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第3017号 2013年3月4日


座談会

動き始めたアルコール関連問題対策

吉本 尚氏
三重大学大学院医学系研究科 臨床医学系講座 家庭医療学分野=司会
樋口 進氏
国立病院機構久里浜医療センター 院長
今成 知美氏
特定非営利活動法人ASK(アルコール薬物問題全国市民協会)代表
アスク・ヒューマン・ケア代表取締役


 飲酒文化は日本社会に深く根付き,アルコールは私たちの身近に存在している。その一方で,がんや生活習慣病,うつ病など多くの疾患や,自殺などとの関連が問題視され,さらには飲酒運転やドメスティック・バイオレンス(DV),迷惑行為などの社会的被害,経済的損失もクローズアップされつつある。世界的にもアルコールの有害な使用を規制する流れが強まる中,本座談会では,医療現場での早期介入の鍵を担うプライマリ・ケア領域,専門治療機関,そして民間の支援団体それぞれの立場から,法制化を含めた日本のアルコール関連問題対策の“今”を語っていただいた。


“有害な飲酒”“適度な飲酒”,それぞれの基準とは

吉本 まず,日本におけるアルコール消費の現状から議論していきたいと思います。

樋口 日本人1人当たりの消費量の平均値は,2009年の国税庁のデータを基にすると年間6.99 L,米国やカナダと同程度です。飲酒習慣(週3回以上,1日1合以上の飲酒)を持つ人は,2011年の国民健康・栄養調査では男性35.1%,女性は7.7%です。日本人の約4割が遺伝的にお酒に弱い,または飲めないことも考え合わせると,「飲める人」の飲酒量はかなり多いと言えると思います。

 ただ消費量自体は,1993年の8.36Lをピークに少しずつ下がっています。私は急速に進む社会の高齢化がその理由の一つだと考えており,今後,トータルでの消費量は上がらないものと推測しています。ただ,酒類の消費者物価指数は一貫して下がっており,最近は特に,ダンピングをして価格を下げている小売店も珍しくありません。価格の下落は,特に若者や失業者などの飲酒傾向に大きく影響してきます。

今成 若い女性も積極的に飲むようになりましたね。実際40年前に比べると,女性の飲酒率(年1回以上飲酒した人の割合)は約4倍に増加していて,08年の厚労省による一般住民に対する無作為抽出調査では,20代前半の飲酒率は男性83.5%,女性90.4%と,男女逆転しているほどです。

樋口 未成年者の飲酒も,日本を含め世界中で減少傾向にあるものの,女子の減少率のほうが緩やかです。理由として多くの方が指摘するのは,お酒の種類が増えたこと。甘くて飲みやすいカクテル様のお酒も,今や本当に多くの種類が出ています。

吉本 飲酒量の多寡について,目安となるのはどのような数値でしょうか。

樋口 「健康日本21(第一次)」で「多量飲酒」として規定されたのは,1日平均60 g(ビール中ビン3本が目安)を超える飲酒です。08年には成人男性の12.0%,女性の3.1%,約766万人がこれに当てはまっていました。本年からの「健康日本21(第二次)」1)ではこの数値に代わり,「生活習慣病のリスクを高める飲酒量」として1日当たり成人男性40 g以上,女性20 g以上という基準が設けられました()。妊婦や授乳中の女性に関しては,胎児や乳児への影響に鑑み,摂取量をゼロにすべきことも明記されています。

 依存症を頂点とした,アルコールの「有害な使用」の概念2)

 また「節度ある適度な飲酒量」が成人男性20 g,女性10 g程度であることも,引き続き認識しておくべきでしょう。

吉本 それらのリミットを超えて,依存症にまで至る,あるいはその疑いのある人は,どのくらいいるのでしょう。

樋口 ICD-10(国際疾病分類)の依存症診断基準(MEMO 1)を満たしたのは,03年には成人男性の1.9%,女性の0.1%で約80万人,08年には1.0%,0.2%で約60万人と推計されています。同じくICD-10の「有害な使用(harmful use=依存症には至らないが,心,または体の健康が障害されている)」に当たる人は,03年当時は218万人と推計しましたが,調査を行った身としては,もっと多い実感を持っています。

文化として根付いたお酒だが害についてもきちんと認識を

吉本 ICD-10と並んで基準としてよく使われるのがDSM-IVです。こちらでは,当事者の健康問題の有無にかかわらず,社会的,家族的問題がある使用を「アルコール乱用(alcohol abuse)」と分類しています。周囲に及ぼす被害が大きいというのは,アルコールの特徴ですね。

