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第3034号 2013年7月8日


「型」が身につくカルテの書き方

【第13講】(最終回) Always SOAP & Problem oriented

佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)


3030号よりつづく

 「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。

 本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。


 昨年7月から月1連載の形で1年間続けてきた本連載ですが,今回で最終回となります。

■まずは「基本の型」が何より大事

 自分自身で試行錯誤しながら学び,そして研修医たちに指導し続けることで「カルテの書き方」に真剣に向き合うこと10年以上が経ちますが,この連載を書きながら「自分のカルテの型」を見つめ直すことができて,かなり濃厚な学びと自分自身の成長につなげることができました。

 当初は,カルテの歴史や紙カルテと電子カルテの違いなどにも触れながら,「カルテ学総論」とでも呼べるような大層な企画を構想していましたが,対象読者である「カルテの書き方に悩んでいる初期研修医たち」に何を伝えたいのかを考えながら余計な枝葉を落とし,「カルテの書き方」そのものを伝える形に落ち着きました。伝えたかったメッセージは「カルテをちゃんと書ければ面白いし臨床能力も伸びる」「基本的な型に沿って練習すれば必ず書けるようになる」ということです。そしてこの企画を通して「総合診療医や家庭医の臨床への向き合い方」を伝えることでジェネラリストをめざす人が一人でも増えれば,という思いも込めて書いてきました。

 今回は紙面の都合もあり,カルテの書き方の「基本中の基本」をお伝えするので精一杯だったため,この連載を読み終えただけで完璧なカルテが書けるようになるわけではありません。所属する地域や病院の文化,将来所属する科によって,そして対象とする患者やみなさんの臨床に対する姿勢によってもベストな書き方は変わってくるでしょう。

 しかし,毎回引用している立川談志の「型ができていない者が芝居をすると型なしになる」という言葉や,私が学生時代に取り組んでいた弓道で言われる「守破離」の考え方からもわかるように,「オリジナリティを出す前に,医師として基本となる考え方と表現方法にのっとった『基本の型』を身につけておくこと」は何よりも大事と考え,あえて基本だけに絞って書いてきました。ぜひとも初期研修中はこの基本を“馬鹿正直に”繰り返し練習してきれいな型を身につけ,その後の後期研修で徐々に最適化されたオリジナルの型を編み出してほしいと思います。

■「臨床能力の研さん」と「基本にのっとったカルテ記載」は車の両輪

 各回の内容をにまとめました。

連載回数 テーマ メッセージ
第1講 企画紹介 型の重要性。きちんとしたカルテの重要性や研修上の有用性について。
第2講 基本の型:S・O(Subjective・Objective)編 焦らずに,まずはきちんとしたS・Oを書いてReporterに。S・Oの定義・違いを理解して各項目を実直に埋めていくのが成長の近道。

型:導入,現病歴,既往歴,その他,身体所見,検査所見

第3講 基本の型:Assessment編 介入が必要な問題点を漏れなく列挙し,適切な命名と「深化」を。鑑別診断は重み付けと根拠の明示を習慣付けることで,Interpreterへと確実に成長できる。

型:問題リスト,Brief Summary,鑑別診断,方針,特記事項

第4講 基本の型:Plan編 方針ではなく,具体的な「計画」を書くべし。きちんと計画を書くために勉強し,指導医チェックも受ければ,着実にManagerへと成長できる。

