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第2986号 2012年7月16日


【寄稿】

心臓救急最前線
心停止患者に対する脳保護,すべては社会復帰のために

伊藤賀敏(大阪府済生会千里病院心臓血管センター長/大阪大学循環器内科学特任研究員)


時代は,心肺蘇生から心肺"脳"蘇生へ

 AHAのACLSプロバイダーマニュアルに記載されている通り,ACLSの最大の目標は"脳蘇生"であり,脳蘇生の第一歩は"自己心拍再開"である。そこで,わが国でも資格を持った救急救命士に2004年7月から気管挿管,06年4月からアドレナリン静脈投与を認めるようになった。しかし,救急現場で心拍再開せず,CPR(心肺蘇生)を継続しながら搬送された患者のうち社会復帰したのは1%未満であり,偶発性低体温などの特殊な状況でなければ,非外傷性院外心停止はERで従来のACLSを継続しても脳蘇生は極めて困難と報告されている(Lancet. 2007[PMID:17368153])。理由の1つに,急性心筋梗塞で閉塞した冠動脈を再開通しない限り,自己心拍再開を得られないことがあるだろう。

 そこでわれわれは発想を変え,病院到着後,迅速に経皮的心肺補助装置(PCPS)を導入。まず,"脳"を保護(脳蘇生を優先)した上で,有効なPCIを行い,心拍再開させることにした[胸骨圧迫では自己心拍の30%程度の拍出しかできないが,PCPSを用いたE-CPR(体外循環式心肺蘇生)では3-4L/分の拍出が可能,図1]。この方法を実施することで,当院を含めたわが国の三次救命救急センターでは,来院時心停止患者の10-20%が社会復帰に至っている。

図1 来院時心停止症例に迅速なE-CPRを実施
当院では,来院からPCPS駆動(E-CPR実施)まで平均15分で実施している(最短6分,多くは10-15分)。E-CPR導入後,PCIで冠動脈を再開通しつつ,脳低温療法を実施する。ただし,これらの蘇生後救急ケアは極めて高額である。

どの症例に,高額なPCAIsを導入するか?

 AHA policy statement 2010でも,E-CPRを用いたACLSなどの脳保護を重視した蘇生後救急ケア(Post Cardiac Arrest Interventions;PCAIs)は極めて大切とされる一方,高額かつ限られたこの治療をどの症例に導入すべきかを考えることも重要とされている。

 また,心停止患者と遭遇したときの現場の医師には,次のようなジレンマがある。
・既に全脳虚血に陥っているかもしれないこの心停止患者に,どこまで高額かつ限られた医療資源を導入すべきか?
・しかし悩むことで,E-CPRの導入が遅れると,さらに脳の状況が悪化してしまう!
(当院では心停止後60分前後の患者でも社会復帰するケースを時折経験する。心停止時間は重要な因子ではあるが,時間だけで判断することもできないのが臨床現場である)

 つまり,来院時に脳の状況を予測する指標が確立すれば,治療方針の決定に役立つのではないか,と考えられる。過去に脳蘇生予測の指標として,pH, 乳酸値,塩基過剰(BE),アンモニア,NSE,S-100βなどのマーカーが報告されているが,特異度・陽性的中率に限界があるとともに,さらに大きな問題があった。それは,結果が出るまでに時間を要するということだ。E-CPR導入という緊急事態に血液検査の結果を待つ余裕はない。

 そこで,われわれが注目したのが,無侵襲脳局所酸素飽和度(rSO2)の測定である。rSO2は,近赤外線で測定できる深さ2 cmの前頭葉局所の脳酸素飽和度であり,平均血圧・心拍出量・PaO2・Hb・PaCO2などによって変動する(図2)。このrSO2を心臓外科手術の麻酔時にモニタリングすることで,術後の脳神経学的合併症を軽減させることができるとの報告(J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004[PMID:15578464],Anesth Analg. 2007[PMID:17179242])をもとに,われわれは,来院時に心停止状態の患者において,rSO2を測定し退院時の脳神経学的予後との関係を調査した。

図2 rSO2測定の実際
rSO2 は,前額部左右に貼り付けたセンサーパッドを介して測定する。簡便かつ迅速に行え,結果は測定開始後5-10秒で得られるが,一般的には1分ほど待って値を得ている。SpO2と違い,脈波を必要としないため,循環停止(心停止)でも低体温でも測定可能である。

来院時rSO2と退院時の脳神経学的予後は相関する

 2009年4月から10年6月までに当院に搬送された院外心停止患者179例のうち来院時に心停止状態の92例にPCAIsを実施し,来院時のrSO2と退院時脳神経学的予後を,前向きコホート試験として比較検討した(Resuscitation. 2012[PMID:22051579])。来院後に全例で標準的なACLSを行い,22%(20/92例)にE-CPR,36%(33/92例)に脳低温療法を実施したところ,14%(13/92例)で社会復帰を達成できた。この脳神経学的転帰が良好であった患者13例は,転帰不良であった79例よりも病院到着時のrSO2値が有意に高値(52±13% vs. 24±14%;p<0.00001)で,ROC解析の結果,従来の指標であるBE,乳酸値と比べ迅速に測定可能という時間的優位性だけでなく,特異度や陽性的中率・AUCも有意に高値であった()。

 脳蘇生予測におけるrSO2,BE,乳酸値の比較

 前述の報告([PMID:15578464,17179242])では,心血管手術中にrSO2を40%以上に維持した群で術後に脳神経学的合併症が少なかったことから,本研究ではpost hoc分析で最適カットオフ値である25%と40%で3群に分類したところ,来院時にrSO2 が維持されているほど,社会復帰率は有意に高値であった(図3)。

図3 来院時rSO2と社会復帰率の比較
来院時心停止例に従来の標準的ACLSを実施した場合,社会復帰率は1%未満と報告されている。しかし,rSO2が維持されている症例では,来院時点では少なくとも全脳虚血に陥っておらず,E-CPRや脳低温療法・早期のPCIなどのPCAIsを導入することにより,社会復帰が高率に望める可能性があることに注目されたい。

一般市民による蘇生行為が極めて重要!

 では,どのような症例で来院時にrSO2が維持されているのだろうか。われわれの研究(Resuscitation. 2012[PMID:22659055])から,一般市民による蘇生行為が実施されていない場合,来院後のrSO2は有意に低値であり(rSO2: 33±20% vs. 22±13%),PCAIsを実施しても社会復帰率は極めて低値であることが明らかになっている(社会復帰率: 21% vs. 2%)。わが国の現状では,一般市民による蘇生行為は4割程度の症例でしか行われておらず,脳灌流の観点からもさらなる啓蒙活動が必須と考える。

世界から注目を浴びる「J-POP registry」

 院外心肺停止患者におけるrSO2測定の有用性については,現在,全国24施設が参加する多施設共同研究「J-POP registry」(Japan-Prediction of neurological Outcome in Patients with cardiac arrest,2012年6月1日時点で14施設,1600人以上の症例登録,2012年度文科省科研費採択)が進行中で,世界から注目を浴びている。国内でも,全国紙の1面を含めた15の一般紙で報告されるなど周知され始めている。本研究の結果が,一人でも多くの院外心停止からの社会復帰につながるよう期待している。


伊藤賀敏氏
2001年奈良県立医大卒。12年より現職。専門は,循環器内科,救急,集中治療領域。日本循環器学会認定循環器専門医,日本心血管インターベンション治療学会認定専門医・指導医。J-POP registryの研究責任者として尽力する一方,NPO法人医桜でも医療人のネットワーク形成に努めている。