今成 英国の薬物関連独立科学委員会では,家庭内暴力や飲酒運転,交通機関の職員への暴力など,他者への害の深刻さから,2010年には20種の薬物のうちアルコールを最も有害と認定しました。

 また,ニュージーランドでは今,受動喫煙ならぬ“passive victims of alcohol(受動アルコール被害者)”という概念が注目されており,この被害規模の推計が試みられていると聞いています。

樋口 WHOでも“harm to others”としてクローズアップしています。03年の日本での調査では,飲酒関連の問題行動の被害を受けた成人の数は約3040万人に上ると推計されており,子どもを含めると,この数はさらに増えるでしょう。

吉本 日本社会はお酒に寛容であると長年言われていますが,その寛容さが,問題行動を助長してきた面はあるでしょうか。

今成 年に数回の“ハレ”の日には皆で「お神酒(みき)」を飲んでしたたかに酔っぱらう。お酒の席での粗相は問わない。アルコールが日常的な飲み物になった今でも,そうした昔からの風習が根本にあることは実感します。

 また,どこでも誰でもお酒が買えるというのも,ある意味寛容さの表れかもしれません。お酒の自動販売機が存在するのも,世界的に見ると珍しいのです。

樋口 米国などではかなり問題になるであろう,公衆の面前で泥酔している光景も,日本では日常的に見られますよね。販売に関しても,必要なのは酒類免許くらいです。広告の規制もほとんどない状態です。

 とはいえ,お酒は食品の一部として,文化への根付き方も,嗜好品として比較されるタバコよりはるかに大きい。飲めば陽気になって会話も弾むという良さもあるでしょうし,特定の人口集団でみれば,少量のアルコールが有病率や死亡率を下げることも推定されています。完全規制は難しくとも,「酒は百薬の長」「飲みニケーション」のような考え方に流されるのではなく,その害についても認識していただきたいと思うのです。

今成 全面規制をする必要はないけれど,「百薬の長」が「万病の元」に切り替わってしまう境目を知り,部分否定はきっちりしたい。それは,世界的な潮流でもあります。

■日本にも波及する,世界的なアルコール規制の潮流

吉本 2010年,WHOの総会で「アルコールの有害な使用を低減するための世界戦略」(MEMO 2)が決議されました。これは,多量飲酒がもたらす健康被害に加え,社会的な悪影響も大きいことを指摘した上で,10分野の対策メニューを示し,世界各国に施策の推進と報告を義務付けるものです。

樋口 この前段階として,世界に6つあるWHOの地域事務局がそれぞれの地域戦略を作っていましたが,その時点ではほとんど話題になりませんでした。世界戦略が決議されてからは報道も増え,多くの方々に認識されるようになり,アルコール関連問題への対策が進む原動力となりました。その意味で,世界戦略化は非常に有効だったと思います。

吉本 日本でもこの決議を受けて,さまざまな動きが起こりつつありますね。

今成 ええ。この戦略を実施するためには,国家レベルでアルコールへの対策を統括する法律が必要不可欠です。そこで昨年,学会や関連団体が共同で「アルコール関連問題基本法推進ネット(アル法ネット)」2)を設立。超党派議員でつくる「アルコール問題議員連盟」の協力を得て,基本法案3)の作成を進めてきました。

吉本 その骨子案が同連盟の総会で了承を得たのが,昨年11月14日でした。

今成 衆議院解散が決まる1時間前というタイミングでしたね。

 アルコールについては,厚労省,法務省,警察庁,国税庁など多省庁が縦割りで管轄しています。また厚労省には,生活習慣病の予防を担当する部署(健康局がん対策・健康増進課)と,アルコール依存症の治療と再発防止を担当する部署(社会・援護局精神・障害保健課)はありますが,その間をつなぐ依存症予備群への介入を行う部署がありません。これまで調整には苦労してきましたが,常習飲酒運転者対策で内閣府が関連省庁の連絡会議を設置したことなどをきっかけに,共通認識が育まれてきたと感じます。基本法は本年中の成案をめざし,引き続き働きかけを続けたいと考えています。

プライマリ・ケアが担う,早期発見と介入

吉本 医療現場でも,これまではがんや生活習慣病,肝炎,膵炎などの疾患との関連,また依存症について定型的な知識は学ぶものの,実際にアルコールの問題をかかえた方への適切な介入方法を学ぶ機会には乏しく,現場で試行錯誤しながら対応する現状がありました。

 しかし近年,特にプライマリ・ケアの枠内で,高リスク者の早期発見から介入,専門的治療にまでつなげる枠組み[SBIRT:スクリーニング(Screening),ブリーフ・インターベンション(Brief Intervention:),専門治療への紹介(Referral to Treatment)]が少しずつ浸透し始めています。

