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第3003号 2012年11月19日


座談会
“顔が見える”連携で臨む
周産期のメンタルケア

うつのリスクをかかえた妊産婦の早期発見と支援

新井 陽子氏(北里大学看護学部准教授・生涯発達看護学)=司会
小澤 千恵氏(埼玉医科大学総合医療センター 総合周産期母子医療センター)
黒川 理恵子氏(神奈川県大和保健福祉事務所・副技幹)
宗田 聡氏(広尾レディース・院長)


 出産は何にも代えがたい喜びを与えてくれるライフイベントだが,身体的・精神的負担や,産後の育児への不安・孤独感などからうつ状態となり,家族関係の悪化や子どもの虐待にまで至るケースも少なくない。近年では,厚労省による国民運動計画「健やか親子21」にて,「産後うつ」の罹患率(ベースライン:13.4%)減少が目標に掲げられるなど,国や地域行政による予防・介入の取り組みも拡大しつつある。本座談会では「産後うつ」などメンタル面でリスクをかかえた妊産婦への早期介入について,多職種が,ひいては地域全体が“つながる”支援の在り方を議論した。


“予備群”が増えている?

新井 私は,周産期メンタルヘルスの領域にかかわって10年ほどになります。この間の状況を俯瞰してみますと「産後うつ」を筆頭に,産前産後に何らかの精神症状を発現する妊婦さんが増えていることを実感しています。

 こうした現状には,どのような背景があると考えられますか。

宗田 妊娠前からメンタルに何らかの問題をかかえる20-30代の方の数は,確実に増加していますよね。

新井 もともとうつや不安の要素を持った“予備群”が増えていて,妊娠で症状が,顕在化してくるということでしょうか。

小澤 学生時代や結婚前後に,カウンセリングや薬の内服経験があるけれど「今はもう大丈夫」と自負されている方が,妊娠後,具合を悪くしてしまうケースも多く目にしますね。

宗田 例え問診票に「既往はない」「薬を飲んだことはない」と書かれていても,掘り下げて質問するうちに「あれ?」と病歴に気付くこともよくあります。「妊娠する1年前には,薬は全部止めていました」という方も,よく聞くと完治したわけではなく,自己判断で飲まなくなったことを明かされたりします。

黒川 子どもの将来やご近所との関係を懸念して,病歴を明かしにくかったり,認めにくい心情もあるのかもしれません。家庭訪問をしても,初回からそうした事情を話される方は多くはないため,産科医療機関と連携を図り,注意深く様子を見ることが必要だと思っています。

協力者や相談相手がいないという不安感

宗田 高齢出産の増加も,背景として考えられます。2009年時点で,35歳以上で初産の方が22.5%を占め,その割合は今後さらに上昇するでしょう。年齢を重ねた分,社会経験を積んで余裕が出てくる面がある一方,自分自身にも,子どもに対する理想も高くなり,現実とのギャップに苦しくなることもあるかもしれません。

 また,高齢の妊婦さんの場合,ご両親も高齢で,育児を手助けしてもらうことが難しいです。よく聞くのは「里帰り出産をしようと思っていたら親が倒れてしまった」というケース。まして核家族化で,きょうだいや親戚からのサポートも期待しにくいですよね。

黒川 サポートしてくれる人がいないと,母親の負担や不安も大きくなります。唯一の協力者となるご主人も多忙で,母親がほとんど1人で育児・家事を担う家庭はとても多く,「がんばっているけれどもう限界」「がんばりを労わってくれる人がいない」といった悩みをよく聞きます。

 また,身近に相談できる人がいないため「子どもの平熱がわからない」「うまく抱けない」など,基本的な育児のやり方に自信が持てない。それがよりいっそう,不安を増大させているようにも見受けられます。

宗田 インターネットなどで信頼性が担保されていない情報が氾濫している一方,顔を合わせての情報交換やコミュニケーションが難しい時代です。出産後「1日も早く仕事に復帰したい」という方も多いですが,そうすると逆に,他のお母さんたちと話したり,同年代の子どもの様子を見る機会が限られてしまう場合もあります。

黒川 以前は出産後の入院期間が7日ほどあり,その間の育児教室や退院指導でほかの赤ちゃんやお母さんと交流する機会もより多く持てました。今は4日で退院ですから,そうした事情も影響しているのかもしれませんね。

EPDSの“独り歩き”