型:Tx治療,Dx診断,Ex説明,Px予防,Wx福祉

第5講 病棟編:入院時記録 入院診療の質を左右する,大事な「はじめの一歩」。完璧な記録を書くことを優先せず,「未聴取」や「仮プロブレム」を活用して迅速に記載し,情報共有と指示出しを終えることが大事。「方針」には退院までを見据えた見通しを書こう。
第6講 病棟編:経過記録 日々深化する問題リストで全体の俯瞰をしながら分析的で漏れのない診療を実現。By problem形式の経過記録で,効果的な情報収集能力と根拠に基づく診断推論能力を育てよう。変化があればその都度,そうでなければ評価・介入したプロブレムだけ一日一回記録しよう。
第7講 病棟編:退院時要約 退院後の連携に目を向けた情報共有ツールであり,退院時病状や退院後方針を明記する。PDSA形式で入院後経過を記載し,病状や治療の変遷を一望。考察は起承転結で,患者の病態を文献的に分析しつつ,今後のケアや生涯学習につなげよう。
第8講 外来編:初診外来 初診外来は最も難しいが,Patient-centered Interviewに準じた型で,患者の不安・関心に対応。PtC(患者中心)とDC(医師中心)の情報を区別して記載し,仮プロブレムも活用。プランの具体化,特に予防プラン,ネクストプランを大切に。
第9講 外来編:継続外来 「慢性疾患管理」は問題リストの適切な病名と充実した備考欄で,適切な目標に基づいた長期管理を行う。「マイナートラブル」のパターンから潜在的な問題を見抜きつつ,「健康管理」も忘れずに。毎回の経過は簡潔に,ポイントを押さえて。
第10講 訪問診療 臨床倫理四分割法を応用した問題リストで患者の意向や家族の状況・QOLを把握。CGAをベースに,毎回の往診で変化の芽を早期に拾い,安楽な生活維持と穏やかな看取りをめざそう。
第11講 救急外来 救急初期診療ユニバーサルアルゴリズムをベースにした4ステップカルテ記載で迅速かつ的確な救急診療を実現。事前準備で作戦を練り,重症度評価に応じて適切なバイタル管理,確定診断で終わらず,転帰まできっちり記録に残す。忙しく大変なときこそ,簡単でも記録に残そう。
第12講 ICU By systemで臓器系ごとに異常を評価し,漏れなく管理しよう。時間単位で変化する。

 第2-4講では「基本の型」としてS・O・A・P各要素の書き方を,第5-12講では「応用の型」としてセッティングごとに「基本の型をどのように応用させればよいか」について説明してきましたが,連載全体を通して伝えたかったメッセージは「Always SOAP & Problem oriented」です。

 「S→O→A→P」の順番で記載し,かつできる限り「問題リスト」に乗っているプロブレム名に沿って,そしてそのプロブレム名を適切な形に深化し続けるのが基本姿勢です。もし今回扱わなかったシチュエーションでのカルテの書き方に迷った場合は,この基本を思い出して各自で工夫してみてください。

 ただ,「カルテはただのツールでしかなく,美しいカルテを書くこと自体が目的ではない」という当たり前のことだけは忘れないようにしてください。カルテの書き方を学び始めたころは原則論に偏りすぎてしまい,現場で好まれないカルテ記載になることがあります(自分自身を振り返っても,これまでかかわってきた多くの研修医たちを思い出しても)。カルテは,医療現場での医師同士や他職種,患者・家族との情報共有のツールであり,また同時に診療の質向上や研修の効率向上に活かすためのツールです。常に「何のために自分はカルテを書くのか?」を意識しながら,現場のルールや職場の文化,指導医の流儀や好みも踏まえてカルテを書くようにしてみてください。

 そして何より,カルテの書き方以前に基本的臨床能力の向上が大事なのは言うまでもありません。臨床的な実力以上のカルテはどうひっくり返っても書けません。一方で,きちんとした型にのっとって書いたカルテは,自分に欠けているところを浮き彫りにしてくれますし,読みやすいカルテであればそれを読んだ指導医やコメディカルが的確なフィードバックをくれる確率も上がります。「臨床能力の研さん」と「基本にのっとったカルテ記載」を車の両輪と考えて,どちらも大事にしながら今後の研修をしてほしいと思います。

■「表現を磨く」ための推薦図書

 臨床的に立派な内容のカルテが書けるまでの道のりは長いですが,まずは文章の表現方法だけでも上達すれば読みやすく的確な情報共有ができるようになるため,臨床現場でのツールとしての有用性も増します。もしさらなる勉強をしたいという方は,以下のテキストも読まれるといいでしょう。

1)倉島保美著『論理が伝わる 世界標準の「書く技術」』(講談社,2012年)
 ↑「パラグラフライティング」という,要点を簡潔に伝える書き方の入門書。
2)本多勝一著『日本語の作文技術』(朝日新聞出版,1982年)
 ↑助詞や形容詞の使い方など正しい日本語の書き方についての解説書。
3)齊藤裕之・佐藤健一著『医療者のための伝わるプレゼンテーション』(医学書院,2010年)
 ↑カルテ以外に,医師として表現・伝達する技術全般の解説書。

 まだまだ伝えたいことはたくさんありますが,そろそろ紙面が尽きてきました。もしニーズがあれば書籍化できるかもしれませんので,そのときには今回扱えなかったリハビリ記録,患者急変時記録,紹介状記録,カンファレンス記録といった各論に加え,カルテ学総論的な内容も含めて加筆修正したいと考えています。

 最後になりますが,これまで連載を読んでくださった皆さんにお礼を申し上げます。時々届く感想やご意見は,毎月やって来る締め切りを乗り切るための大きなエネルギーになっていました。ありがとうございました。

(了)

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