今成 ブリーフ・インターベンションは,最近では警察庁の飲酒運転による免許取消処分者講習に導入されるなど随所で普及が進みつつある上,1対1,集団,webといった多様な介入形態が生まれ,より使いやすくなっていますね。

吉本 ええ。これら一連の枠組みをプライマリ・ケアを始め,病棟,救急,健診機関,産業保健機関,一般精神科などで用いることで,早期の介入と回復につなげられるのではないかと期待しています。

今成 アルコールを原因とする内科系疾患や外傷をかかえた方が医療にかかっても,医師がその関連性に気づかない,あるいは「深入りすると厄介」という思いがあると,身体の治療のみが行われ,元気になるとまたお酒を飲む。その繰り返しで問題の本質になかなかたどり着けないまま,仕事や家庭,果ては命まで失うようなケースが多くあります。

 だからこそ,プライマリ・ケアのような早期からの医師の気づき,声掛けが本当に鍵を握ります。例えば三重県では,アルコール依存の方が一般の内科外来を受診してから専門病院にたどり着くまで7.4年かかっていたのが,内科と精神科の連携により2.8年に短縮しています(MEMO 3:三重モデル)。早期のスクリーニングと適切な振り分けの重要性が見て取れます。

吉本 地域密着型のクリニックなどで世帯全員を診ているような場合,家族の受診が増える, 隣人とのトラブルがあるなど,小さな異変からアルコール問題に気づけるケースも多くあるでしょう。

 また,保健師や栄養士など,他職種と積極的に連携して情報を得ることも重要ですし, プライマリ・ケア医が得意とするところのように思います。

樋口 早期介入については,例えば「何年前に,この段階で介入できていれば,どのくらい医療費が削減できたか,死亡率が低下したか」といったことまで一目瞭然にわかるよう,自助会などとも連携して一例一例分析していければ,より説得力のあるデータを蓄積できるのではないでしょうか。

 さらに,タバコのニコチン依存症管理料のように,アルコールへのSBIRTにもコストに見合った診療報酬が付けば,その枠組みもよりいっそう浸透するでしょう。厚労省の「特定保健指導」に組み込まれるようなかたちでの保険適用の実現を,ぜひめざしたいと考えています。

今成 診療報酬化がかない,禁煙外来のように節酒外来を設置する医療機関が増えると,受診のハードルも大きく下がると思います。

治療の選択肢が増えれば,医師もかかわりやすくなる

吉本 依存症と診断された後の治療についても,新たな動きがあるようですね。

樋口 ええ。アルコール依存症の薬物治療でこれまで使われていたのは,アルデヒド脱水素酵素の働きを弱めることで多量飲酒を防ぐ“抗酒剤”でした。服用していると,少量の飲酒で苦しい思いをすることになるため,正直なところ患者さんも好みませんし,非専門医の方も「もし何かあったら」と心配で処方しにくい面もあったと思います。

 しかし最近注目されているのが,禁煙補助薬のように飲酒欲求そのものを抑える薬です。既に欧米をはじめ多くの国では発売されていますが,日本においては本年5月,アカンプロサート(商品名:レグテクト)が第一号として発売予定です。

吉本 薬剤のような“道具”があると,治療にもより取り組みやすくなります。

樋口 アルコール依存症は,治療体系が確立していなかったこともあり,これまではソーシャルワーカーや臨床心理士などコメディカルの方たちが治療のメインを担うことが多かったのです。しかし治療の選択肢が増え,きちんと枠組みができれば,医師もよりかかわりやすくなるでしょう。

今成 現在,アルコール依存症の診断基準に当てはまる人のうち,治療を受けているのは08年の推計で4.4万人と,10分の1にも満たない状況です。また,依存症者の約7割が,退院後1年までに再び飲酒してしまうというデータもあります。ぜひ,新たな枠組みを活用して,治療の管理・継続を強化していただけたらと思います。

既存の枠を超えて前進する日本のアルコール関連問題対策

吉本 私はまだ,このアルコール問題という領域にかかわり始めたばかりで,領域の広さと深さに難しさを感じることもあります。 しかしプライマリ・ケア医を含めた医療・保健・福祉関係者,そして全国にある断酒会やAA(Alcoholics Anonymous)などの自助グループ, その他多くの支援団体が既存の枠を超えて機能し,連携していければ,多くの方の健康にかかわることのできる, やりがいある分野になるのではないかと考えています。