小澤 メンタル面の悩みをかかえる妊産婦の方が増えた裏には,私たち医療者の,高リスク者をキャッチするアンテナが育まれてきたという側面もあるでしょうか。

新井 確かに周産期のメンタルヘルスへの関心は,医療者,非医療者ともに深まりつつあります。最近は,若い女性向けのファッション誌などで産後うつの特集が組まれることもあり,その反響も大きいと聞いています。

 EPDS(MEMO)によるスクリーニングも,ずいぶん普及してきました。

宗田 ええ。その反面,最近危惧しているのがEPDSの“独り歩き”です。もともとEPDSというのは,一人ひとり細かいチェックができない場合に,要フォローアップの方をピックアップするための簡易法です。しかしここ数年,うつの診断そのものや重症度判定,あるいは治療の効果を見るために使われている傾向があります。

 9点というカットオフ値が注目されがちですが,これもあくまで目安値で,環境によってはもっと妥当な区分点があるかもしれません。「最初はこんなに点数が高かったのに,ここまで低くなって,回復してきた」という声も聞きますが,点数が低ければ必ず健康なわけではなく,むしろ赤ちゃんの世話でヘトヘトのはずなのに,極端に点数が低いのもおかしい話ですよね。

新井 一般的にみて,日本では点数を控えめに付けがちな方が多いですし,最近ではEPDSが何を調べるものかもよく知られてきて,“うつと判定されて心配されないように”と考えながら記入する方も,実のところおられます。あくまで,埋もれている高リスク者をピックアップするための1次ツールとして使うべきということですね。

 小澤さん,黒川さんは,EPDSを現場でどのように利用していますか。

小澤 当院では産後,全員に構造化面接(MEMO)を行いますが,その導入として,EPDSを活用しています。

宗田 構造化面接は,リスク因子の多い周産期には全員に実施してもよいくらいだと思っていますが,行っていない専門施設もいまだに多くあります。「EPDSで高得点の人だけでも面接を行う」など,EPDSを普及の一助に使っていただくのはよい方法ですね。

黒川 私たちの場合,未熟児訪問時にはEPDSを,市の「こんにちは赤ちゃん事業」(MEMO)での訪問や,乳幼児健診ではフェイススケールを使用するなど,複数の評価方法を活用してSOSのキャッチに努めています。母親が気持ちを打ち明けやすくする手段の一つとして,EPDSを活用するとよいのではないでしょうか。

「食事を作れるか」に着目

新井 研究などでは,母親のうつ状態を示唆する態度として「赤ちゃんが泣いていてもあやせない,何も反応できない」「赤ちゃんの目を見て話せない」などが言われていますが,臨床での実感としてはいかがですか。

小澤 例えば10年前には,身なりを整えられないなど,“うつっぽい”ことが見るからにわかりやすかったのですが,最近では,お化粧やおしゃれがきちんとできていても,赤ちゃんには全くかかわれないケースが見受けられます。話を数分聞いて終わり,ではなく,ある程度時間をかけて面接したり,お子さんとお母さんの様子をよく観察することが必要だと感じています。

黒川 何か尋ねても,母親自身では決められず,横にいるご主人に目で「わからない,助けて」とサインを送っているような状況だと,判断力が低下していてうつ傾向にあるかのもしれないな,と感じます。

宗田 判断力という意味では「食事をどのくらい作れるか」を聞いてみると,うつの程度をみる参考になるかもしれません。どん底状態だと何もできませんが,少し回復してくると,炊飯器でお米を炊けるようになる。さらに,“具を決める”ことができて味噌汁を作れるようになり,最後におかずを作れる。全ての料理を温かい状態で提供するところまでできると,だいぶ回復してきたと,こちらも感じとれる気がします。

小澤 食事を作るというのは,決断力・行動力が要る作業ですから,確かにおっしゃるとおりですね。

新井 メニューを決めて,冷蔵庫にあるものも頭に入れつつ買い物にいくところからはじめると考えると,高度な作業ですよね。精神疾患の基本的なアセスメント事項として食事・睡眠・清潔などが言われますが,「食事がとれる」だけでなく「食事を作る」能力にももっと注目すべきかもしれません。

困難事例には,顔の見える関係を築き対処する

新井 家の中での様子を見せてもらうことで,うつなどの兆候に気づける場合も多いと思いますが,その点は保健師さんとして,いかがですか。

黒川 そうですね。訪問時には,保健師は五感を使って母の体調や育児の様子を観察し,親子のSOSをキャッチすることを心がけています。例えば室内にどんなゴミが放置されているか見て,回復度を判断する参考にできることもあります。

宗田 訪問を担当するのは,保健師さんだけですか?

