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第2996号 2012年10月1日


座談会
消化器外科の新地平をひらく
がん診療の新たなスタンダード構築に向けて

森 正樹氏(大阪大学教授・消化器外科学/日本消化器外科学会理事長)=司会
宮崎 勝氏(千葉大学医学部附属病院長/日本肝胆膵外科学会理事長)
桑野 博行氏(群馬大学教授・病態総合外科学/日本食道学会監事)
渡邉 聡明氏(東京大学教授・腫瘍外科学/大腸癌研究会事務局長)


 がん診療における“均てん化”は,第一次「がん対策推進基本計画」から続く重点項目の一つとなっているものの,特に外科領域では病院間や地域間の格差がまだまだ大きいのが実際だ。

 本座談会では,上部・下部・肝胆膵の消化器外科の各領域のトップリーダーが,均てん化に求められる課題を知識,手技の両面から議論。次代のスタンダード構築に向けた消化器外科におけるがん診療の在り方を展望する。


「がん診療ガイドライン」の整備・普及の現状

 がん診療に“均てん化”が求められるなか,消化器に関連する胃,食道,大腸,肝臓,胆道,膵臓の各臓器のがんでは,均てん化を目標に掲げた「がん診療ガイドライン」が作成され,それらをもとに日常診療が行われています。

 まず,ガイドラインの現状についてお伺いします。最初にガイドラインが作られた臓器は胃ですね。

桑野 はい。日本胃癌学会が中心となってガイドライン作成に先駆的に取り組み,多くの先生方のご尽力で2001年に『胃癌治療ガイドライン』が発刊されました。胃がんの罹患者数は多く,エビデンスが豊富に報告されています。また患者さん向けにもガイドラインが発刊されています。ですので,医療者のみならず患者さんにもエビデンスの共有が可能な状況にあります。

 一方,同じ上部消化管でも食道がんでは,医療機関ごとに手術件数のバラつきがあるため,手術件数が少ない施設でも標準治療が展開できることを目的としたガイドラインを作成しています。02年の初版以来2回の改訂を経て,12年4月に第3版を出版いたしました。この間ガイドラインの普及に努めています。

渡邉 大腸がんでは05年にガイドラインの初版が作られています。特徴として,09年の改訂版発刊後,わずか1年でまた改訂されたことがあります。この背景には,大腸がん治療では化学療法の進歩が著しく,新薬の導入などで治療法自体がわずか1年で劇的に変わったことがあります。それをリアルタイムに医療現場に反映するため改訂が行われました。

宮崎 肝胆膵領域では,上部・下部消化管領域から少し遅れて05年に肝がん,06年膵がん,07年に胆道がんの各ガイドラインの初版が発刊されました。当時,本領域,特に膵がん・胆道がんは,根治が難しく死亡率が高い上,疫学データやエビデンスも不十分なため,ガイドラインには不適切という議論が実は多くありました。とは言え,地域や施設ごとの治療の差があまりにも大きく均てん化は必須であったため,各地の診療状況を調べ,その「最大公約数」となる内容でガイドラインを発刊したのが実情です。

 膵がん・胆道がんの治療は外科切除手術が中心ですが,そこでの“手技”の均てん化は難しく,症例数の多いハイボリュームセンターと呼ばれる施設でも手技は統一されていないのが現状です。

 各臓器でガイドラインが整備された今,各ガイドラインの普及や実際の使われ方についても評価していくことが求められる段階にあると思います。その点で,何か参考になる指標があれば教えてください。

桑野 日本癌治療学会のホームページ1)での各ガイドラインのアクセス数が,1つの指標になります。胃がん,食道がんのガイドラインとも,アクセス数で上位にランキングされていることから,医療者にかなり浸透していると考えています。

渡邉 大腸がんのガイドラインが実際の医療に反映されているかという点では,大腸癌研究会のガイドライン委員会で,例えば手術でリンパ節転移を疑う際に行うD3郭清の実施率が年代ごとにどう変化しているのか,ガイドラインの発刊前後で変化があるか,などの評価を進めています。