今成 アルコールに取り組んできた第1世代の方々が培った基盤の上に樋口先生や私といった第2世代がいて,吉本先生のような若手医師が第3世代として参画してくださる。今後はぜひ,医学部教育などより早期の段階で,当事者団体の協力も仰ぎつつ,アルコールによる健康的被害,社会的リスクについて知ってもらい,正しい知識を持った“第4世代以降”の医療者が増えてほしいと願っています。

樋口 日本はアルコールに寛容である一方,一度レッテルが貼られてしまうと,それをはがすのも非常に難しい社会です。昔は「アルコール依存症の方には,気の済むまで飲んでもらってから治療に入る」なんてことがまことしやかに言われていましたが,多くの患者さんを診ていて,いかに早期発見,介入が大事か,身を持って知りました。世界的な潮流が生まれているこの機に,日本のアルコール対策も大きく進歩することを期待しています。

吉本 本日はありがとうございました。

(了)

MEMO

1)ICD-10のアルコール依存症(alcohol dependence syndrome)診断基準
(1)飲酒したいという強い欲望あるいは強迫感,(2)飲酒の開始,終了,あるいは飲酒量に関する行動コントロールの困難,(3)禁酒あるいは減酒したときの離脱症状,(4)耐性ができている証拠,(5)飲酒に代わる楽しみや興味を無視し,飲酒せざるを得ない時間や,酔った状態からの回復に要する時間の延長,(6)明らかに有害な結果が起きている状況での飲酒,の6項目のうち,過去1年間に3項目以上が同時に1か月以上続いた,または繰り返し出現した場合,アルコール依存症と診断する。
2)アルコールの有害な使用を低減するための世界戦略
(1)政府の関与強化,(2)被害と介入策についての研究強化,(3)有害使用防止のための技術支援,(4)関係国間の協力関係の強化,(5)支援等の情報の普及,という5つの目的のもと,啓発活動,マーケティングなど10の標的領域での政策オプションと介入策が示されている。このうち保健・医療サービスについては,家族への支援と治療・自助活動への支援,予防・治療・ケアシステムの強化,ブリーフ・インターベンションの推進,胎児性アルコール・スペクトラム障害の予防・発見・介入・ケア,うつ・自殺・HIV/AIDS・結核などとの重複障害の予防・治療・ケア戦略・効果的な連携 ,を対応策として明記している(日本語訳全文
3)三重モデル
1996年に,精神科医の猪野亜朗氏(かすみがうらクリニック)が中心となり「三重県アルコール関連疾病研究会」を結成。内科と精神科の連携によるアルコール依存症の早期治療をめざし,三重県内各地の一般病院で医師や看護師,ケースワーカーらを対象に研修会を継続的に実施した。早期発見・介入の実現,一般病院と専門機関との連携強化に努め,専門的治療受療までの期間を大幅短縮させたこの取り組みが「三重モデル」であり,2010年には「第62回保健文化賞」を受賞している。

註:ブリーフ・インターベンション
多量飲酒者の飲酒量の低減をめざし,15-30分程度で2-3回,動機付け面接法などを用いて行動カウンセリングを行う介入法。欧米諸国では1980年代から数多くの研究が行われ,その有効性が確立されている。

参考URL
1)健康日本21(第二次)
2)アル法ネット
3)アルコール関連問題基本法構想


樋口進氏
1979年東北大医学部卒,慶大医学部精神神経科学教室に入局。国立療養所久里浜病院(当時)にて精神科医長,臨床研究部長などを経て現職。国際アルコール医学会副理事長,日本アルコール関連問題学会理事長など役職多数。アルコール依存症の専門家として,広く一般向けの啓発にも取り組む。慶大客員准教授として,医学部5年生にアルコールについての系統講義も行っている。

今成知美氏
1979年東京芸大卒。81年メキシコ・グアナファト大インスティテュート・アジェンデ大学院修士課程修了。84年ASK代表となり現在に至る。85年,季刊誌『アルコール・シンドローム』(現・『Be!』)を創刊。90年代より未成年飲酒予防,大学生のイッキ飲み防止活動に取り組み,2005年には職業運転手向けの「飲酒運転予防プログラム」を開発。アル法ネットでは事務局長を務める。

吉本尚氏
2004年筑波大医学類卒。11年より現職。家庭医療専門医,指導医。東日本大震災直後から,WHOの関連資料を小松知己氏(沖縄協同病院)らと翻訳するなど,アルコール問題に本格的に取り組み始める。アル法ネット幹事としても,プライマリ・ケアを担当する立場から基本法策定にかかわっている。日本プライマリ・ケア連合学会理事,同学会アルコールワーキンググループ代表。