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第3029号 2013年6月3日


【interview】

超高齢化時代のリハビリテーション
量的拡大から,質的向上へ

伊藤 利之氏(横浜市総合リハビリテーションセンター顧問)に聞く


 超高齢社会を迎え,ますますニーズが高まるリハビリテーション(以下,リハ)。需要の増大に伴い,回復期リハ病棟や老人保健施設,訪問系サービスなどをはじめ,さまざまな場でリハにかかわる医療者が増加している。

 本紙では,『今日のリハビリテーション指針』(医学書院,6月発行予定)の編集を務めた伊藤氏に,これまでのリハの歩みとともに,現在の需要増大によって生じている問題点や,リハ医学の今後の課題について話を聞いた。


かつて“後療法”“後始末屋”と呼ばれて

――2013年は,リハ医学会の創立50周年に当たる年ですね。

伊藤 ええ。この50年間で,リハの位置付けは大きく変わったと感じます。

 私が大学を卒業しリハ医学を志した1970年ごろは,医学界においてリハの存在意義はあまり理解されていない状況でした。当時,他科の医師のなかには,自分たちの治療が終わった後の,“後療法”“後始末屋”と思っている方が多かったのではないでしょうか。

 もちろん「リハは大事な分野である」とは皆,言っていたんです。本来リハがもつ思想が「全人間的復権」なわけですから,医師であれば重要と言わざるを得ないでしょう。ただ,それでも十分な理解が得られなかったのには,医学モデルでは扱い切れない障害を対象とする分野であったことや,かかわりのなかで対象者がもつ力を引き出すリハの技法に対し,「本当に医師がやるべきことか」と訝しく思われていた節があったのかもしれません。これに対し,当時のわれわれには,治療技術の科学的根拠を示す十分な力もなかったですし,経験からその有効性を主張できるほど歴史も深くはありませんでした。

――では,一般社会においては,なおのこと認知度は低かったのではないでしょうか。

伊藤 当然,世間では「リハビリテーション」という用語すら知られていなかったと思います。私の入局祝いで飲食店に「リハビリテーション科」名義で予約したところ,当日お店の看板には「リパピリテーション科」と書かれたこともあったくらいでしたからね(笑)。

時代とともに変わってきた対象者

――臨床現場で見られてきた変化について,簡単に振り返っていただけますか。

伊藤 まず70年代は,二次障害をいかに改善させるかがリハ医の主な役割だったように思います。当時は,急性期・回復期の管理,機能訓練も不十分だったために,脊髄損傷や切断例の合併症,長期にわたる安静臥床による廃用症候群などの二次障害をもつ方が,現在では考えられないくらいたくさんいました。

――どうして急性期・回復期の管理は不十分な状態にあったのでしょう。

伊藤 70年代の日本には,早期からリハを実施できる環境が十分に整っていなかったのが一つの理由です。当時,リハを実施する病院というと,広いスペースの取れる地方の温泉地にしかなかった。都市部から離れた地域ということもあって,入院する方は急性期の患者どころか,安静臥床を2-3か月以上過ごした方ばかりでした。都市部にもリハを行う施設は極少数あったのですが,早期からリハを実施する病院はかなり限られていたと思います。このような医療環境が,安静臥床による関節の拘縮,筋力低下などの廃用症候群,褥瘡や異所性骨化などの合併症を起こす患者さんを生んでいたのです。

 しかし,80年代以降,高齢化対策の意識が高まり,リハの医療環境は急速に充実しました。まずリハに対する行政側の理解が深まって,介護予防としての機能訓練が重視されはじめ,老人保健法の制定や診療報酬の整備などにつながった。こうした制度や財政面での後押しによってリハ医やセラピストが増加し,次第に都市部の病院においてもリハが実施できる体制が整えられてきたのです。こうした流れと並行して,早期からのリハの必要性も臨床現場へ浸透していきました。

――環境が整備され,臨床現場で見る患者さんも変化してきたのではないですか。

伊藤 ええ。早期からのリハが開始されたことで,合併症や廃用症候群の二次障害が予防され,確実に減少しました。現在,こうした医療環境の充実に加え,高齢化による社会構造の変化に伴って,さらに患者層は変化しています。対象となる疾患・障害が,従来多く見られた脊髄損傷や切断などから,脳卒中へ取って代わってきたのです。高齢患者の増加は今後も見込まれており,リハの必要性はこれまで以上に高まってくると思われます。

“セラピスト任せ”のリハが横行している

――高齢化に伴ってリハの必要性がさらに増すということですが,現状の体制で需要に応えることはできるのでしょうか。

伊藤 リハ需要の増大に伴い,リハの「量的拡大」自体は図られてきていると思います。確かにリハ医こそ十分な人数はいませんが,回復期リハ病棟・老人保健施設の開設や訪問系サービスにおけるリハの導入は進んでおり,それらに専従する医師やセラピストの数も増えています。ただ,こうした量的拡大が進むなか,悩ましい問題も生じています。それは,言わば,“セラピスト任せ”になっているリハ処方です。