 臨床現場で実際にどう使われているかの評価は非常に重要ですので,各学会や研究会を通してさらに調査していく必要がありますね。

外科だからこそ,日本発のエビデンスが求められる

 大腸がんのように,最新のエビデンスをガイドラインに取り入れることは,がん診療における“知識”の均てん化という点で非常に重要です。

桑野 そうですね。胃がんも大腸がん同様,国内レベルから国際的な大規模臨床試験まで数多くの研究が行われエビデンスが誕生しているので,適切にガイドラインを更新していくことが大切です。しかし,例えば保険適用薬剤が限られる食道がんではエビデンスが次々に誕生する環境にはないように,疾患によってエビデンスが更新されるペースは異なります。ですから,ガイドラインの出版にこだわらず何らかの手段で新たなエビデンスを提供する体制を整えていく必要があると考えています。

渡邉 大腸がんでは,ガイドラインの改訂が追いつかないため大腸癌研究会のホームページ2)で新知見を公開する取り組みも行っています。

 そこでは,外国発のエビデンスをそのまま日本の診療に取り入れることはあるのですか。

渡邉 そのまま採用することもありますが,日本の手術成績は欧米と大きく異なるという指摘があるため,「日本の手術成績等を考慮して導入すべき」といったコメントを同時に発表しています。欧米のデータをそのまま外挿するのではなく,やはり日本独自の治療成績を臨床試験で検証していくことが大切です。

桑野 上部消化管領域でも,欧米のエビデンスでは対応できないという側面があります。特に食道がんでは,日本は9割以上が扁平上皮がんなのに対し,欧米は半数以上が腺がんと,疾患のバックグラウンドが地域で大きく異なります。

宮崎 外科切除手術が治療のメインである肝胆膵領域では,化学療法に関する欧米のエビデンスを導入することもしばしばあります。ですが,手術では欧米と大きな差があるという認識を日本の外科医は持っているため,日本で適用するエビデンスは「日本の外科医自身で作ろう」という意欲を持っています。実際,肝胆膵外科で報告されるエビデンスは日本発のものが少なくありません。日台,日韓で共同のプロジェクト研究を立ち上げ,アジアのエビデンスを創出しようという動きも始まっています。

 日本独自,あるいは人種の近いアジアでのデータを基にエビデンスを創出していくことが外科領域でも重要なのですね。

外科+他領域の最新情報を得る習慣を

 では,現在日本でエビデンスを作る活動の主体は,どのような団体なのでしょうか。

桑野 主にJCOG(日本臨床腫瘍研究グループ)3)のようなスタディグループが中心になっていると思います。

宮崎 肝胆膵領域では,JCOG以外にも日本肝胆膵外科学会が中心となったプロジェクト研究が独自に行われています。症例数が限られる領域であるため,ハイボリュームセンターの医師が学会でも顔を合わせる機会が多いことから,それを利用しようとした取り組みです。

 実際に臨床研究を進めていく上では,消化器外科医だけでなく内科医,特に腫瘍内科医と協調していく必要はありませんか。

桑野 大事な点ですね。消化器がんの治療には,開腹手術や内視鏡,さらには放射線,化学療法とさまざまな選択肢があります。ですから,外科医も手術だけ知っておけばよいというわけにはいきません。患者さんに治療方針を説明する際には,外科にプラスして他領域の治療法,成績などの最新情報を頭に入れる習慣を身につけることが重要です。

 多岐にわたる治療法を,公正かつ的確に患者さんに説明できる知識を習得することが大切ですね。

渡邉 特に大腸の場合,化学療法の役割が大きくなるにつれ集学的治療の重要性が増しています。消化器外科医も抗がん薬はもちろん,個別化治療を視野に入れた薬剤使用時のバイオマーカーの知識など,リサーチマインドを持ちながら勉強していくことが必要です。