黒川 母子保健法により,未熟児は当所の保健師が担当し,1か月健診前の訪問を心がけています。未熟児以外は「こんにちは赤ちゃん事業」で,綾瀬市では市保健師,大和市では市保健師・栄養士と非常勤の助産師・保健師・栄養士が訪問しています。

新井 「こんにちは赤ちゃん事業」については,熱心に取り組んでいる地域は訪問スタッフの人数も多く,高い割合で訪問できているようです。ただ,訪問担当者の職種が決められていないため,非医療者が訪問する場合にはメンタルの変化を見逃すことがありますし,一方で看護師さんが訪問した場合には,保育の面での支援が薄くなるかもしれません。勉強会などでフォローアップをはかっている地域もありますが,このことは訪問における課題の一つだと思います。

 もう一つの課題は,ハイリスクの方,かつ訪問そのものも困難な方への対応です。医療機関では,そのような方がいた場合,退院までにどのような対処をされていますか。

小澤 当院では,不妊治療後の妊娠や赤ちゃんに奇形がある場合,あるいはもともとうつ病を合併している方,高齢初産の方など,何らかのリスク因子があって気にかかる方については,妊娠中から保健所に連絡し,産後は必要に応じて,患者さんに内諾を取った上で訪問をお願いしています。申し送りの際にはEPDSの結果を付記して,訪問がスムーズに運ぶようにしています。

 それでも「来てもらいたくない」という方もいて,その場合は保健師さんが「突撃訪問します」と(笑)。病院から話を聞いていることは明かさず「出生届が出たから」と訪問し,フィードバックをいただくケースも多く,結果的に地域の保健師さんと頻繁に連絡を取り合っていますね。

新井 未検妊婦さん,いわゆる飛び込み出産もなかなか減りませんが,メンタル面のリスクが高い方も多いのではないですか。

小澤 飛び込み出産の方はここ1年ほど,多く来院されています。ただ産後の1か月健診にも来ない方がほとんどで,保健師さんに訪問してもらおうにもドアすら開けてもらえなかったり,居場所がわからなくなる方もいて苦慮していました。

 そこで,複雑化しそうなケースについては,保健所職員や病院のソーシャルワーカーと面談してからでないと退院できないような体制を整えつつあります。ソーシャルワーカーの情報収集の結果,コミュニティ内で母親のことを一番よく知っているのが民生委員さんの場合には,その方にも来てもらうようにしています。

新井 保健所では,どのような工夫をされているのでしょうか。

黒川 やはり信頼関係を築くには「出産おめでとう!」というプラスのメッセージからスタートしていくのがよいと思いますので,訪問拒否などが予想されるケースについては,退院前に顔合わせができるよう,医療機関にあらかじめお願いをします。顔を合わせて「1か月健診の前に一度,訪問して体重を測らせてください」と約束し,ご家庭に伺えるようになって3回目くらいになると,気持ちを開いてもらえることが多いと感じます。

 本年からは「母子保健リスクアセスメントシート」を作成,試運用しています。これは妊娠中から生後1か月の間に,「産後うつ」なども含めた子どもの養育上のリスクをかかえた妊産婦に早く気づき,医療機関から行政への連絡をスムーズにするためのチェックリストです。“保健師ができること”“母親への紹介の仕方”なども合わせて説明していますので,最近では病院側から,母親に「保健師さんに会ってみたら」「電話してみたら」と勧めてくれたり,「病院の助産師さんに勧められて電話しました」という,母親からの連絡も増えています。

宗田 保健師さんが訪問に行って話を聴くだけでも,母親の孤独感を軽減するカウンセリング効果があります。そうした強みをもっと理解してもらえるよう,保健師さんのほうから医療機関に積極的にアピールしていくのは,とても重要なことですね。

地域の開業医や助産師も交え,サポート体制の構築を

新井 関連職種が相互に理解を深めるため,集まれる場を設定するのも大事だと思います。例えば神奈川県には「母子保健委員会」が地域ごとにいくつかあり,保健所の保健師と市の保健師,お産ができる病院の助産師が集まって,年に2,3回,会議する場を設けています。

宗田 クリニックの医師や,産院のスタッフなども参加しているのですか?

