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第2986号 2012年7月16日


診断時から治療終了後も続くケア

第17回日本緩和医療学会開催


 第17回日本緩和医療学会が6月22-23日,神戸国際展示場(神戸市)他で開催された。「医療者にできることは,患者に関心を持ち,寄り添い続けること」と講演で語った松岡順治大会長(岡山大大学院)のもと,「ひろく ふかく たかく」という大会テーマが掲げられ,多くの演題が発表された。本紙では,サバイバーシップと,早期からの緩和ケアが議論されたプログラムのもようを報告する。


がんを治すだけの時代から次の時代へ

松岡順治大会長
 がん患者と医療者が同じ壇上に並んだパネルディスカッション「サバイバーシップという考え方――がん治療を終えてからも ひろく ふかく たかく」(座長=聖路加国際病院・山内英子氏)では,まずMDアンダーソンがんセンターのLewis Foxhall氏が,がんサバイバーのQOLを高めるために同院で実施している「サバイバーシップクリニック」について発表した。ここでは,再発防止を中心とした患者へのケアだけでなく,プライマリ・ケア医や看護師,ソーシャルワーカーへの教育も行っている。また,後遺症や治療に関する研究も盛んだという。氏は,がんサバイバーシップはがんの治療成績や患者のQOLを高める新興分野だとし,一層の発展に期待を寄せた。

 がんサバイバーの立場からは,桜井なおみ氏(NPO法人HOPEプロジェクト)と小嶋修一氏(TBSテレビ)が登壇。まず桜井氏は自身の経験から,がんと診断された患者は,病になる以前にあったさまざまな役割を喪失することによって,自身の根源的な存在が傷つくスピリチュアルな痛みを感じていると説明。参席した医療者に向けて,患者の生き方を共に支援してほしいと訴えた。一方で,こうした痛みは自分の生きる意味を問いなおすための貴重なキャンサーギフトでもあると,前向きな見解を示した。

 続いて発言した小嶋氏は,がんサバイバーは医療者にとって“生きた教科書”であると強調。氏は,がんの再発を疑って受診した病院で,検査を先送りにされ,強い不安と不信を感じた経験から,患者の不安を少しでも取り除くには即時即断の検査・手術が重要との考えを示した。また,患者の経験談には治療改善のヒントが多くあると主張し,患者の声に耳を傾けるよう医療者に求めた。

 医療者の立場からは三氏が登壇。博愛会相良病院の看護師である江口恵子氏は,同院で取り組んでいるサバイバーシップケアプログラムについて発表した。患者同士が互いの体験を語り合ったり,病や治療について学ぶことで,安心して治療に前向きに臨むようになったと述べた。

 医師の下山理史氏(国立病院機構名古屋医療センター)は,時には患者よりもその家族のほうが強い不安を抱いている場合があると指摘。同センターが設けたピアサポーターによる相談会や,患者や家族が語らうサロンなどの取り組みについて報告した。

 最後に乳がんの専門医である山内氏は,「患者らしくではなく,あなたらしく」というメッセージを伝えつつ,エビデンスだけでなく患者一人ひとりのナラティブに基づいた治療を行うことを提案した。

 その後のディスカッションでは,がんサバイバーであり医療者でもある参加者から,「医療者はいまだにがんサバイバーを医療行為の対象としか見ていない傾向がある。医療者の考える“良い枠組み”に患者を押し込んではいないか」という問題提起がなされた。これに対し山内氏は,今後は医療者と患者という二項対立ではなく,双方がひとつになっていかなければならないことを強調し,そのためには医療者が患者の就労問題に関与するなど具体的なアクションプランを実行していく必要があると述べた。

早期からの緩和ケア導入を

 WHOの新定義(2002年)で「早期からの緩和ケア」が謳われてから10年,その機運が徐々に高まりつつある。2012年度からの新たな「がん対策推進基本計画」においては「がんと診断されたときからの緩和ケアの推進」が重点課題のひとつとされ,緩和ケア研修体制の見直しや提供体制の整備を図ることが個別目標として明記された。

 また海外においては,がん患者のQOLに関する論文が年々増加している。中でも関心を集めたのは,転移性非小細胞肺癌患者に対する早期緩和ケア導入の効果を示したJennifer S. Temel氏らの論文だ(N Engl J Med. 2010[PMID: 20818875])。今学会では,マサチューセッツ総合病院がんセンターにおいてTemel氏とともに支持療法研究グループを率いるWilliam Pirl氏を招聘し,講演とパネルディスカッションが企画された。

 インターナショナルレクチャー「早期からの緩和医療」においてPirl氏は,「緩和医療は積極的治療とホスピスの間のギャップをどう埋めるのか?」と問題提起。モデルケースとして,看護師による電話カウンセリングによる介入が主体のENABLEプロジェクト(JAMA.2009[PMID: 19690306])のほか,前述の論文の研究デザインを報告した。この研究では,新たに転移性非小細胞肺癌と診断された患者151人を「癌の標準治療」群と「癌の標準治療+早期緩和ケア」群に無作為に振り分け,前者は患者・家族や腫瘍内科医の要望があった場合のみ,後者は月に最低1度は緩和ケア医が介入。その結果,一次エンドポイントである12週目のQOL変化においては,早期緩和ケア群のほうが有意にQOLが良好だった。また二次エンドポイントとして,早期緩和ケア群において抑うつ症状が改善したほか,生存期間の延長までもが認められたという。

 質疑応答では,「なぜ早期緩和ケアによって生存期間が延びたのか」という点に質問が集中した。Pirl氏は「(この研究デザインで)その理由まではわからない」と前置きしつつ,早期緩和ケア群では終末期において化学療法を中止する時期が早い傾向にあり,このことが生存期間の延長に寄与したという仮説を提示。また一方で,延命の効果にばかり焦点を当てるべきではないとも述べ,QOL改善こそがより重要な結果であると強調した。なお現在他の転移性肺癌や消化器癌において同様の研究が進行中と述べ,さらなる知見の集積に期待を寄せた。

 続くパネルディスカッション「がんと診断された時からの緩和ケアの実践のために――がん治療と緩和ケアの両立」(座長=JA高知病院・曽根三郎氏,岡山大大学院・藤原俊義氏)では,Pirl氏と日本の演者6人が自施設における早期緩和ケアの取り組みを報告。Pirl氏が腫瘍内科医との密接な連携による外来緩和ケアの試みを紹介したほか,日本からは院外薬局との勉強会や看護師による質問紙スクリーニングなどの取り組みが報告された。