宮崎 同感です。特に肝胆膵外科医は技術一辺倒という一面があります。高度な手術が要求される領域ですが,そこだけに目が行ってしまうと手術手技のアウトカムを正当に評価する余裕がなくなります。やはり患者さんに最良の医療を提供するためには,自分の技量や,手術のアウトカムを客観的に見直す姿勢を忘れてはいけません。手技中心の領域だからこそ,リサーチマインドを持たなければいけない。そうしなければ客観的な見方ができず,本質的な医療の進歩はないと常々感じています。

リサーチマインドを涵養するには

 リサーチマインドという言葉が出てきました。現状では,研究を敬遠する若手医師は少なくないのが実際でしょう。私自身,「研究はしたほうがいい」とよく若手に伝えますが,研究を行わないことの問題点を具体的に示すのは難しいとも感じます。

渡邉 外科領域では,外科医の視点があって初めて生まれるリサーチクエスチョンがやはりあります。基礎研究者は,例えば「がん細胞」とそれ以外の細胞を分けた研究を行っていますが,外科治療に携っているとその個々のがん細胞にも実はかなり多様性があると体感することがあります。それは実臨床に携わる外科医しか知りえない視点なので,外科医の目から見たオンコロジーと基礎医学領域とをタイアップしないと,臨床にフィードバックできる結果は得られないと思います。

宮崎 「ガイドライン≠スタンダード」ということもあるでしょう。個々の患者さんの病態にはバリエーションがあります。ガイドラインどおりには治療できない患者さんが多くいるわけですから,ガイドラインがあることで思考停止せずに,個々の患者さんへの最適な治療体系を科学的に考える訓練をしておく必要があります。目の前の患者さんの病態を科学の視点で分析して治療に当たる姿勢を身につけることが,臨床医として必要なリサーチマインドだと思っています。

桑野 ガイドラインは確かに均てん化には役立ちますが,やはり「過去」のエビデンスに基づくものです。現在の診療を行う上では,ガイドラインのクリニカルクエスチョンに挙げられているような問題を意識することが大切です。現在の臨床に対する問題意識をしっかり持ちその解決法を考えていくことが,リサーチマインドの涵養には必要だと思います。

 次世代の医療者は,現在よりもっと効果の高い治療を行わなければなりませんが,その実現には研究が必要です。研究は,基礎研究者や内科医とも一緒に取り組む必要があるため,深い議論ができるよう外科以外の知識や思考法を習得しておく必要があります。

手術手技の“均てん化”に向けた取り組み

 ガイドラインの整備に伴い知識の均てん化は確かに進んできています。しかし,ガイドラインが臨床現場できちんと守られるかは,外科医の技量の熟成度にも関係するため,手技の均てん化も必要になると思います。

 上部・下部消化管領域では,腹腔鏡や胸腔鏡を使った鏡視下手術が普及していますが,鏡視下手術を全く行わないグループと,そうした新技術をどんどん取り入れて逆に開腹・開胸手術をしないグループがおり,均てん化に逆行する流れがあります。

渡邉 大腸は,腹腔鏡治療が特に多くなってきている領域ですが,「開腹派」「腹腔鏡派」と両極端に分かれてしまっていることは問題だと感じています。必要なのは,まず両者のメリット・デメリットを冷静に判断することではないでしょうか。

桑野 私は開腹・鏡視下のどちらの手術を実施する場合でも,両方の技術を習得しておく必要があると考えています。鏡視下手術で不測の事態が起こったときの対応として,開腹手術でどれだけ迅速にカバーできるかが重要であることを,若手外科医は認識しておくことが重要です。一方,手術創が小さいなどの理由で患者さんからの要望の高い鏡視下手術の教育は,今後避けて通れないでしょう。