新井 地域によりますね。小児科医の方や開業助産師さんがメンバーにいる場合は,保健師の訪問に,助産院による母乳育児支援,小児科による母子支援が加わり,多方面からサポートしていけます。ただクリニックのスタッフの方はやはり多忙で,なかなか参加に至らない地域もある状況です。

宗田 確かに婦人科,小児科,精神科など,関連の科はどこも人手不足ですし,産後のメンタルケアの重要性を十分に理解しているとも限りません。退院後のサポートも継続して引き受けてくれる医療機関を見つけるのが難しいとはよく聞きます。

黒川 具合が悪いのにすぐに受診できないことが重なると,「誰も助けてくれない」と心を閉ざしてしまったり,フラストレーションが子どもに向かうこともあります。その点はとても危惧していて,何とかスムーズな受診に結び付けたいと心がけています。

宗田 開業医に関しては,地区の医師会に所属していますから,年に2,3回は集まる機会があります。その際,何らかのテーマを設定し,講師を呼んで話を聞くかたちを取ることが多いので,そこで産後うつの現状や保健所の取り組みを説明するチャンスを得られれば,協力してくれる医師を見つけられる可能性があると思います。

多様な支援のかたちが生まれる

黒川 地域には「子育てサロン」など行政以外による子育てを支援する場がありますが,なじみのない集団に加わるのは精神的にもハードルが高く,参加を躊躇される方もいます。母親の不安な気持ちに寄り添い,地域の支援者につながるよう,私たちが丁寧に支援していくことが大切です。さまざまな立場の支援者が双方向で協力し“顔の見える”関係を作って場をつなぐことで母親の安心と自信を回復する機会を提供できます。さらにその経験が,同じように悩みを抱える母親同士,助け合っていきたいという思いへと広がってほしいと思っています。

新井 地域ぐるみで,さらには当事者がお互いにサポートするという考え方は大切ですね。

 静岡市には「バディプロジェクト」1)というグループがあり,子育て中の母親を支援するボランティアを,母親たち自身が育成するという,ピア・サポートの取り組みを続けています。住民が参加することで,既存の制度ではケアしきれない部分を補える好例だと思います。

 また,産後のレスパイトケアができる民間施設ももっと増えてほしいですね。自治体からの補助などをうまく使い,お昼代500円で1日ゆっくりできるという,デイケアのようなシステムを備えた助産院の話も聞きますが,海外にはもっと本格的な施設も多いです。例えば韓国にある「産後調理院」は,リーズナブルな費用で子どもと一緒に1-2週間休養でき,“産後の肥立ち”がよくなる食事,ケアが充実しているとして人気だと聞いています。

宗田 私が嘱託医をしている「とよくら産後ケアハウス」2)は,開院したばかりですが,助産師の豊倉節子さんによる,産後の保養を目的にしたマタニティ施設です。お産の数が減少するなか,開業助産師さんの新たな役割として,レスパイトも含む,産後のメンタルケアへのより積極的なかかわりを考えてみるのもよいかもしれませんね。

黒川 子育ては24時間,365日続いていくものなので,いろいろな場面で利用できる多様な支援のかたちが生まれて,それぞれが“線から面へと”つながる体制が整えば「安心して子育てできる街づくり」が実現できる気がします。

目に見える形で取り組みの成果を示して

新井 周産期のメンタルヘルスは,医療・保健・福祉領域にまたがる問題でありながら,あるいはそれゆえに,職種間のつながり作りや,予算の配分など課題もまだまだあります。お話ししてきたような先駆的な実践がもっと拡がり,早期発見と重症化の予防に,力を入れられればと考えています。

小澤 実践のアウトカムを,目に見えるかたちでどう評価するかですね。難しいですが,工夫のしがいもありそうです。

宗田 今,介入ができている高リスクの母親がもし全員うつになってしまったら,莫大な医療費がかかるし,その子どもたちにも影響が出る。でも,的確にターゲットを絞って対策をすることで,子どもが健やかに育って,職場復帰できる女性も増える。その経済効果を,試算してみるのもよいと思います。取り組みに意義があることを,わかりやすいかたちで示すことができれば,後に続く自治体や,医療機関も増えていくのではないでしょうか。