 回復期リハ病棟や老人保健施設は,「専従の医師を置くこと」が施設基準とされているため,リハを専門としない医師が専従となって対応している施設は数多くあります。そうした施設では,リハを処方する医師自身がリハの目標やその必要性,具体的な実施内容を十分に理解しないままに,セラピストへリハを依頼しているケースが多々見受けられるのです。

――リハの処方は,セラピストに任せる“だけ”では不十分なのですね。

伊藤 ええ。確かに優れたセラピストが訓練に当たれば,医師がきちんとした計画を示さなくとも何らかの機能回復は得られるかもしれません。

 しかし,医師としてリハを処方する以上,セラピストに任せきりにするのはあまりに無責任です。効能を知らずに薬剤を処方するのと同義でしょう。

――では,どのような点に配慮した上で処方を行うべきでしょうか。

伊藤 運動療法・作業療法・言語聴覚療法といった,治療法の種類を選択するだけでは処方とは言えません。原因疾患から明らかになった障害に対して,まずは予後診断を行う。次に,その結果に基づいて到達目標を設定した上で,リハを阻害する問題点を抽出し,それらを一つひとつ解決していくための戦略を立てる。このようなリハ計画の立案が必要でしょう。

 処方されるリハによって,患者さんの予後が大きく変わる可能性もあります。「誰が何をどうやっても結果には大差ない」と考えるのは,大きな間違いであるという認識を持ってほしいと思います。

――これからはリハ処方の質の底上げが必要なのかもしれません。

伊藤 そうですね。増大したリハ需要に対して,リハ医のみで対応することは困難ですし,すでに多くの施設でリハを専門としない医師がセラピストと協働しながらリハを行う環境が整っています。そうした状況がある以上,われわれ専門医が,研修などを通して,リハの基本やその専門性を示すことで,専門外の医師にリハの認識を深めてもらうことが重要だと考えています。

 今回,私も編集に携わった『今日のリハビリテーション指針』では,さまざまな疾患・障害,急性期から回復期,そして維持期における評価方法,予後診断,リハ計画の立案例が記述されています。疾病・障害の全体像を把握し,適切な評価に基づく具体的な処方例を目にすることで,リハを専門としない先生方もリハのイメージを描くことができるようになるのではないでしょうか。

量的拡大を糧に,質的向上を

――今後,リハ医学はどのような発展が求められるのか,お考えをお聞かせいただけますか。

伊藤 より早期からの介入をめざすこと,つまり急性期リハビリテーションの充実が必要です。発症直後からきめ細かなリスク管理を行い,合併症や廃用症候群を起こさないよう,機能訓練を積極的に展開できるようにしなければなりません。

 脳血管疾患症例を対象としたデータを見ても,発症後早期からリハを開始した例では,短期間でより高い機能回復が得られるという結果が出ています。高齢患者さんにも関連することですから,こうしたデータを,急性期医療に携わっている医療者だけでなく,在宅医療やデイケアサービスなど地域で働く医療者にも共有していく必要があるでしょうね。

――治療法の面では,どのような方向性での進化が必要だと思われますか。

伊藤 合併症や廃用症候群の結果として生じる二次的な障害だけでなく,疾病そのものによる後遺障害を改善する治療法の開発です。例えば,中枢神経系疾患によって生じる筋の痙縮や不随意運動,運動失調などをコントロールし,随意的な動きを引き出そうとする積極的なアプローチの手段が必要でしょう。

 また,肢体障害だけでなく,高次脳機能障害や精神疾患といった精神・心理的障害を合併した方々や,重症心身障害児などの重度・重複障害児者に対するアプローチ方法の開発と,それを提供するための体制も整備していかなければなりません。しかし,これらは医学的アプローチの開発だけでは解決できないことも多く,社会環境や住環境の整備,福祉用具やロボットの開発なども同時に進める必要があります。

 つまり,医学モデルと社会モデルを統合したアプローチが求められており,またそうしたアプローチの提供を可能とする社会システムも構築していく必要があると考えています。

――今後,リハ医は現場の底上げを図りつつ,リハ医学の専門性も高めていかねばならないわけですね。

伊藤 そうです。超高齢社会を迎えたわが国において,リハの必要性はますます高まっています。量的拡大によってリハの裾野が広がる今だからこそ,リハの在るべき姿を示すことによって担い手たちを養成し,リハ医学をより高みへと引き上げていく必要がある。量的拡大を糧に,質的向上を図ることが焦眉の課題なのです。

――ありがとうございました。

(了)


伊藤利之(いとう としゆき)氏
1970年横市大医学部卒。同大病院,横浜市立港湾病院(現・横浜市立みなと赤十字病院)などを経て,87年横浜市障害者更生相談所長。その後,96年横浜市リハビリテーション事業団常務理事,横浜市総合リハビリテーションセンター長(2001年横浜市理事)を経て,07年より現職。11年より健和会千寿の郷施設長も兼務している。主な専門分野はリハビリテーション医学。日本リハビリテーション医学会代議員(元・常任理事),日本義肢装具学会評議員,テクノエイド協会評議員など役職多数。編著に『新版日常生活活動(ADL)――評価と支援の実際』(医歯薬出版),『標準リハビリテーション医学』『今日のリハビリテーション指針』(ともに医学書院)などがある。