 とは言え,十分な症例数を確保できる病院が多くない現状では,どうやってスキルを身につけていくかは大きな問題です。

桑野 当院でも症例数は限られていますが,技術面はアニマルラボやドライラボを使って学んでいます。

宮崎 本学では,昨年「クリニカル・スキルズ・センター」を設け,特にシミュレーターを使った腹腔鏡の習練が可能になってきています。

渡邉 技術の習得法は,定まった答えのない難しい問題だと思います。私個人の経験では,「見る」ことが「できる」ことにつながると考えているので,腹腔鏡導入時はいろいろな手術をよく見る努力をしました。実際,私の教室では,皆で視野を共有して訓練をすることで驚くほど短時間で技術を会得しているため,これから外科スキルを学ぶ方たちには,できるだけ手技を見学することを勧めたいです。

 鏡視下手術が教育面で開腹手術と違うところには,開腹手術では「私の手技を盗め」という感覚で指導する術者が多かったのに対し,鏡視下手術の場合は同じ視野を共有し,鉗子の動きなどを皆でディスカッションしながら勉強することがありますね。

渡邉 そうですね。特に直腸がんの骨盤の奥のような視野の狭いところは,従来の開腹手術では術者しか見えない部分もありましたが,鏡視下手術では助手も同じ視野を共有でき,なおかつよく見えます。このことは教育上の大きな利点です。

 教育の効率も進歩しているといえますね。それでも小規模施設では,指導者もおらず実地の機会に恵まれていません。

宮崎 すべての病院に開腹・鏡視下の両方の手術のエキスパートを置くことは現実的には難しいため,各病院で実施可能な手技を絞っていくことも必要だと思っています。

 肝胆膵領域はまだ圧倒的に開腹手術が多いため,ハイボリュームセンターのような開腹・鏡視下の両方を指導できるところでトレーニングを始めるのがよいでしょう。

 各病院が特徴を打ち出せば,どこに行けば求める技術を学べるかも明確になりますね。

 外科系の各学会では,若手外科医がスキルアップできるようきちんとしたサポート体制の構築が必要と認識はしていますが,具体的な対策はまだあまりないのが実際です。外科を志望する若手をがっかりさせないような方向性を見いだしたいと考えています。

症例データベース「NCD」がめざすもの

 知識と技術の両面から,均てん化について考えてきましたが,その達成度を測るためには,生存率の改善などアウトカムの評価が求められます。評価を行う上で新たに注目されているデータベースに,NCD(National Clinical Database)4)があります。

桑野 NCDは,2006年に日本消化器外科学会で行ったトライアルを踏まえ外科関連学会が合同で構築した症例データベースで,11年1月から本登録が開始されています。日本の医療の均てん化を図ること,疾患ごとの特徴を今後の医療政策に結び付けていくことを基本的なコンセプトとし,施設ごとのがん治療の症例数や術式,術者といった客観的データを登録しています。

宮崎 全国レベルで各疾患の症例数や手術数を知ることができるのはNCDの大きな利点です。これは日本における各領域別の専門医の必要数の算定につながるとともに,各疾患の患者数・予後の推移も予測できるため,今までにない画期的なデータとして活用できるものと期待しています。

 NCDを活用すると,外科の専門医申請時の準備の負担を軽減できます。また,リスク別の死亡率や合併症率などの数値から各医療機関の全国における立ち位置が客観的にわかるため,医療行政の面でも幅広い利用が考えられます。

桑野 NCDは臨床データの宝庫です。いろいろな角度からデータを解析することで,多様な臨床研究も展開できますね。

渡邉 日本のデータベース構築を進める上で,NCDは素晴らしい企画ですが,現状では2つの課題があると感じています。

 1つは,各学会などの他のデータベースと重複する項目があり,現場では1症例を2回,3回と複数回入力することが求められていることです。手間が普及の足かせとなることも考えられるため,効率化を進めてほしいです。

 もう1つは,長期成績がわからない点です。将来的にはより広い視野を持って,日本全国のアウトカムをきちんと評価できるデータベースを構築していく必要があると考えています。