新井 妊娠や出産というライフイベントに直面して初めて「私ってこんなにストレスに弱いんだ」「メンタルを健やかに保つのはこんなに難しいんだ」と,気づく女性も多いと思います。そうした弱い面もいたわりつつ,母としての自信を回復してもらい,子育ての喜びを目いっぱい感じていけるよう,医療職が早期から,途切れることなく支援を行っていければと思います。本日はありがとうございました。

(了)

MEMO

◆エジンバラ産後うつ病自己評価票(Edinburgh Postnatal Depression Scale;EPDS)
1987年に英国で開発された産後うつ病のスクリーニングテストで,既に20か国語以上に翻訳され国際的にも定着している。(1)笑うことができたし,物事の面白い面もわかった,(2)物事を楽しみにして待った,(3)物事がうまくいかない時,自分を不必要に責めた,(4)はっきりとした理由もないのに不安になったり,心配したりした,(5)はっきりとした理由もないのに恐怖に襲われた,(6)することがたくさんあって大変だった,(7)不幸せな気分なので,眠りにくかった,(8)悲しくなったり,惨めになったりした,(9)不幸せな気分だったので,泣いていた,(10)自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた,の10項目につき,過去7日間の気持ちを4段階(0-3点)で評価する。スクリーニングの区分点として一般的なのは9点。産後1-2か月(1か月健診時),2-3か月(新生児訪問時),5-6か月(4か月健診時)での配布が試みられている。

◆構造化面接
治療ではなく診断を目的とした精神医学的面接技法の1つ。確認すべき情報を漏れなく得られるよう,面接方法や症状の確定方法,重症度評価法などが詳細に指定されている。

◆こんにちは赤ちゃん事業(乳児家庭全戸訪問事業)
厚労省の次世代育成支援対策交付金による事業で,市町村が主体となり,生後4か月までの乳児のいるすべての家庭を訪問する。子育て支援に関する情報提供のほか,親子の心身の状況や養育環境等の把握や助言を行い,支援が必要な家庭に対しては適切なサービス提供につなげ,乳児家庭の孤立化を防ぐ。訪問者は,保健師,助産師,看護師の他,保育士,母子保健推進員,愛育班員,児童委員,母親クラブ,子育て経験者等から幅広く登用される。

参考URL
1)http://mamabuddy.com/
2)http://e-osan.com/akasaka/


新井陽子氏
北里大大学院卒。1992年より北里大病院産科病棟,2004年より社会保険相模野病院に勤務。07年,北里大大学院博士後期課程修了。臨床と教育,両方の現場で産後うつ病をはじめとした周産期メンタルヘルスの諸問題に携わり,現在は「周産期メンタルヘルスカウンセラー」の養成などに取り組む。日本周産期メンタルヘルス研究会理事。

小澤千恵氏
埼玉県立衛生短期大卒後,埼玉医大総合医療センターに勤務。その間,2000年に米国留学,07年豪グリフィス大保健学部看護助産学科の通信課程を卒業し,10年聖路加看護大大学院博士前期課程修了(ウィメンズヘルス・助産学専攻)。周産期うつ病を主な研究テーマとし,現在はMFICU(母体・胎児集中治療室)にてさまざまなリスクをかかえた妊産婦にかかわる。

黒川理恵子氏
神奈川県所属の保健師として,県立こども医療センターでの相談業務や精神保健福祉センターでの24時間精神科救急業務を経験。現在は大和市と綾瀬市を管轄する大和保健福祉事務所で母子保健業務に携わる。2010年度からは児童虐待未然防止の推進を図ることを目標に,母子保健委員会の場を活用し,産科病棟を有する病院の助産師や看護師,児童相談所や行政の担当職員等と連携し,周産期からの早期把握と安心して子育てできる支援体制作りに取り組む。

宗田聡氏
筑波大卒,1997年より同大講師。米Tufts大遺伝医学特別研究員,水戸済生会総合病院産婦人科部長・茨城県周産期センター長を経て都内で都市型かかりつけ医のクリニックを開業。共訳書に『産後うつ病ガイドブック――EPDSを活用するために』『ニューイングランド周産期マニュアル 改訂2版』(ともに南山堂)等がある。一般向けの新刊『31歳からの子宮の教科書』(ディスカバー21)も好評発売中。日本周産期メンタルヘルス研究会理事。