざまな問題を引き起こすことが指摘されています。

 さらに,患者は後々までせん妄を苦痛な記憶として有していることが知られ,米国精神医学会の治療ガイドラインにおいては,「患者への理解と支持を提供しながら患者の失見当識の再構成を行うこと」が推奨されています。特に最近では,ICU在室中のせん妄の発症がその後の認知機能障害の原因となる可能性,また,ICU在室中の幻覚や妄想の記憶がPTSDの罹患に関連することを示唆した報告があります12)

 こうした背景から,患者のせん妄を予防する,重症化,遷延化を防ぐ意義は極めて大きく,看護師には,せん妄の兆候に対する早期発見,せん妄であることの的確な判断,さらに原因や誘因を整理して対応する能力が求められています。また,患者にとっての安寧を知って働きかけることも看護師に求められる重要なケアです。

せん妄を判断し,対応することの難しさ

 しかしさまざまな報告によって,看護師によりせん妄が見逃されていることがわかっています3, 4)。看護師がせん妄について,見当識や記憶の障害を確認しないまま意識状態や認知機能を問題がないと判断したり,心理的な落ち込みであると思い込んだりすることが理由であるといわれています。実際,日々のコンサルテーションにおいても,医療スタッフが注意障害を軽視していたり,見当識までは確認していなかったということがしばしばあります。

 せん妄の判断を難しくさせるのが,もともとある認知症の存在です。せん妄と認知症の大きな違いは,前者は数時間から数日という短い期間で発症するのに対して,後者は数か月から年単位でゆっくりと発症することにあります。また,認知症が基礎にあるとせん妄を発症しやすく,両者は併存しやすい関係にあります。

 さらに,低活動型せん妄は一見,無気力で意欲が低下しているように見え,うつ状態と間違われやすいことが知られています。

 最近われわれが行った調査においても,看護師は,低活動型せん妄,認知症に伴う低活動型せん妄,うつ病に併発したせん妄に対して正しく判断できない傾向があること,また,その時点で優先して行うべき適切な対応方法の知識も不十分であることがわかりました。こうした鑑別の難しい精神障害に関する知識を元に正しい判断を行い,適切な対応方法を実践できる能力が,看護師には不可欠です。

知識を修得することで早期発見は可能に

 当施設では,2009年にT-MAD(Tokyo Women’s Medical University Multidisciplinary Action on Delirium:東京女子医大・多職種によるせん妄ケア活動)チームを結成しました。このチームは,精神科医,麻酔科医,専門看護師(精神看護,急性・重症患者看護,老年看護,がん看護),看護教員により構成され,臨床のせん妄ケアの実践力向上に必要なことを考え,研究や教育に重きを置いた活動を行っています。看護師のせん妄ケアの知識について実態調査を行い,また,講義と事例検討から成るせん妄ケアの教育プログラムを実施してその効果を検証しました。プログラムは内容の修正を重ねながら現在も継続されており,看護師がせん妄に対して早期に気付き,そのアセスメントを含めて医師に報告することが増え,せん妄のハイリスクの患者を選定してスクリーニングを行う病棟も出てきています。

 一方,当施設でのせん妄の日常的な治療やケアに関するコンサルテーションは,精神科医,臨床心理士,薬剤師,精神看護専門看護師により構成される精神科リエゾンチームにおいて実践されています。昨年度のコンサルテーション全731件のうちせん妄は235件(32.1%)を占めました。この数字は,一般診療科のスタッフがせん妄の対応に難渋していることを示すと同時に,その科内で対応できるよう,精神科リエゾンチームの教育が行き届いていないことを表しています。

家族の患者へのかかわり方から支持的介入を学ぶ

 たとえせん妄を正しく判断できるようになっても,どのケアを優先するかについて適切に選択をするのは難しいことです。特に身体拘束に対しては,患者にとって苦痛であると認識しながら,安全を確保するためにはやむを得ないと判断することがほとんどです。ここで,多くの看護師がせん妄を生じた目の前の患者の安寧のために必要なケアは何なのか悩み,倫理的なジレンマを抱えています。患者の安全,安心,安楽を満たすためには,どのようなケアを行えばよいのでしょうか。

 この悩みを解くヒントは,せん妄の患者と家族のやりとりにありました。臨床の場面で,家族がそばにいると患者のせん妄症状が和らぎ,穏やかになることは誰もが知ることでしょう。筆者はこの点に着目して,せん妄を生じた患者の家族が行うケアとその反応を参加観察し,のちに家族にインタビューを行いました5)

 結果として,せん妄によりそわそわと落ち着かなくなったり,大声をあげたりするきっかけに着目すると,それに先立つ不安や苦痛が患者にあること,また家族は,患者の落ち着かなさや大声を抑えることよりも,患者の訴えを聞き,その理由を探したり,わかろうとしていることが明らかになりました。ここには“患者の視点”でものごとをわかろうとする家族の姿勢があり,結果,患者には“わかってくれた”という安心感がもたらされ,安全も保たれるというよい循環が生まれます。

 例えばある患者は,せん妄によって外に庭があるという妄想を生じ「池の鯉に餌をやらなくてはいけない」と,落ち着かなくなりました。これに対し妻が「鯉には餌をやったので大丈夫」と伝えて上手になだめると,患者は落ち着きを取り戻しました。後で妻に尋ねたところ,家の建て替えを計画していた矢先の入院で,庭に池を造るのを楽しみにしていたということでした。

 別の患者は,夜になると医療者を「スパイだ」と言って警察に電話をかけ,エレベーターに逃げ込もうとしました。妻は当初この状態に動揺していましたが,せん妄が徐々に改善されていく過程で,患者と妻の間でこのときの記憶を“現実ではないもの”として確認し,患者が安心することがありました。また,喉の渇きと腰痛を訴え「医療者に殺される」と叫ぶ患者に水分補給と腰部マッサージを行うと,一時的に不穏が緩和された場面もありました。

 これらは,家族への親しみと安心感が根底にあって成り立つものですが,看護においてもたいへん参考になるかかわり方です。失見当識の再構築や睡眠・覚醒リズムの調整,セルフケアへの介入に加え,重要なのは「患者の体験を想像し,過去も含めた気掛かりを知って満たす」「せん妄により歪められた不快な記憶を現実的な受け入れやすい記憶へと置き換えていく」支持的介入なのです。

 病院全体の看護師におけるせん妄ケアの実践力向上をめざすには,得られた知識が実践に活かされることが不可欠です。しかし,頭に入れた理論や技術を看護に適用する難しさも痛感しています。これまでに得たことを当てはめるような方法ではなく,臨床経験を積み重ねるなかで,“自分たち色”の理論や技術に創り変えたり,意味付けることを通して,実践はより豊かになると思います。今後の展望として「実践を通した教育」をテーマに,現場において実例に即してせん妄のケアを考え,習得できること,また,ケアを学んだ看護師が発信役となって,その実践力を診療科の病棟全体に波及できるような体制を検討したいと考えています。

参考文献
1)Ely EW, et al. JAMA. 2004 ; 291(14) : 1753-62.
2)Davydow DS, et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008 ; 30(5) : 421-34.
3)Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001 ; 161(20) : 2467-73.
4)Fick, DM, et al. J Gerontol Nurs. 2007 ; 33(2) : 40-7 ; quiz 48-9.
5)2009-10年度科学研究費補助金研究「せん妄患者の家族看護のガイドライン作成に関する研究」


山内典子氏
2006年東女医大大学院看護学研究科博士前期課程(精神看護学)を修了。 08年より3年間,同大看護学部の教員を経て現職。