 がん登録をNCDに含め,長期にフォローアップするシステムの実現に向けた動きもあるので,近い将来,長期成績の評価は可能になると考えています。

桑野 放射線や化学療法で治療を行っている患者さんもいるので,がん登録とリンクするためには,外科以外の診療科の協力も必要になるのではないですか。

 そこはハードルが高いですね。NCDは登録・利用のどちらもまだ始まったばかりです。さまざまな問題があるのも事実なので,それらを克服しながら利用価値の高いものにしていくことが大切ですね。

新時代を切り開く「気概」を持て

 最後に消化器外科の将来を担う若手医師や学生に向け,先生方からメッセージをいただければと思います。

宮崎 外科には華々しい技術革新が多くあります。ですが,技術だけにとらわれず,患者さんに向き合うという臨床医の基本をぜひ忘れないでほしい。私は,最も優れた臨床医の姿勢とは,現時点ではベストの治療だと思っても,常に自分自身の知識・技術を反省して次の診療に臨むことだと考えています。そして,その姿勢が結果的に患者さんとの信頼を生みます。

渡邉 20世紀後半の外科は,拡大手術の方向にひたすら走っていました。それが21世紀に入ってからは低侵襲の縮小手術へと方向転換し,腹腔鏡やロボット手術が誕生しているわけです。

 今後,消化器外科は新しい時代を迎えると思います。ぜひとも,新しい時代を切り開く気概のある消化器外科医になってほしいと思います。

桑野 外科医である以上,専門領域を極めることは当然ですが,一方で広く知識を持つことも大切です。上部消化管を専門としても,上部だけに限らず他分野の手術も経験してほしいのです。というのは,専門を極めつつ幅広い知識を持つことが,リサーチマインドのより深い涵養につながると思うからです。

 力強いメッセージ,ありがとうございます。医学生,研修医の皆さん。ぜひ消化器外科を将来の道として考え,自分たちが日本ひいては世界の未来を背負っていくという気概で頑張ってもらいたいと思います。本日はありがとうございました。

(了)


1)http://www.jsco-cpg.jp/top.html
2)http://www.jsccr.jp/guideline/index_news.html
3)http://www.jcog.jp/
4)http://www.ncd.or.jp/


森正樹氏
1980年九大医学部卒。卒後,同大第二外科入局。91年米国ハーバード大留学を経て,93年九大講師。94年同大助教授,98年同教授などを経て,2008年より現職。05年に世界で初めて肝臓がんの幹細胞を発見するなど,臨床・研究の両面からがんの克服に取り組んでいる。日本消化器外科学会理事長,日本癌治療学会理事,日本癌学会理事。新刊『レジデントのための消化器外科診療マニュアル』(医学書院)の編集を務める。

宮崎勝氏
1975年千葉大医学部卒。83年同大助手,92年同大講師を経て,2001年同大臓器制御外科学教授。11年より現職。専門は肝胆膵外科。日本肝胆膵外科学会理事長,日本外科学会監事。主な編著書に『標準外科学(第12版)』『肝胆膵高難度外科手術』(ともに医学書院)。『臨床外科』誌編集委員。

桑野博行氏
1978年九大医学部卒。卒後,同大第二外科入局。米国ハーネマン大外科留学,早良病院,九大病院を経て,94年九大講師。97年同助教授。98年より現職。専門は食道外科,外科腫瘍学。日本食道学会監事,日本外科学会理事,日本胸部外科学会理事,日本癌治療学会理事。編著書に『標準外科学(第12版)』など。『臨床外科』誌編集委員。

渡邉聡明氏
1985年東大医学部卒。卒後,同第一外科研修医。93年国立がんセンター(当時)レジデント,95年米国ジョンズ・ホプキンス大留学を経て,98年東大講師,99年同助教授。2006年帝京大教授。12年4月より現職。専門は大腸肛門外科。大腸癌研究会事務局長。主な編著書に『新臨床外科学(第4版)』(医学書院),『大腸疾患診療のStrategy』(日本メディカルセンター)。『臨床外科』誌編集委員。